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Introducción
La reanimación del hombro en lesiones completas y tardías de plexo braquial continúa siendo un problema de gran morbilidad para el paciente, en especial en lo que se relaciona con los síntomas asociados a la subluxación del hombro que produce un dolor persistente y sensación de agotamiento y que no tiene adecuada respuesta al tratamiento médico.
En este grupo de pacientes se presentan dos situaciones: en primer lugar, están aquellos que son valorados por primera vez tras un largo tiempo de evolución desde la lesión inicial, situación frecuente en países en vías de desarrollo ya que en muchas ocasiones estos pacientes no tienen un acceso oportuno a los servicios de salud; y en segundo lugar, el grupo de pacientes en los que la reconstrucción inicial no fue exitosa. Ambos casos representan un desafío para el cirujano reconstructivo ya que no es posible ofrecerles procedimientos de elección con reconstrucción nerviosa como injertos o transferencias nerviosas intra o extraplexo,(1 2-3) que ofrecen el mejor resultado funcional. En este escenario, la transferencia regional del músculo trapecio se presenta como una alternativa que permite no sólo mejorar los arcos de movimiento activo del hombro, sino también restaurar la estabilidad de la articulación glenohumeral.(4)
El propósito de nuestra publicación es presentar nuestra experiencia inicial, incluyendo los resultados funcionales de nuestra serie y las modificaciones propuestas por Rühmann(5) a la técnica tradicional de la transferencia modificada de este músculo descrita por Saja.(6,7)
Material y método
Presentamos una serie inicial de 5 pacientes, operados entre enero del 2012 y diciembre del 2014, que presentaban parálisis completa del hombro por lesión completa del plexo braquial de origen traumático y que consultaron para Microcirugía de forma tardía. Todos tenían arcos pasivos de movimiento libres. Un paciente había sido sometido a exploración y reconstrucción nerviosa a los 12 meses de la lesión sin obtener un resultado funcional adecuado; en el resto de los casos nunca se hizo tratamiento quirúrgico inicial.
Técnica quirúrgica
Con el paciente sentado y en posición erecta, marcamos las referencias anatómicas relevantes: espina de la escápula, borde anterior del músculo trapecio y la línea media. Localizamos la incisión en el extremo superior de la región dorsal, en forma de S perezosa.
Durante el procedimiento, el paciente debe estar colocado en decúbito lateral, con el brazo apoyado en un soporte, pero libre y estéril para poder ser manipularlo libremente.
Comenzamos con la disección subfascial, exponiendo el músculo deltoides que se incide con el hombro en rotación externa y abducción de 90 grados. A continuación localizamos el borde anterior del trapecio, disecando y conservando su pedículo neurovascular (Fig. 1). Practicamos osteotomía a nivel del acromion conservando la inserción del músculo, y lo liberamos en la región lateral de la clavícula y la espina de la escápula para lograr avanzarlo hasta un nivel mas proximal en el húmero, generalmente inferior al trocánter mayor (Fig. 2). Llevamos a cabo la fijación con 1 o 2 tornillos medulares de 4.5 mm. y suturamos el deltoides a tensión máxima sobre el trapecio, de acuerdo con la modificación descrita por Rühmann(1) a la técnica tradicional de la transferencia modificada de este músculo descrita por Saja.(2,3) Antes de suturar la herida aplicamos pegamento de fibrina en el plano subcutáneo para evitar el uso de drenajes (Fig. 3).
Durante el postoperatorio, empleamos una férula para inmovilización en 90 grados de abducción y rotación externa, que se mantiene durante 8 semanas. Una vez retirada, el paciente comienza de forma gradual a recuperar los arcos de movilidad pasivos y a potencializar y orientar la elevación del hombro, buscando lograr mejoría en la abducción.
Resultados
Presentamos los resultados funcionales de una serie de 5 pacientes cuya etiología de la lesión fue la avulsión cerrada por accidente de tránsito con compromiso completo de todos los troncos del plexo braquial: 3 hombres y 2 mujeres, con edades entre 22 y 56 años (media de 35.4 años). El tiempo entre la lesión y el momento de la cirugía varió entre los 36 y los 84 meses (media de 55.2 meses).
En 4 pacientes no se realizaron exámenes diagnósticos tipo resonancia magnética (RM), por lo que el nivel y tipo de lesión se definieron sólo por examen clínico ya que consultaron de forma tardía. En el caso restante se realizó una reconstrucción temprana de la lesión con exploración y transferencias nerviosas, pero no se obtuvo un resultado funcional adecuado. Es importante anotar que este último caso corresponde a una mujer de 56 años.
La técnica usada en todos los pacientes fue igual a la descrita en la sección correspondiente: técnica de Saja(2,3) con la modificación descrita por Rühmann(1) y el uso adicional de pegamento de fibrina para el cierre. Solo en 1 paciente se usaron 2 tornillos por osteopenia del húmero que no permitió lograr una fijación suficientemente estable empleando solo 1.
Logramos en todos los pacientes un aumento significativo de la abducción y la estabilidad del hombro. La abducción preoperatoria de todos los pacientes era de 0 grados y tras la intervención logramos un aumento de la abducción del hombro que varió entre los 20 y los 75 grados (media de 47 grados) (Tabla I) (Fig. 4 y 5).
Tabla I. Resultados funcionales
| Paciente | Abducción preoperatoria | Abducción postoperatoria * |
|---|---|---|
| Caso 1 | 0º | 75º M3 |
| Caso 2 | 0º | 20º M4 |
| Caso 3 | 0º | 40º M4 |
| Caso 4 | 0º | 60º M3 Flexión codo 0-90º M3 |
| Caso 5 | 0º | 20º |
*Fuerza muscular evaluada de acuerdo con la escala modificada de MRC (Medical Research Council)
La rotación externa no se modificó en ninguno de ellos. En 1 paciente evidenciamos flexión de codo hacia el tercer mes de postoperatorio, logrando M4 sin ningún procedimiento adicional, mientras que en el resto de los pacientes no se modificó la función del codo.
En todos los pacientes se logró un mejor control del dolor y la desaparición de la sensación de cansancio que presentaban de manera constante a nivel del hombro y de la zona torácica alta. La valoración la hicimos mediante entrevista clínica usando una escala visual análoga con valor de 0 a 10, al final del seguimiento de cada paciente (Tabla II).
Tabla II. Mejoría del dolor de acuerdo con escala visual análoga de 0 a 10 al final del seguimiento para cada paciente
| Paciente | Preoperatorio | Postoperatorio |
|---|---|---|
| Caso 1 | 10/10 | 0/10 |
| Caso 2 | 4/10 | 0/10 |
| Caso 3 | 6/10 | 2/10 |
| Caso 4 | 4/10 | 0/10 |
| Caso 2 | 8/10 | 4/10 |
La subluxación de la cabeza humeral se corrigió en todos los pacientes de forma inmediata al retirar la inmovilización.
El tiempo de recuperación de los arcos de movilidad activos se alcanzó entre las 6 semanas y los 8 meses tras retirar la inmovilización posterior al procedimiento (media de 5.6 meses).
Como complicaciones registramos 2 casos de rigidez transitoria durante los primeros 3 meses de postoperatorio tras la retirada de la inmovilización, secundaria a un pobre proceso de rehabilitación inicial. Dos pacientes presentaron además fractura de la cortical anterior del húmero, explicada en nuestro concepto por la osteopenia secundaria a la falta de uso de la extremidad y requirieron osteosíntesis con consolidación completa a las 8 semanas.
Discusión
Las lesiones del plexo braquial siguen considerándose una entidad devastadora para la función de la extremidad superior, en especial cuando son lesiones completas, tipo avulsión o cuando se tratan de forma tardía.(8) La función y estabilidad del hombro son los pilares fundamentales de la reconstrucción, ya que en su ausencia la extremidad no puede posicionarse en el espacio de forma que permita su uso o favorezca la realización de las funciones más distales.(9,10)
De acuerdo con las opciones de tratamiento actuales, está claro que el procedimiento de elección consiste en la exploración y reconstrucción nerviosa de acuerdo con la disponibilidad de las raíces vía injertos nerviosos o el uso de transferencias nerviosas extraplexo cuando no hay muñón proximal disponible, como sucede en el caso de las avulsiones.(11)
La transferencia del trapecio es un procedimiento realtivamente sencillo y con mínima morbilidad para el paciente, que se presenta como una opción secundaria de tratamiento. Tras una lesión del plexo braquial, la transferencia de trapecio está indicada en aquellos pacientes que se presenten con una reconstrucción nerviosa previa fallida, lesiones tardías (de más de 24 meses), lesión del nervio torácico largo (Latísimus dorsi paralizado), procedimientos previos fallidos o con un resultado funcional insuficiente. Antes de llevar a cabo la intervención, los pacientes deben tener los arcos de movimiento pasivo libres para el hombro y fuerza muscular del trapecio máxima, a fin de evitar fallos en el resultado funcional final.
En caso de no obtener un resultado funcional con esta transferencia la artrodesis de hombro sigue siendo una opción, pero defendemos el uso de la transferencia muscular funcional antes para evitar llegar a este método estático, definitivo y no exento de complicaciones, del que también se reportan altas tasas de revisión y dolor persistente.(12)
Los resultados funcionales de la transferencia de trapecio son moderados, pero en el contexto de un paciente con una parálisis completa resultan bastante significativos. Los mejores resultados se obtienen haciendo una combinación de transferencias musculares, como la de Latísumus dorsi y/o redondo mayor asociada a la de trapecio; pero en nuestra serie, todos los pacientes presentaban parálisis de estos músculos.
Nuestra serie es una experiencia inicial con la técnica modificada de Saha y la adaptación de Rühmann.(1 2-3) En la Tabla III presentamos una revisión comparativa de las series publicadas en la literatura, siendo la de este último autor la más extensa.(13 14 15-16) Nuestros resultados son comparables con los reportados por los otros autores. No incluimos en nuestros casos la modificación de Bertelli(17) que busca mejorar la rotación externa, ya que dimos prioridad a lograr la estabilidad del hombro. Somos conscientes de la escasa cantidad de pacientes recogida en nuestro trabajo, lo que no hace posible validar el aumento en la abducción que refiere Rühmann gracias a su modificación y en las otras series revisadas esta modificación no fue evaluada.
Tabla III. Revisión de la literatura incluyendo las series publicadas
| Autor | Número de pacientes | Aumento medio de abducción hombro |
|---|---|---|
| Mayer 1927 | 6 | 66% adecuado |
| Yadav 1978 | 24 | 66% M 3- M 4 |
| Karev 1986 | 1 | 180º |
| Aziz 1990 | 27 | 45º |
| Mir Bullo 1998 | 6 | 76º |
| Kotwal 1998 | 26 | 46º |
| Ruhmann 2008 | 80 | 40º |
| Terzis 2011 | 14 | 41º |
| Bertelli 2011 | 7 | 38º RE 104º * |
*RE: rotación externa
La complicación más frecuente en nuestra experiencia fue la rigidez transitoria que presentan los pacientes de forma inicial, ya que la inmovilización es prolongada y requiere un compromiso y una motivación importante del paciente para lograr un resultado funcional adecuado. Como hemos comentado antes, en nuestro medio algunos pacientes tienen dificultades para acceder a los servicios médicos, motivo por el cual uno de nuestros pacientes, el que presentó un resultado funcional más pobre, no recibió apoyo de terapia física adecuado, ni a tiempo.
Conclusiones
La transferencia del músculo trapecio ofrece una mejoría en la función y la estabilidad del hombro en el tratamiento de las lesiones completas y tardías del plexo braquial; es además un procedimiento secundario con morbilidad mínima, que permite preservar los colgajos libres para la función distal en este tipo de pacientes.
