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Introducción
La utilización de colgajos libres en el tratamiento de los pacientes quemados ha sido objeto de controversia durante años debido a su mayor incidencia de complicaciones; sin embargo, en ocasiones puede ser la única alternativa para la cobertura de determinados defectos o para la preservación de una extremidad.1,2 Gracias a los avances en el campo de la Microcirugía su uso ha ido incrementándose en las últimas décadas.3
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura sobre el uso, indicaciones, resultados, complicaciones y principales características de los colgajos microquirúrgicos empleados en el tratamiento quirúrgico de los pacientes quemados con el fin de extraer conclusiones extrapolables a la práctica clínica respecto a la planificación y el manejo pre y posoperatorio de la transferencia de tejidos libres vascularizados en este tipo de pacientes.
Máterial y método
Realizamos una revisión de la literatura en Pubmed y Scielo empleando las palabras clave “colgajo libre” o “microcirugía” o “transferencia tisular libre” y “quemadura” o “lesión térmica”. Seleccionamos artículos en lengua española o inglesa publicados entre los años 1995 y 2019. Empleamos las referencias de los artículos seleccionados para incluir de forma manual artículos adicionales que no habían sido recopilados en la búsqueda electrónica.
Posteriormente revisamos el título y el resumen de los artículos para identificar aquellos trabajos que potencialmente pudieran aportar información sustancial sobre la incidencia del uso de los colgajos libres en pacientes quemados, las complicaciones derivadas de su uso, las estrategias para mejorar su tasa de éxito, la preparación preoperatoria, así como el control y manejo postoperatorio propios de los pacientes quemados. Finalmente, leímos por completo los artículos seleccionados para extraer conclusiones relevantes sobre las cuestiones anteriormente mencionadas.
Resultados
La búsqueda inicial arrojó un total de 1366 artículos, de los cuales 1134 estaban escritos en lengua española o inglesa. Tras aplicar los criterios de inclusión indicados con anterioridad seleccionamos 36 artículos.
La lectura de los manuscritos llevó a la exclusión de 5 artículos por no aportar información relevante según los requisitos de esta revisión, y los 31 restantes fueron analizados para poder extraer conclusiones sobre las cuestiones consideradas de interés para el presente artículo (Fig. 1).
Incidencia
Los trabajos de Platt4 y de Lorenzi5 apuntan que entre el 1.5 y el 1.8% de los pacientes con quemaduras quirúrgicas precisaron cobertura con colgajos libres. Similar frecuencia reporta Villaverde-Doménech6 en un artículo más reciente en que el 1.44% de los pacientes ingresados por quemaduras en la Unidad de Quemados de su centro hospitalario entre 2001 y 2013 fueron tratados con colgajos microvasculares.
Pérdida de colgajos según fase evolutiva
Las complicaciones de la Microcirugía en pacientes quemados son superiores a las que se presentan en otro tipo de pacientes, principalmente debido a una mayor tasa de fracasos cuando se realizan en fase aguda de la quemadura con un porcentaje de complicaciones mayores de hasta un 19%.6
Una revisión sistemática sobre 552 colgajos libres en pacientes quemados muestra una tasa de necrosis total del 12.67% en reconstrucciones realizadas en fase aguda de la quemadura, con pérdida en 37 colgajos sobre un total de 292, y del 1.54 en reconstrucción secundaria con necrosis total de 4 colgajos sobre un total de 260.7
Las complicaciones se producen sobre todo cuando la cirugía se realiza entre los días 5 y 21 días postquemadura, siendo la tasa de pérdida de colgajos similar a la realizada en pacientes no quemados cuando se realiza antes o después de este periodo.3,8,9
Colgajos libres en pacientes pediátricos
Existen menos artículos publicados sobre el uso de colgajos microquirúrgicos en pacientes pediátricos quemados,10, 11, 12 y solo pudimos incluir 3 en nuestro estudio. De la combinación de estos 3 trabajos obtuvimos un total de 44 colgajos libres en niños, con solo 3 necrosis completas.
El motivo más frecuente de la intervención en pacientes pediátricos fue la contractura articular por secuela cicatricial, y en la mayoría de los casos se optó por emplear el colgajo anterolateral de muslo.
Selección de vasos receptores
Sobre la necesidad de realizar pruebas de imagen vascular como arteriografía o tomografía computarizada (TC) vascular para orientar la elección de vasos receptores en pacientes quemados, en general se concluye que no es necesaria salvo que la exploración de pulsos sea anormal o exista sospecha clínica de enfermedad vascular.13,14 Lo más adecuado en el resto de casos es la valoración intraoperatoria bajo magnificación del estado de la pared vascular y la comprobación del flujo intraoperatorio,15 siendo aconsejable optar por vasos receptores alejados de la zona lesionada siempre que sea posible,14,16 incluso empleando injertos vasculares si es preciso.4
Temperatura corporal
Se han publicado los beneficios de la hipotermia tanto en estudios experimentales en animales17 como en un estudio clínico que demostró que una ligera hipotermia durante la intervención, de entre 36 y 36.4 °C, se asocia con una menor tasa de trombosis en pacientes con colgajos libres en comparación con pacientes con temperatura intraoperatoria de 37.5 °C.18 No obstante, la hipotermia se asocia con una mayor tasa de complicaciones en pacientes quirúrgicos e incluso con un riesgo aumentado de infección de la herida quirúrgica en pacientes con colgajos libres.19
Por todo ello la recomendación actual es mantener la temperatura en estos pacientes por encima de los 36 °C y de los 37 °C durante la intervención quirúrgica.20
Administración de fluidos
Diferentes estudios han analizado los efectos de los suplementos con cristaloides o coloides en los pacientes en los que se realizan colgajos microquirúrgicos. Clark y col. comprobaron que la administración de cristaloides a ritmo de entre 3.5 y 6 ml/Kg/hora durante las primeras 24 horas de postoperatorio se asocia con una menor tasa de complicaciones, mientras que volúmenes superiores a 7 litros durante la intervención se asocian con más complicaciones tanto médicas como del colgajo.21
En general, actualmente se aconseja fluidoterapia con cristaloides empleando volúmenes suficientes para garantizar la perfusión del colgajo buscando normovolemia con hemodilución22 controlada con los siguientes parámetros: hematocrito de entre el 30 y el 40%, normotensión arterial, gasto cardíaco adecuado y diuresis de al menos 1ml/Kg/hora, evitando la sobrecarga de volumen.23
Transfusión de concentrados de hematíes
No hemos encontrado artículos específicos sobre uso de transfusión sanguínea en pacientes quemados sometidos a microcirugía. Un estudio sobre pacientes intervenidos entre 2005 y 2010 comprobó que los valores de hemoglobina preoperatoria inferiores a 100 g/l. se asociaron con una mayor incidencia de fallo del colgajo.24 Sin embargo, la transfusión sanguínea se relacionó con un mayor número de complicaciones25 médicas y quirúrgicas, dado lo cual se desaconseja la realización de colgajos microquirúrgicos en pacientes quemados si el valor de la hemoglobina es superior a 70 g/l.23
Drogas vasoactivas
Con respecto al empleo de drogas vasoactivas, encontramos un metaanálisis sobre más de 7500 colgajos libres que concluye que el empleo de vasopresores no se relaciona con un incremento de las complicaciones.26 Otro ensayo clínico señala que para el tratamiento de la hipotensión en el postoperatorio inmediato de pacientes con colgajos libres, la noradrenalina o la dobutamina serían los fármacos indicados porque podrían mejorar el flujo en el colgajo.27
Antifibrinolíticos
De la misma manera que el ácido tranexámico empleado de forma profiláctica reduce la hemorragia y la necesidad de transfusión en algunas cirugías y disminuye la mortalidad en pacientes politraumatizados,28 parece ser que su administración en pacientes con quemaduras de más de un 20% de superficie corporal total (SCT) se asocia con una menor incidencia de necesidad de transfusión y con reducción del número de unidades de hematíes transfundidas.29
En el caso de la reconstrucción con colgajos libres solo encontramos un estudio retrospectivo en el que los pacientes que fueron tratados con ácido tranexámico no sufrieron más complicaciones de los colgajos ni más eventos tromboembólicos venosos.30
Discusión
Aunque la cirugía con colgajos libres en los pacientes quemados es un procedimiento poco frecuente, en ocasiones puede ser la mejor opción o la única alternativa para el tratamiento de quemaduras profundas o de secuelas complejas de las mismas.1,2,31 A pesar de que el porcentaje de complicaciones que aparecen en las series publicadas es bastante elevado en comparación con las tasas de complicaciones habituales referidas por los servicios con alto volumen de microcirugía, si se tienen en cuenta determinados principios y cuidados perioperatorios para tratar de optimizar el estado del paciente, así como evitar en la medida de lo posible la realización de la cirugía entre los días 5 y 21 tras la quemadura, las probabilidades de éxito se pueden incrementar de forma considerable.3,6
Son varios los factores que pueden poner en riesgo la supervivencia del colgajo en la fase aguda de la quemadura; la inestabilidad hemodinámica, bastante frecuente en los grandes quemados en relación con la tendencia a la hipotensión por el aumento sistémico de mediadores de la inflamación, la anemia, la bacteriemia o las posibles infecciones concomitantes, pueden comprometer la adecuada perfusión de un colgajo microvascular32. A nivel local la inflamación, el edema, la potencial contaminación de la herida y el posible daño de los vasos receptores, son elementos que igualmente pueden poner en riesgo la supervivencia del colgajo.31 Y otro factor muy relevante, aunque no siempre contemplado, es que en el contexto de necesidad de cobertura urgente no siempre se dispone de varios días para poder planificar con detenimiento la intervención, incluyendo la elección y el diseño del colgajo y la selección de los vasos receptores, algo que es clave para el éxito del procedimiento.7
La respuesta hipermetabólica al trauma térmico tiene como consecuencia la elevación de la temperatura corporal 1 o 2 °C. Aunque en ocasiones se ha considerado que esto podría suponer un riesgo para realizar una microcirugía en pacientes quemados al asociarse con una mayor tasa de trombosis de las anastomosis, actualmente se aconseja mantener la temperatura de los pacientes sometidos a microcirugía por encima de los 36 °C e incluso de los 37 °C durante la intervención, ya que globalmente se asocia con menos complicaciones que la hipotermia.19,20
Otro elemento a considerar es la fluidoterapia, ya que los quemados en fase aguda tienen unas necesidades de volúmenes superiores a las de otros pacientes. Sin embargo, la normovolemia con hemodilución, que es una situación habitual en los pacientes quemados, es deseable en el postoperatorio inmediato de un colgajo libre siempre que no se produzca una sobrecarga de volumen que pueda provocar un edema tisular o complicaciones cardiopulmonares.22,23
La anemia, prácticamente constante en los grandes quemados en fase aguda, afecta de forma negativa a la supervivencia de los colgajos libres, por lo que es importante tratar de optimizar los niveles de hemoglobina preoperatoria mediante suplementos de hierro, ácido fólico e incluso a veces de eritropoyetina, y reducir al mínimo posible el sangrado intraoperatorio.23 No está indicada la transfusión de concentrados de hematíes para tratar de alcanzar niveles de hemoglobina de 100 g/l. por los riesgos que supone la propia transfusión a nivel sistémico25 y los riesgos también de supervivencia del colgajo.33 En nuestro centro hospitalario, en general no transfundimos si la hemoglobina es superior a 80 g/l. y no hay clínica asociada, aunque en el caso de pacientes cardiópatas, broncópatas o ancianos, en ocasiones planteamos la posibilidad de transfusión de hematíes por encima de estos valores si bien empleando volúmenes inferiores a los habitualmente empleados para pacientes jóvenes sanos.
Con respecto al uso de drogas vasoactivas, durante años se ha temido su efecto sobre los colgajos libres al pensar que al provocar vasoconstricción podrían disminuir la perfusión del colgajo, e incluso se ha evitado realizar este tipo de cirugías en pacientes quemados que precisaban estos fármacos. Sin embargo, existen varios artículos que no han encontrado asociación entre el uso de drogas vasoactivas y necrosis del colgajo,26 por lo que en el caso de hipotensión que no revierta con administración de cristaloides, es aconsejable emplear noradrenalina o dobutamina para mejorar el flujo en el colgajo.27
Aunque parece que el uso profiláctico de fármacos antifibrinolíticos en grandes quemados podría traducirse en una disminución de requerimientos transfusionales29 y que en el único trabajo en el que se estudia su efecto sobre los colgajos libres no parece incrementar las complicaciones,30 sería necesaria la realización de un estudio prospectivo para confirmar que el empleo de antifibrinolíticos en pacientes quemados sometidos a microcirugía es seguro.
Conclusiones
La Microcirugía es una técnica poco habitual pero muy relevante en el tratamiento de los pacientes quemados. Para reducir en estos casos la posibilidad de complicaciones es imprescindible no solo un elevado nivel técnico y de conocimientos, sino también un control de los factores relacionados con el estado del paciente y con las medidas perioperatorias. Aunque son necesarios más trabajos prospectivos que permitan establecer unas guías de actuación más precisas, creemos que esta revisión sistemática puede ayudar a mejorar la práctica clínica y a orientar nuevas líneas de investigación en este terreno.
