Introducción

La adopción generalizada de la escisión total del mesorrecto y de la radioterapia neoadyuvante⁽¹⁾han mejorado la supervivencia de los pacientes con cáncer de recto distal y el control de la enfermedad locorregional.⁽²⁾

La resección abdominoperineal extraelevadora (AAPE) cilíndrica con escisión en bloque del recto distal, el esfínter y los músculos elevadores, reduce la tasa de márgenes de resección positivos y de perforación del tumor en la pieza quirúrgica, mejorando el resultado oncológico.^(3,4)Como desventaja, surge un incremento de las complicaciones de la herida perineal por la radioterapia que altera la cicatrización y por la exéresis amplia requerida para obtener unos márgenes libres (60% de los pacientes).⁽⁵⁾Todo esto hace necesaria la utilización de diferentes procedimientos para mejorar el cierre de la herida quirúrgica y la curación del defecto perineal.

La utilización de colgajos musculares y miocutáneos para la reconstrucción de esta zona aporta un tejido bien vascularizado para rellenar el defecto tisular y evitar la acumulación de líquido en un espacio muerto poco colapsable. Además, proporcionan un colgajo cutáneo, aceleran la cicatrización, permiten reconstruir la vagina y mejoran la calidad de vida.⁽⁶⁾

Presentamos un caso clínico ilustrativo y que creemos de interés por el procedimiento seguido y los resultados obtenidos.

Caso clínico

Mujer de 67 años de edad remitida a nuestro Servicio por rectorragias y dolor con la defecación. En el tacto rectal, a escasa distancia del margen anal, se palpa tumoración estenosante en cara anterior y posterior del recto y en la analítica destaca CEA de 5.98.

La colonoscopia informa de la existencia de una masa vegetante y friable a 2 cm del margen anal que se extiende aproximadamente 7 cm y que ocupa un 75% de la circunferencia. El diagnóstico anatomopatológico de la muestra de biopsia fue de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado.

La tomografía computerizada (TC) tóraco-abdominal y la resonancia magnética (RM) pélvica reflejaron tumoración de recto bajo de unos 7 cm de extensión que ocupa el canal anal alto y la línea pectínea, con múltiples adenopatías presacras y pararrectales bilaterales. Hay extensión más allá de la pared rectal que alcanza la cara posterior de la vagina. Lateral y posteriormente infiltra el músculo elevador del ano y no hay signos de enfermedad a distancia (Fig. 1).

Figura 1. RM: tumoración de recto bajo de unos 7 cm de extensión que ocupa el canal anal alto y la línea pectínea con múltiples adenopatías presa- cras y pararrectales bilaterales. Hay extensión más allá de la pared rectal, alcanzando la cara posterior de vagina. 

Con el diagnóstico de carcinoma epidermoide de canal anal cT3N3 M0, estadio IIIB,⁽¹⁾planeamos radioterapia externa sobre volumen blanco que incluye tumor de canal anal y las áreas ganglionares de drenaje, incluyendo perirrectales, iliacas internas y externas e inguinales, administrando a todo el volumen 45 Gy a 1.8 Gy/fx y sobredosificación simultánea del tumor hasta 54 Gy a 2.16 Gy/fx. De forma concomitante la paciente recibió 2 ciclos de quimioterapia según esquema 5-Fluoruracilo y Mitomicina-C.

La RM de reevaluación posterior mostró persistencia tumoral, aunque el tamaño se había reducido. La TC fue negativa para enfermedad a distancia.

Presentamos la paciente en sesión clínica multidisciplinaria, en la que se decidió amputación abdominope- rineal extraelevadora (AAPE) con colpectomía y reconstrucción de vagina y periné con colgajo miocutáneo de recto anterior del abdomen (VRAM).

Técnica quirúrgica

La técnica del colgajo VRAM corresponde a una modificación del colgajo de recto abominal con una isla cutánea vertical u oblicua para poder cubrir defectos pélvico-perineales.⁽⁷⁾Fue descrito por Shukla y Hughes en 1984. Es un colgajo miocutáneo de gran volumen que depende de los vasos epigástricos inferiores. Debe realizarse con la colaboración del cirujano plástico en consideración de la amplia disección necesaria para su preparación. Gracias a su volumen, la facilidad de desplazamiento a la pelvis y la posibilidad de utilizar la isla cutánea para la reconstrucción vaginal, es el tipo de colgajo ideal para el cierre perineal tras exenteración pélvica.

Para configurar el colgajo tipo VRAM realizamos una incisión cutánea elíptica mediana en los dos tercios superiores del abdomen, con una anchura máxima de 5-7 cm (Fig. 2A). Seccionamos la aponeurosis anterior y movilizamos el músculo recto, preservando la aponeurosis posterior por encima de la línea de Douglas.

Figura 2. A. Trasposición del colgajo al sitio del defecto. A, B, C y D. El colgajo se eleva y transpone hacia la pelvis pudiendo rellenarla y cubrir el periné con la paleta cutánea. 

Se utiliza más frecuentemente el músculo recto derecho, para poder realizar la colostomía terminal transrrectal izquierda. Tras la liberación del vientre muscular procedemos a su sección a nivel del margen costal y de los vasos epigástricos superiores. Continuamos con la liberación a nivel del abdomen inferior, disecándolo de la aponeurosis anterior, dejándola intacta junto al tejido subcutáneo y la piel. Completamos la liberación del músculo preservando los vasos epigástricos inferiores y, finalmente, transferimos el colgajo a la pelvis por vía transabdominal basculando sobre su pedículo vascular (Fig. 2B). La pared abdominal puede cerrarse por primera intención, con el eventual refuerzo de una malla de polipropileno supraaponeurótica. El colgajo puede fijarse en la pelvis por vía perineal ajustando su posicionamiento a las dimensiones y características del defecto perineal y de las estructuras resecadas. La isla cutánea puede ser parcial o completamente desepidermizada para poder ajustarse al defecto cutáneo perineal (Fig. 2CyD), contribuir a la reparación de la pared posterior de la vagina, como en el caso de nuestra paciente, o cubrir un defecto perineal y dorsal inferior amplio tras la resección extendida al sacro (Fig. 3A).

Figura 3. A. Imagen de la herida en el postoperatorio inmediato. B. Resultado de la zona receptora del colgajo a los 6 meses de postoperatorio. 

Conseguimos márgenes de resección negativos en la AAPE y tejido bien vascularizado para rellenar el defecto tisular, disminuyendo la probabilidad de complicaciones de la herida. Logramos un colgajo cutáneo que acelera el proceso de cicatrización y pudimos reconstruir la vagina proporcionando a la paciente una mejor calidad de vida.

La paciente pasó tras la cirugía a la Unidad de Cuidados Intensivos donde estuvo 24 horas, iniciando tolerancia oral y con reposo absoluto en decúbito lateral durante 48 horas más. No presentó complicaciones postoperatorias ni en el proceso de recuperación mostrando una cicatrización completa (Fig. 3B).

Discusión

Lograr márgenes de resección negativos en la AAPE a fin de reducir la recidiva local, a menudo crea grandes defectos pélvicos. Tras el cierre primario del periné se han reportado complicaciones infecciosas incluyendo abscesos, dehiscencia de la herida y retraso de la cicatrización hasta en el 25-60% de los casos. El tejido irradiado aumenta aún más la morbilidad perineal.⁽⁸⁾

La reconstrucción quirúrgica plástica del periné a menudo es necesaria tras la AAPE. Las opciones incluyen un colgajo VRAM, el colgajo fasciocutáneo glúteo y el colgajo miocutáneo de gracilis.

Es difícil determinar si un colgajo en particular es superior a los demás. Todos los estudios hasta ahora han sido retrospectivos y la mayoría informan solo de los resultados de un grupo de pacientes sometidos a reconstrucción con un tipo de colgajo o los comparan con un grupo de control con cierre primario u omentoplastia. Una de las fortalezas percibidas del colgajo VRAM es su viabilidad constante y la baja tasa de complicaciones de la herida perineal. Varios estudios informan de tasas globales bajas, de entre el 15.8% al 26.8%. Por ejemplo, Chessin y col.⁽⁹⁾en un estudio de cohortes que comparó 19 pacientes tratados con AAPE seguidos de reconstrucción con colgajo VRAM con 59 pacientes con cierre primario comprobaron que la tasa de complicaciones de la herida perineal fue significativamente menor en el grupo con colgajo VRAM (15.8% frente a 44.1%; P = 0.03).⁽⁹⁾

El colgajo VRAM está bien establecido en la mayoría de los centros hospitalarios; sin embargo, en la era laparoscópica, los cirujanos plásticos se ven obligados a usar colgajos glúteos y de gracilis porque el colgajo VRAM debe ser tunelizado intraabdominalmente y requiere laparotomía.⁽¹⁰⁾

Hay que considerar que, a menudo, es necesario extirpar porciones de la vagina durante la AAPE para obtener márgenes de resección negativos. En estos casos, se debe realizar reconstrucción vaginal simultáneamente con la reconstrucción perineal.⁽¹¹⁾

Conclusiones

Existe mucha experiencia con el colgajo VRAM para la reconstrucción vaginal; tal vez no sea el caso de los colgajos glúteos y de gracilis. Además, la gran cantidad de tejido que aporta el colgajo VRAM rellena la cavidad pélvica y disminuye la probabilidad de colecciones pélvicas, por lo que creemos que es una opción a tener en cuenta en pacientes sometidos a resección abdominoperineal, tal y como hemos presentado en nuestro caso, y realizando cirugía en equipo multidisciplinario con cirujano general y cirujano plástico.