ESTÉTICA
ORIGINAL / Series clínicas

 

Mastopexia con implantes en un solo tiempo asociada a colgajo de pedículo inferior no areolar

Mastopexy with prosthesis in unique time associating the non-areolar inferior flap

Mastopexia com prótese num tempo único utilizando retalho de pedículo inferior não-areolado

 

 

Valderi-Vieira da Silva-Júnior^* y Francis- Régis de Sousa-Soares^**

^* Cirujano plástico, Hospital Dr. César Cals e Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.
^** Alumno, Facultad de Medicina, Fortaleza, Ceará, Brasil.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y Objetivo: La primera descripción sobre mastopexia con implantes fue hecha por González-Ulloa. Con el tiempo, a pesar de que se aportaron modificaciones y se asociaron nuevas técnicas, los resultados seguían siendo limitados y necesitaban revisiones frecuentes.
Presentamos nuestra experiencia con la técnica de mastopexia con implantes para la corrección de la ptosis mamaria con hipomastia, con colocación de implantes de silicona y empleando un colgajo inferior no areolar.
Material y Método: Llevamos a cabo mastopexia con implantes redondos y texturizados en pacientes con ptosis y disminución de volúmen mamario, realizando la técnica en un solo tiempo quirúrgico y asociando cobertura, suspensión y fijación con un colgajo dermograso de pedículo inferior.
Resultados: Entre 2008 y 2015 operamos a 64 pacientes aplicando la técnica descrita en ambas mamas. Todas presentaban disminución de volúmen mamario y diversos grados de ptosis. Sus edades oscilaron entre los 20 y los 58 años. Llevamos a cabo mastopexia vertical en 3 casos, y en 61 incisión en T invertida.
En todas las pacientes logramos una buena proyeccción de la mama y un aumento de volúmen adecuado.
Conclusiones: Consideramos que la mastopexia con implates en un solo tiempo asociando un colgajo inferior no areolar es una técnica indicada en casos de hipomastia con ptosis para conseguir una buena proyección mamaria y resultados duraderos en el tiempo.

Palabras clave: Mastopexia, Implantes mamarios, Colgajos mamarios.

Nivel de evidencia científica: 4c Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objective: The first description of mastopexy with implants was related by Gonzalez-Ulloa. After this, despite there were associated modifications, the techniques generate limited results and need more revisions.
We describe the technique of mastopexy associated with implants to hypomasty and ptosis, in one surgical time and using the non-areolar inferior pedicled flap.
Methods: We practiced mastopexy associated with round and texturized prosthesis in patients with hipomasty and ptosis, in one surgical time, and coverage, suspension and fixation with a lower pedicle flap.
Results: Between 2008 and 2015, 64 cases undergone mastopexy with implants in unique time in both breasts. All of them had hypomasty and ptosis in different degrees. The age varied between 20 to 58 years. Vertical mastopexy was performed in 3 cases, and in 61 cases the incision with inverted T was recommended. In all cases we obtained good projection and adequate volume increase.
Conclusions: Mastopexy with implants in one surgical time and associating an inferior non-areolar flap is indicated in hypomasty with ptosis to get a good mammary projection and long-term results.

Key words: Mastopexy, Breast implants, Breast flaps.

Level of evidence: 4c Therapeutic.

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RESUMO

Introdução: As primeiras descrições de mastopexia com inclusão de prótese foram descritas por Gonzalez- Ulloa. Com o tempo, houve modificações e novas táticas associadas, entretanto, as técnicas até então descritas ainda geram resultados limitados e revisões frequentes. É descrita técnica de mastopexia mamária associada à prótese de silicone para a correção de ptose mamária com hipomastia, utilizando o retalho de pedículo inferior não areolado.
Método: No estudo, as pacientes do sexo feminino com diminuição de volume mamário e ptose mamária foram submetidas à mastopexia com inclusão de prótese mamária redonda e texturizada em tempo único e a cobertura, suspensão e fixação com um retalho de dermogorduroso de pedículo inferior.
Resultados: No período de 2008 a 2015, 64 pacientes foram submetidas à mastopexia com inclusão de prótese mamária de silicone gel em tempo único nas duas mamas.
Todas apresentavam diminuição do volume mamário em graus variáveis e ptose. A idade das pacientes variou de 20 a 58 anos. A mastopexia vertical foi realizada em 3 casos, e, em 61 casos, a incisão com T invertido foi a recomendada. Em todos os casos, houve boa projeção e aumento adequado de volume.
Conclusão: A mastopexia com prótese deve ser indicada nos casos de hipomastia com ptose e a associação com o retalho de pedículo inferior promove uma boa projeção e resultados duradouros.

Palavras-chave: Mastopexia, Implantes de mama, Retalhos mamários.

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Introducción

Con la edad, uno de los inconvenientes que sufre el tejido mamario es su alteración en forma y volúmen. La piel se torna más flácida, el parénquima mamário se hace más graso, y como consecuencia las mamas se convierten en ptósicas. Estos cambios se pueden acelerar por los embarazos, la lactancia y por las variaciones de peso.⁽¹⁾

Las primeras descripciones de las técnicas de mastopexia fueron hechas por González-Ulloa⁽²⁾ en 1960 y por Regnault⁽³⁾ en 1966. Hasta 1975 hubo pocas publicaciones más sobre el tema, hasta que Ribeiro⁽⁴⁾ enriqueció el procedimiento con la descripción de la cobertura de los implantes empleando un colgajo de pedículo inferior. En los últimos años algunos autores han descrito variaciones empleando diversos tipos de incisiones cutáneas y diferentes planos de disección,⁽⁵⁾ pero sigue siendo una buena opción para mantener una mama sin ptosis recurrente durante más tiempo. Algunos trabajos describen la técnica sin emplear el colgajo, pero comprueban una mayor incidencia de ptosis recurrente.⁽²⁾

En cualquier caso, todas las técnicas de mastopexia com implantes descritas aún generan resultados limitados y precisan revisiones frecuentes.^(1-6) Además, esta cirugía está considerada en general como uno de los procedimientos más complejos y difíciles en la cirugía de la mama, cuyas complicaciones más frecuentes son la ptosis, pseudoptosis y la mama en cascada (bottoming-out), está ultima en los casos de colocación de los implantes en el plano submuscular.⁽²⁾

La incisión empleada varía según la necesidad de reducción del exceso de piel, pudiendo ser periareolar, vertical, horizontal, en L o en T invertdia.^(1,6,7) En cualquier caso hay que tener cuidado con la cantidad de piel a resecar para no generar tensión en la sutura mamaria tras lación del implante y sus consiguientes complicaciones en la herida quirúrgica.

El colgajo de pedículo inferior no areolar supone una buena opción para reposicionar el tejido ptósico; además mejora el soporte y la protección de los implantes mamários.^(5,8) Es además una buena táctica para conseguir montar una mama más firme y evitar así la recidiva precoz de la ptosis.⁽⁹⁾ Sugerimos la realización de la técnica de mastopexia con implantes de silicona en un solo tiempo quirúrgico para la corrección de la ptosis mamaria asociada a hipomastia, empleando un colgajo inferior no areolar, presentando sus variantes de montaje en función de los casos, y relatando sus posibles complicaciones.

 

Material y método

Entre 2008 y 2015 operamos a 64 mujeres. con disminución de volúmen mamário y ptosis asociada. Todas fueron intervenidas por el mismo cirujano en hospital público.

Diagnosticamos el grado de ptosis en cada paciente según la clasificación de Regnault.⁽¹⁰⁾ No incluímos aquellos casos que ya portaban implantes mamários, que ya habían sido sometidas a cirugía mamaria de cualquier tipo, que tenían indicación de mastopexia solo en una de sus mamas, o aquellas que eran obesas.

La conducta quirúrgica empleada fue mastopexia asociada a aumento mamário con implantes de silicona, redondos y texturizados, realizada en un solo tiempo quirúrgico. Los perfiles de los implantes empleados fueron alto y super-alto, variando la indicación de volúmen según las necesidades y deseos de cada paciente.

La anestesia empleada fue local más sedación. En cuanto a las incisiones, fueron vertical y en T invertida dependiendo de la cantidad de piel a resecar y del grado de ptosis.

Realizamos la marcación quirúrgica con la paciente en posición ortostática. Colocamos el punto A junto a la porción superior de la areola original. Mediante maniobra bidigital medimos el exceso de piel y marcamos los puntos B y C en el surco submamário. A partir de ahí, trazamos dos líneas AB y AC que acompañan a los bordes de la areola y descienden paralelas (Fig. 1). En casos de resección de pequeña cantidad de piel, los puntos BC se encuentran en el surco.

 

 

Comenzamos llevando a cabo la desepidermización de toda el área marcada. Diseñamos el colgajo de pedículo inferior variando sus medidas de acuerdo al tamaño de la mama. Su longitud será de aproximadamente 1/3 de la base de la mama, y su altura se calcula desde el surco submamario hasta su extremo junto al borde inferior de la areola, disecando su base lateralmente (Fig. 1 y 2). Empleamos este colgajo para acolchar y dar mayor cobertura al implante y permitir además una mayor suspensión y proyección de la mama en su conjunto.

 

 

Llevamos a cabo la creación de un espacio retromamario con una disección suficiente para lograr una buena acomodación de los implantes sin pliegues, quedando determinado el limite inferior por la fijación del colgajo inferior. Los limites mediales de la disección del bolsillo distaban entre si 2 cm en los casos de piel más adherida a la región esternal, y 3 cm en los de menor adherencia. Esta característica la determinamos mediante el exámen físico de la paciente con palpación y movilización del área esternal.

Fijamos el colgajo sobre los implantes según la finalidad del resultado y dependiendo del grado de flacidez. En los casos en los que la mama cae lateralmente, lo fijamos a la zona torácica lateral sobre la porción laterocaudal del implante, empujándolo en sentido medial y manteniendo ambas mamas más próximas, pero siempre teniendo cuidado de no despegar demasiado en la zona esternal (Fig. 3). En mamas muy elongadas fijamos el colgajo sobre el implante en uma dirección más vertical, lo que da más proyección a la mama y disminuye ese alargamiento exagerado. Debemos liberar el pilar lateral para permitir un mayor avance de todo el tejido y una disminución de su base (Fig. 4).

 

 

 

Con la sutura de los pilares medial y lateral logramos cubrir totalmente el colgajo y el implante (Fig. 5). Si los implantes son demasiado grandes la unión total puede ser difícil, quedando entreabierta la parte más inferior mientras que el colgajo mantendrá bien cubierto el implante. Seguidamente resecamos el exceso de piel (orejas de perro) y marcamos la nueva posición del complejo aréola-pezón (CAP) (Fig. 6).

 

 

 

Durante el postoperatorio todas nuestras pacientes emplean un sujetador quirúrgico, crema hidratante en toda el área del tórax y láminas de silicona sobre las cicatrices durante 4 meses.

 

Resultados

Recogimos una casuística de 64 pacientes, 128 mamas, operadas entre 2008 y 2015. Sus edades oscilaron entre los 20 y los 54 años (media de 34.5 años). El período de seguimiento postoperatorio fue de 11 meses como promedio (máximo de 2 años y mínimo de 20 meses).

Todas las pacientes fueron sometidas a mastopexia con colocación de implantes de gel de silicona, redondos y texturizados. Los volúmenes de los implantes oscilaron entre los 170 y los 460 cc (media de 300 cc). Empleamos implantes de perfil alto en 48 casos y de perfil superalto en 16.

Todas las pacientes presentaban disminución de volumen mamario y grados variables de ptosis: 24 con grado I, 25 con grado II, y 15 con grado III, según la clasificación de Regnault ⁽¹⁰⁾ (Tabla I).

 

 

Las causas más frecuentes de la alteración mamaria fueron: involución postembarazo con flacidez cutánea en 30 casos, involución postclimaterio en 10 casos, gran perdida de peso postgastroplastia en 14 casos, y en 10 por crecimiento de mamas ya ptósicas. Presentaban asimetría preoperatoria 18 de las pacientes.

En 32 casos llevamos a cabo cirugías combinadas: en 12 liposucción abdominal, en 17 abdominoplastia, 1 rinoplastia, 1 ninfoplastia y 1 liposucción cervical.

Empleamos mastopexia vertical en 3 casos y en 61 una incisión en T invertida (Tabla II).

 

 

En todas las pacientes logramos una buena proyección mamaria y un volúmen adecuado. Contabilizamos 4 casos de ptosis residual leve y no tuvimos ningún caso de exposición de los implantes o de necrosis de areolas. Entre las complicaciones tardías recogimos 2 casos de exceso de piel (orejas de perro), 3 con cicatriz vertical larga, y 1 caso de ptosis recidivante en mama derecha. Tuvimos también 2 casos de deslizamiento de implante por el surco submamario con basculación del CAP por encima de lo deseado, que resolvimos resecando una cuña de piel en esa zona (Tabla III) (Fig. 7 y 8).

 

 

 

 

Discusión

La mastopexia con implantes de silicona está indicada en casos de ptosis mamaria asociada a hipomastia,^(1,7) en los que la inclusión aislada del implante sin resección de piel puede provocar uma mama aún más ptósica.⁽⁶⁾ Por otro lado, la resección de piel con colocación de implantes sin asociación de ningún tipo de colgajo, puede presentar incovenientes como la recidiva precoz de la ptosis. además del alargamiento de la cicatriz y um mayor riesgo de exposición del implante.^(2,5,9) El uso de un colgajo dermograso disminuye significativamente esas complicaciones, y el de pedículo inferior posibilita una mayor seguridad para mantener la suspensión de la prótesis, ya que su implantación natural en esa zona inferior queda preservada a diferencia de lo que ocurre con los colgajos lateral, medial o superior.

La elección del tamaño y perfil de los implantes varió en nuestras pacientes de acuerdo a la longitud de su tórax. En aquellas que deseaban volúmenes mayores y que tenían un tórax estrecho, optamos por implantes de perfil extra-alto por ser modelos de menor base en relación a su proyección. Observamos que la técnica no limitó la variación de volúmen puesto que empleamos tamaños de hasta 460 cc sin restricciones por tensión de la sutura o recidiva precoz de la ptosis. Pero sí debemos señalar que volúmenes exageradamente grandes y desproporcionados pueden comprometer los resultados.

La elección de la incisión debe ser la misma que para el abordaje en casos de mastopexia simple, pues será la mayor o menor necesidad de resección cutánea la que determine el nivel de elevación de las mamas, independientemente del volumen de implantes seleccionado. Dependiendo del caso, puede ser necesario indicar un abordaje vertical o en T invertida, reservando otros tipos de incisiones para casos específicos. La incisión vercial está indicada en aquellos casos de poca ptosis, con o sin suspensión del CAP.⁽¹³⁾ Nosotros la empleamos en los casos de ptosis grado I, en los que no había mucha necesidad de resección de piel y el implante quedaba bien cubierto. Son los casos que permiten cicatrices más pequeñas con poca tensión, disminuyendo por tanto el riesgo de dehiscencia o exposición del implante. La técnica en T invertida se emplea cuando la mama tiene uma base alargada y un exceso de piel vertical que necesita ser resecada para suspender la mama y conseguir un resltado más armonioso.⁽¹⁾ En las ptosis grado II y III tiene mayor indicación por la necesidad mayor de suspender la mama. La resección de piel como si fuese una mastopexia aislada no limita el uso de implantes de mayor tamaño, pues su acomodación dependerá más del despegamiento del área superior de la mama. Si la resección de piel es excasa, no se consigue suspender bien la mama y se crea un aspecto de ptosis recidivada precoz o remanente.

El empleo del colgajo de pedículo inferior descrito por Ribeiro⁽⁸⁾ produce una mayor proyección mamaria y hace que la mastopexia sea más duradera.^{(14, 15, 17)} Inicialmente se empleó en mastopexia como un colgajo de seguridad para cobertura después de una resección excesiva durante la cirugía. Con el tiempo se observó que la proyección mamaria era mejor y el resultado más duradero, puesto que no contribuía al peso residual de la mama.⁽⁸⁾ También se empleó como tejido de acolchamiento para las prótesis en reconstrucción mamaria, com buenos resultados.⁽⁸⁾ Proporciona mayor suspensión al implante, mayor cobertura en el polo inferior y protege esta zona contra la dehiscencia de la herida quirúrgica y la palpación de los bordes del implante, además de evitar el deslizamiento del mismo por el surco submamário tal y como describen Manzur y Bozola.⁽¹⁶⁾ Nosotros pudimos comprobar estas afirmaciones, pues no tuvimos casos de ptosis precoz. Sí tuvimos 2 casos de deslizamiento del implante por el surco submamário en pacientes con gran flacidez que se produjeron a los 6 meses de la cirugía. y fueron resueltos con resección de una cuña horizontal y reimplantación del surco submamário. En uno de esos casos hubo nueva recidiva a los 4 meses, y la paciente se conformo con la retirada de los implantes. En el caso de ptosis unilateral derecha recidivada tuvimos sospecha de poco reposo por parte de la paciente en el postoperatorio, paciente con lado derecho dominante, lo que pudo favorecer una rotura de los puntos de sustentación del colgajo con descenso del implante. En ese caso no pudimos reintervenir a la paciente por perdida de seguimiento.

Otra ventaja del colgajo es el aislar el CAP de la prótesis al posicionarlo por debajo de éste, pues los abordajes próximos al CAP se relacionan con un incremento de contractura capsular tal y como demuestra Wiener en un trabajo comparativo entre incisiones en mamoplastia de aumento.⁽¹⁷⁾

Las técnicas que no emplean el colgajo de pedículo inferior pueden crear mama bonitas, pero con un mayor índice de recidiva de ptosis precoz frente a las técnicas que si lo emplean.^{(2, 5, 8, 9, 16)}

En cuanto a la resección de piel, debe calcularse bien al inicio de la marcación quirúrgica para que no falte tras la colocación del implante o provoquemos una sutura tensa que pudiera aumentar el riesgo de dehiscencia de la herida o favorecer la extrusión del implante. Por otro lado, la falta de resección cutánea adecuada puede conllevar resultados desagradables, manteniendo el implante suspenso con ptosis residual del tejido mamário, principalmente en los casos de mayor flacidez cutánea.^(1,18,19,20) Todos nuestros casos fueron diseñados con una resección justa, pero con un pequeño exceso que evite cualquier tensión. Si al final de la cirugía hubiese un exceso residual, siempre habría tiempo para retirarlo.

La proyección látero-inferior de las mamas presente en alguno de los casos la solucionamos com una mayor resección de piel en el pilar lateral y una fijación de la punta del colgajo en una posición más medial. A medida que tomamos experiencia con la técnica, pasamos a posicionar más externamente la confección de la base del colgajo, lateralizada, pues observamos un exceso en aquellas pacientes en las que habíamos hecho el diseño en la región más central e inferior de la mama, dando un aspecto de gota invertida en la parte media e inferior (Fig. 9). Aunque en esos casos las pacientes no percibieron este detalle, nosotros lo consideramos una complicación, pero preferimos cambiar el abordaje por parecernos que quedaba una mama menos armoniosa. Además de eso pasamos también a liberar el pilar lateral del borde de la costilla y a avanzarlo más medialmente, cerrando la base con más seguridad.

 

 

En la mastopexia con implantes, cuando se marca la resección de la piel después de la colocación del implante sin confeccionar el pedículo inferior, también se logran buenos resultados, pero existe un mayor riesgo de ptosis precoz además de una mayor tensión en la sutura por el peso del tejido residual y del implante.^{(18, 21-23)} En ese abordaje, ya en el postoperatorio inmediato, las mamas tienden a descolgarse lateralmente cuando la paciente está en decúbito dorsal, sobre todo en los casos de mayor flacidez, lo que no sucede cuando se emplea el colgajo.

En los casos de mamas divergentes, el colgajo y un mayor despegamiento y avance del pilar lateral, nos va a permitir una posición y fijación de la mama más medial, dándole mayor proyección y medialización, lo que permite un resultado más armónico.

 

Conclusiones

La mastopexia con implantes en un solo tiempo quirúrgico se debe indicar en los casos de hipomastia con ptosis. Su asociación con un colgajo de pedículo inferior promueve una buena proyección y forma mamarias, además de dar sustentación y acolchamiento al implante y disminuir la tensión en las suturas, con resultados buenos y duraderos.

Se puede emplear con diferentes tamaños de implantes y favorece una buena medialización de ambas mamas.

A pesar de los excelentes resultados observados, sí debemos señalar que se trata de una técnica de una relativa dificultad de ejecución, con una curva de aprendizaje larga.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Valderi Vieira da Silva Júnior
Hospital General Dr. César Cals
Avda. Imperador, 545 - Centro
Fortaleza - CE, 60015-152, Brasil
Correo electrónico: valderijr@hotmail.com

Recibido (esta versión): 25 febrero/2017
Aceptado: 3 abril/2017

 

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Comentario al artículo "Mastopexia con implantes en un solo tiempo asociada a colgajo de pedículo inferior no areolar"

 

 

Dr. Agustín Alí

Cirujano Plástico, Profesor Adjunto de la Carrera de Cirugía Plástica de la Pontificia Universidad Católica Argentina, Buenos Aires, Argentina.

 

 

La ptósis mamaria es una deformación que resulta de la confluencia de las diferentes causas perfectamente descritas por el autor. Todos los procedimientos que realicemos para combatir esta alteración van a ser solo temporales, y solo podemos conformarnos con prolongar el mayor tiempo posible la aparición de la recidiva.

Podemos resumir que el tratamiento de la ptosis mamaria consiste en reponer el volumen mamario perdido, disminuir la extensión de cobertura cutánea con resultados de cicatrices en T, en L o periareolar según la elección del cirujano, y lograr la elevación del complejo areola-pezón a su posición normal. Estos tres pilares del tratamiento de la mama ptósica deben ser planificados minuciosamente por el cirujano para evitar recidivas tempranas y complicaciones.

Existen diferentes técnicas para el tratamiento de esta alteración. La utilización de diferentes colgajos y fijaciones mamarias busca extender al máximo el tiempo de la mama en su posición normal. Podemos agrupar estas técnicas en aquellas que buscan suspender la mama a través de fijaciones de la misma a un sector superior del pectoral, como la descrita por el Dr. Peña Cabús;⁽¹⁾ y aquellas que buscan dar sostén a la mama utilizando colgajos dispuestos en la parte inferior de la glándula basados en diferentes pedículos vasculares como describe la Dra. Berrocal,⁽²⁾ o el colgajo en hamaca de nuestra autoría y que el autor cita en su texto (cita 22 artículo Vieira da Silva y col.).

En mi opinión, la recidiva de la ptósis mamaria es casi exclusiva a expensas del polo inferior de la glándula con el alargamiento de la cicatriz vertical, sin modificarse la distancia del la horquilla esternal al complejo aréola-pezón. Es por eso que creo que la utilización del colgajo que se presenta en este artículo puede ser de gran utilidad para ayudar a mantener la estabilidad de la cicatriz, y al mismo tiempo dar mayor cobertura al implante mamario en su polo inferior.

Felicito al Dr. Vieira Da Silva por su trabajo y espero que este comentario haya aportado algo más al mismo.

 

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Respuesta al comentario del Dr. A. Alí

 

 

Dr. Da Silva Junior, V.V.

 

 

La cirugía de mastopexia con implantes es todavía un gran desafío para el cirujano plástico que se enfrenta a muchas variables en relación a las mama, pero principalmente a las expectativas de la paciente, pues generalmente esta espera lograr un resultado definitivo. Por muchas de esas variables que cita el Dr. Alí, esa expectativa es obviamente poco probable.

Mientras, y a pesar de esto, continuamos siempre mejorando nuestros resultados y avanzar por el camino hacia el ideal.

Agradezco los comentarios del Dr. Alí y fue un honor recibirlos.