Introducción

La reconstrucción mamaria inmediata tras cirugía oncológica por medio del uso de expansores tisulares y un segundo tiempo quirúrgico para el recambio por prótesis definitivas, es una opción frecuente en la mayoría de hospitales de tercer nivel en España. Durante la década 1998-2008 la técnica de reconstrucción inmediata más frecuente en EE.UU. fue la expansión-prótesis definitiva, por delante de la reconstrucción autóloga.⁽¹⁾ Las publicaciones más recientes han demostrado su seguridad oncológica,⁽²⁾ así como un alto grado de satisfacción por parte de las pacientes y de los cirujanos en cuanto al resultado estético, y una permanencia de la prótesis definitiva aceptable a largo plazo.⁽³⁾ Dicha modalidad reconstructiva debe considerarse, por tanto, como una opción terapéutica más dentro de las disponibles. Pese a que el uso concomitante de dicha técnica con la radioterapia implica un aumento conocido de la tasa de fallo reconstructivo, infección, contractura capsular y otras complicaciones mayores,^(4,6) están demostrados resultados oncológicos y estéticos satisfactorios, no debiendo considerar a la radioterapia como una contraindicación.⁽⁷⁾

En este escenario, y durante años, se ha planteado el dilema de cuál es la secuencia adecuada en los pasos a seguir en reconstrucción mamaria en relación a la radioterapia. La mayor parte de los cirujanos han seguido los postulados de 2 autores: Steven J. Kronowitz (M.D. Anderson Cancer Center, Texas, EE.UU.) y Peter G. Cordeiro (Sloan Kettering Center, New York, EE.UU.). En relación a sus publicaciones se desprenden dos esquemas en lo que se refiere a la secuencia de reconstrucción con expansión-prótesis y radioterapia (Fig. 1 y 2).

Fig. 1 Algoritmo de Cordeiro ⁽³⁾. 

Fig. 2 Algoritmo de Kronotwitz modificado ⁽⁹⁾. 

En adelante, y para poder referirnos más brevemente a uno u otro esquema, usaremos las siglas RTPD para hacer referencia al esquema reconstructivo que, siguiendo los postulados de Cordeiro y col. irradia la prótesis definitiva (PD); y RTE para referirnos al esquema reconstructivo tipo Kronowitz y col., es decir, aquel en el que el elemento irradiado es el expansor tisular (E).

El objetivo de la revisión bibliográfica que presentamos es analizar los datos de una serie seleccionada para comparar ambos esquemas en reconstrucción mamaria inmediata postmastectomía, planteándonos la siguiente pregunta ¿cuál es la secuencia temporal más adecuada cuando se usa en combinación con radioterapia?

Material y método

Para acceder a la bibliografía al respecto buscamos en la base de datos de PUBMED los siguientes términos clave: breast reconstruction, implant-based y radiotherapy. El periodo seleccionado comprendió entre enero de 2010 y enero de 2016. Dicha búsqueda arrojó un total de 93 resultados, de los cuales seleccionamos 30 para lectura del resumen en base a la adecuación del título del artículo a los objetivos perseguidos. Leídos dichos resúmenes, seleccionamos 9 para lectura completa por centrarse en el tema a tratar y presentar cohortes adecuadas (Fig. 3.)

Fig. 3 Esquema de búsqueda bibliográfica. 

Inicialmente llevamos a cabo una revisión bibliográfica, tratándose por tanto de un artículo meramente descriptivo. En este sentido, no fue necesario ningún análisis estadístico adicional. No obstante, en uno de los apartados luego explicados (proporción de fallo reconstructivo), observamos que hasta 4 de los artículos presentaban planteamientos lo suficientemente homogéneos como para ser incluidos en un metanálisis. Realizamos así finalmente un estudio tipo metanálisis que detallaremos más adelante, sobre una población total de 2.157 reconstrucciones mamarias.

Con el fin de manejar los datos de la manera más objetiva posible, decidimos comparar las conclusiones que los artículos aportan en relación a las siguientes categorías:

A. Proporción de fallo reconstructivo

Para comparar ambos esquemas analizamos la proporción de fallo reconstructivo en cada publicación. La dificultad fundamental en este punto fue la diferente definición de fallo reconstructivo que utiliza cada autor. Para ello, en las tablas I y II especificamos cada una de las definiciones de fallo reconstructivo utilizadas.

B. Proporción de contractura capsular

Otro punto tratado de forma bastante constante en los artículos revisados es el porcentaje de mujeres que desa-rrollaron contractura capsular grave según el esquema reconstructivo utilizado. Las dificultades conceptuales quedan apartadas en este punto dado que todos los autores utilizan la clasificación de Baker. Comparamos aquellos casos definidos como Baker grados III-IV y, por tanto, con un mayor riesgo de requerir un abordaje quirúrgico.

C. Resultados estéticos evaluados por el cirujano

Si bien esta variable es difícil de objetivar, su análisis nos parecía fundamental para valorar los resultados cuando se emplea uno u otro esquema reconstructivo.

La mayoría de los autores han usado escalas cualitativas diferentes para evaluar este punto, por lo que en las tablas I y II especificamos el método elegido en cada artículo para dicho fin.

D. Satisfacción de la paciente

Conseguir que la paciente esté satisfecha con los resultados y que recupere la normalidad en su vida es el objetivo último del proceso reconstructivo.

Hasta la llegada del Breast-Q, fueron diversos los métodos que cada autor usaba para valorar la satisfacción de las pacientes. Es por ello que los especificamos en las tablas I y II.

RESULTADOS

Como ya comentamos en el apartado anterior, en las tablas I y II especificamos cómo cada autor define las categorías A-D cuyos resultados recogemos en las 2 tablas siguientes (Tablas III y IV), en las cuales mostramos también los resultados obtenidos por cada autor en las 4 categorías de estudio (A-D). Hacemos al mismo tiempo referencia al nivel de evidencia de los estudios analizados (Grados I a IV); a las técnicas quirúrgicas utilizadas, a la secuencia de radioterapia empleada en cada uno de ellos, y al número de reconstrucciones en cada grupo. Por último, en la columna titulada análisis, extraemos los puntos importantes de cada uno de los estudios.

Especificamos bajo cada grupo de datos si los mismos alcanzaron o no significación estadística de acuerdo a los límites establecidos por los autores como estadísticamente significativos.

A continuación resumimos los resultados que consideramos más importantes para el análisis de cada artículo.

En su primer artículo, Cordeiro, y col.⁽³⁾ presentan una proporción de pérdida del implante del 9.1% en el grupo RTPD frente al 0.5 % en el grupo sin RT (NoRT), siendo estos datos estadísticamente significativos (ES). Cuando incluyen otras formas de fallo reconstructivo (conversión a colgajo y necesidad de recambio del implante) las cifras son superiores pero no son estadísticamente significativas (NES), tal y como mostramos en la Tabla III. Si bien en este primer artículo no incluyen el grupo RTE, en su segundo artículo seleccionado el grupo de Cordeiro y col.⁽⁸⁾ presenta una proporción de fallo reconstructivo del 18.1% para el grupo RTE, frente a unas proporciones del 12.4% para el grupo RTPD y del 4.6% para el grupo de pacientes sin RT, siendo estos datos ES. Respecto a la proporción de contractura capsular, en el primer artículo⁽³⁾ encontramos una proporción del 46.6% en las pacientes del grupo RTPD frente al 6.4% en el grupo NoRT. En el segundo artículo,⁽⁸⁾ vemos una proporción de contractura capsular del 50.9% en el grupo RTPD, con un 17.1% cuando el elemento irradiado es el expansor (RTE) y el 4.1% cuando no se administra RT. Todos estos datos referentes a la contractura capsular alcanzaron significación estadística.

En el artículo publicado por Kronowitz y col.⁽⁹⁾ se presenta una proporción de fallo reconstructivo del 32% en el grupo RTE; siendo este dato ES en la comparación con la del grupo control, en el que se realizó reconstrucción mamaria diferida sin irradiar ninguno de los elementos protésicos.

En su estudio de casos y controles, Navas y col.⁽¹⁰⁾ presentan una proporción de fallo reconstructivo del 40% en el grupo RTE, frente al 6.4% del grupo RTPD y del 2.3% en el grupo control NoRT. Dichos resultados son ES. También alcanzaron significación estadística al presentar las proporciones de contractura capsular: 53.3% RTE, 57.8% RTPD y 24.1% NoRT.

En la misma línea, Lentz y col.⁽¹¹⁾ publican un artículo en el que comparan ambos esquemas pero sin grupo control. La proporción de fallo reconstructivo es del 20.6% en el grupo RTE frente al 13.6% del grupo RTPD, si bien estos datos no fueron estadísticamente significativos. Respecto a la contractura capsular, la proporción fue mayor en el grupo en el que se irradia la prótesis definitiva (RTPD) frente al grupo de pacientes en las que el elemento irradiado fue el expansor (RTE) (40.9% frente a 11.8% ES).

Kearney y col.⁽¹²⁾ presentan un artículo con un plan-teamiento diferente. Comparan la proporción de fallo reconstructivo en 3 grupos de pacientes: RT previa a la reconstrucción, RT concurrente a la reconstrucción y No RT, siendo las cifras del 26.1%, 21.2% y 6.2% respectivamente. No incluyen el valor p

En su estudio de cohortes, Collier y col. ⁽¹³⁾ presentan las siguientes cifras de fallo reconstructivo: 6.3% para las pacientes del grupo RTE y 4.5% para las pacientes del grupo RTPD. Los resultados no fueron estadísticamente significativos. Respecto a la contractura capsular, las diferencias en ambos grupos fueron prácticamente nulas y tampoco alcanzaron significación estadística.

Eriksson y col.⁽¹⁴⁾ demostraron unas diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la proporción de fallo reconstructivo en 3 grupos diferentes: 25% en el grupo en el que se administró RT previa a la reconstrucción, 15% cuando la RT se administró tras la reconstrucción, y 6% en el caso de las pacientes sin RT.

Por último, Ho Al y col.⁽¹⁵⁾ presentan una proporción de fallo reconstructivo del 23.9% en las pacientes del grupo RTE frente al 4.4% de las pacientes sin RT. La contractura capsular fue también mayor en el primer grupo: 21.7% RTE frente al 10% en las pacientes sin RT. Ambos apartados alcanzaron significación estadística.

Los resultados de las categorías C y D son poco homogéneos y usan escalas diferentes por lo que son menos comparables. Los presentamos únicamente en las tablas.

Resultados del metanálisis

En lo que se refiere al metanálisis, presentamos los resultados obtenidos tras calcular las ORs de los artículos seleccionados en la Tabla V. En la última columna especificamos cuáles de ellos alcanzaron o no significación estadística.

Tabla V Metanálisis 

Referencia	OR	Límite inferior IC al 95%	Límite superior IC al 95%	Significación
Collier, et al. Septiembre 2012 (13)	1.4	0.12	16.46	NES
Lentz, et al. Diciembre 2012 (11)	1.64	0.38	7.17	NES
Navas, et al. Enero 2011 (10)	9.71	3.75	25.17	ES
Cordeiro, et al. Diciembre 2014 (8)	1.56	0.8	3.04	NES

Las ORs obtenidas fueron las siguientes. Para el trabajo de Cordeiro y col.⁽⁸⁾ obtuvimos un valor de 1.56 (0.8-3.04). En el caso de Navas y col.⁽¹⁰⁾ la OR fue de 9.71 (3.75-25.17). A partir de los datos publicados por Lentz y col.⁽¹¹⁾ obtuvimos una OR de 1.64 (0.38-7.17). Finalmente, la OR para los datos de Collier y col.⁽¹³⁾ fue de 1.4 (0.12-16.46).

Asímismo, y como ya hemos explicado en el apartado de material y método, calculamos la media ponderada de dichas ORs y sus intervalos de confianza al 95%. Presentamos los resultados en 2 diagramas de bosque; uno para el modelo de efectos fijos y otro para el modelo de efectos aleatorios (Fig. 4 y F5). En el modelo de efectos fijos obtuvimos una media ponderada de las ORs de 2.60 (1.57-4.29). Respecto al modelo de efectos aleatorios, dicha media fue de 2.71 (0.95-7.73).

Fig. 4 Metanálisis efectos fijos. 

Fig. 5 Metanálisis efectos aleatorios. 

Discusión

La bibliografía publicada al respecto⁽⁴⁾ apoya que la reconstrucción mamaria en dos tiempos basada en el uso de material protésico es segura desde el punto de vista oncológico. Su combinación con la radioterapia, pese a que aumenta la probabilidad de complicaciones y la tasa de fallo reconstructivo respecto a las pacientes igualmente reconstruidas pero no radiadas, no debe considerarse una contraindicación. Bien indicada y realizada permite conseguir resultados estéticos satisfactorios tanto para paciente como para cirujano, así como una permanencia igualmente aceptable a largo plazo de la prótesis definitiva.⁽³⁾

La lectura de los artículos seleccionados nos ha permitido extraer conclusiones para la comparación de ambas secuencias de cirugía-radioterapia (RTE y RTPD) en las 4 categorías.

A. Proporción de fallo reconstructivo

Dos de los artículos consultados no consiguieron alcanzar significación estadística a la hora de considerar la proporción de fallo reconstructivo como más elevada en el esquema que irradia el expansor (RTE) frente al que irradia la prótesis definitiva (RTPD); fueron los de Lentz y col.⁽¹¹⁾ y Collier y col.⁽¹³⁾

En su artículo, Nava y col.⁽¹⁰⁾ demostraron una mayor proporción de fallo reconstructivo, estadísticamente significativa, cuando se usa el esquema que irradia al expansor (RTE) en comparación directa con el esquema contrario (RTPD). Por su parte, Cordeiro y col.⁽⁸⁾ demostraron que el grupo RTE aumenta el riesgo de fallo reconstructivo respecto al control en mayor medida que el grupo RTPD respecto a ese mismo control (OR 4.6 frente a 2.94 ES); pero no consiguieron alcanzar significación estadística a favor del RTPD en la comparación directa entre ambos (RTE frente a RTPD).

No encontramos ningún artículo que demostrase una mayor proporción de fallo reconstructivo estadísticamente significativa con el esquema RTPD en su comparación directa con RTE o en la comparación de las ORs de ambas respecto al control. Consideramos que, no obstante, sería fundamental de cara a futuras publicaciones unificar la definición de fallo reconstructivo para mejorar en comparabilidad de las mismas.

Si bien no incluimos en la tabla, por diferir notablemente su diseño, el artículo de Lentz y col.,⁽¹¹⁾ este incluye una segunda parte con un planteamiento muy interesante. En ella trata de demostrar que cuanto más temprano sea el recambio expansor-prótesis definitiva tras la radioterapia en el grupo RTE, mayor será la proporción de fallo reconstructivo. Para ello definió 2 grupos de comparación: recambio en los 4 primeros meses tras RTE y recambio pasados al menos 4 meses tras RTE, encontrando una tasa de fallo reconstructivo del 25% frente al 14.30% respectivamente, sin significación estadística. En la línea de este artículo encontramos otro que sí alcanzo significación estadística pero que excluimos para la tabla comparativa por tratar, de la misma manera, un concepto diferente al resto. En él, Peled y col.⁽¹⁶⁾ demostraron una disminución estadísticamente significativa de la tasa de fallo reconstructivo cuanto más tardío fuese el recambio: 3 primeros meses del 28.6%; entre 3 y 6 meses del 17.9%; y pasados 6 meses del 7.7%.

Respecto a los resultados del metanálisis (Tabla V.), en los 4 artículos seleccionados la OR muestra que el esquema RTE es un factor de riesgo para el fallo reconstructivo respecto al esquema RTPD. Sin embargo, al calcular los intervalos de confianza, solo el artículo de Nava y col.⁽¹⁰⁾ consiguió alcanzar significación estadística.

Decidimos asímismo calcular la media ponderada de dichas ORs y sus intervalos de confianza, obteniendo las siguientes conclusiones:

Conclusiones

La radioterapia aumenta la proporción de fallo reconstructivo y empeora los resultados estéticos sea cual sea el esquema aplicado respecto a las pacientes no radiadas, pero no compromete globalmente la satisfacción de la paciente.

A pesar de que no todas alcanzan significación estadística, la mayoría de las publicaciones revisadas muestran una mayor proporción de fallo reconstructivo para las pacientes en las que el elemento irradiado es el expansor frente a aquellas en las que se irradia la prótesis definitiva.

Sería no obstante fundamental de cara a futuras publicaciones unificar la definición de fallo reconstructivo.

Parece desprenderse de la revisión bibliográfica que el esquema de irradiación de la prótesis definitiva asocia una mayor frecuencia de contractura capsular grados III-IV de Baker. Cabría analizar hasta qué punto esta queda sobreestimada por no disponer el cirujano de una cirugía adicional para el manejo de la cápsula periprotésica. En el caso del esquema que irradia el expansor disponemos de la cirugía de recambio del expansor por la prótesis definitiva para realizar maniobras sobre la cápsula.

No pueden extraerse conclusiones fundadas respecto a cuál de los esquemas obtiene mejores resultados estéticos desde el punto de vista del cirujano.