Introducción

Las indicaciones de Microcirugía en pacientes quemados pueden tener su origen en la fase aguda o bien en el periodo de tratamiento de las secuelas. Se considera reconstrucción primaria inmediata la realizada en los primeros 5 días tras la lesión, primaria temprana entre el día 5 y el 21, primaria intermedia entre el día 21 y las 6 semanas, y a partir de entonces ya se considera cirugía de secuelas.¹

En la fase aguda, las quemaduras eléctricas suelen presentar de forma característica una extensión escasa y una profundidad importante, afectando de forma principal y muy grave a las extremidades sobre todo cuando son por alto voltaje. La amputación de alguna extremidad puede ser necesaria hasta en un 20% de los casos.²

En los casos de secuelas, los colgajos microquirúrgicos se emplean en la liberación de bridas cicatriciales que limitan la movilidad de grandes articulaciones o para optimizar la cobertura de partes blandas de zonas estética o funcionalmente comprometidas (manos, pies, cuello, etc.).

La Unidad de Quemados del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (España) dispone de un total de 26 camas de hospitalización: 6 de cuidados intensivos, 16 de planta de hospitalización de adultos y 4 pediátricas. La atención es contínua todo el año, con un facultativo especialista de guardia y 1 o 2 médicos residentes en formación cubriendo la guardia del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Se atienden unas 1800 urgencias al año, ingresando unos 550 pacientes adultos y unos 50 pacientes pediátricos. Del total de ingresos, unos 40-50 casos son pacientes grandes quemados. Se realizan una media de 500 cirugías al año.

La Unidad fue reacreditada en 2018 dentro de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud español para pacientes quemados críticos. Abarca una población de más de 8 millones y medio de personas, siendo su área de atención Cataluña, Baleares (excepto Ibiza cuyo centro de referencia es el Hospital Universitari y Politécnic La Fe de Valencia) y Andorra.

El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia de nuestra Unidad de Quemados en los últimos 10 años en el uso de la Microcirugía en el paciente quemado agudo de etiología eléctrica.

Material y método

Realizamos una revisión retrospectiva de los casos de reconstrucción microquirúrgica en pacientes que sufrieron una lesión aguda por electricidad desde enero de 2010 hasta agosto de 2019 y realizados en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, España.

Los datos recogidos fueron sexo del paciente, edad, localización del defecto, porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), colgajo utilizado, días hasta la cobertura del defecto, tipo de anastomosis arterial, número de venas usadas, complicaciones sufridas y supervivencia de los colgajos.

Resultados

Entre enero de 2010 y agosto de 2019 se realizaron 46 colgajos libres microquirúrgicos en un total de 41 pacientes quemados agudos. La etiología de la quemadura fue llama en 21 casos (45.5%), eléctrica en 19 casos (41.3%), abrasión en 4 casos (8.69%), contacto en 1 caso (2.18%) y química en 1 caso (2.18%).

La causa eléctrica fue por alto voltaje en todos los casos, afectando a un total de 15 pacientes que precisaron 19 colgajos hasta lograr la cobertura definitiva de sus lesiones. Mostramos los datos recogidos en la Tabla I.

Destaca que los 15 pacientes tratados fueron varones, con una edad media de 36.5 años (rango entre 25 y 64 años). La SCQ media fue del 19.5% (rango entre 0.5% y 70%).

El colgajo usado en más ocasiones fue el ántero-lateral de muslo (antero-lateral thigh- ALT) en 9 casos (47.37%), seguido por el de músculo dorsal ancho (latissimus dorsi-LD) en 4 casos (21.05%), el inguinal y el de músculo recto femoral en 2 casos cada uno (10.53% en cada caso) y el de arteria perforante tóraco-dorsal (thoraco-dorsal artery perforator- TDAP) y la fascia temporal superficial en una ocasión cada uno de ellos (5.26% en cada caso).

La localización más frecuente fue en extremidades inferiores en 12 casos (63.16%), seguida por las extremidades superiores en 5 casos (26.31%) y la cabeza en 2 casos (10.53%). Mención especial merece el paciente nº 10 de nuestra serie pues tenía 3 zonas anatómicas comprometidas de forma simultánea para cubrir, precisando de sendos colgajos microquirúrgicos que se realizaron en 2 intervenciones quirúrgicas sucesivas.

De media, la cirugía de cobertura con el colgajo libre se realizó a los 24 días de la lesión (rango de 6 a 59 días).Descartamos en este cálculo un caso que se reconstruyó a los 250 días por ser un valor muy extremo.

La anastomosis arterial se realizó de manera término-terminal en 15 casos (79%), siendo una de ellas según la técnica flow-through. Todas las anastomosis venosas fueron término-terminales y se anastomosaron 2 venas en 5 casos (26.31%) y solo 1 en el resto (73.69%).

De toda la serie sólo fracasaron 2 colgajos, ambos por congestión venosa y en el mismo paciente (paciente número 7), lo que supone un 10.53% del total de los colgajos realizados. La otra complicación observada fue la infección subyacente al colgajo en 2 ocasiones (10.53%).

A continuación exponemos a modo de ejemplo 3 casos clínicos que creemos representativos de entre los tratados en nuestra unidad.

Paciente nº10. Varón de 36 años de edad con quemaduras eléctricas producidas al manipular cableado de alta tensión: 3^er grado en una extensión del 5% de SCT, localizadas sobre la 1ª articulación metatarso falángica de ambos pies (Fig. 1), antebrazo y mano derechos con aparición de un síndrome compartimental, así como en la cara. El paciente precisó fasciotomías en el momento del ingreso, evidenciándose una importante afectación de la musculatura del tercio distal del antebrazo. Tras 6 días de evolución se observó deterioro de la piel en la muñeca (Fig. 2 y 3).

A los 11 días se procedió a escarectomía de las quemaduras de ambos pies llegando en profundidad hasta plano articular y estructuras óseas (Fig. 4). Para su cobertura se elevaron sendos colgajos ALT que se anastomosaron microquirúrgicamente al paquete vascular pedio de cada pie (Fig. 5). En esa misma cirugía se procedió al desbridamiento de los tejidos desvitalizados de la extremidad superior derecha. Sobre la muñeca se aplicó terapia de presión negativa y el dorso de la mano se cubrió mediante autoinjertos laminares.

A los 19 días se procedió a un nuevo desbridamiento en la muñeca, pues había evolucionado desfavorablemente hacia una escara necrótica circular (Fig. 6, 7 y 8), cubriéndose el defecto mediante colgajo TDAP contralateral (Fig. 9 y 10) que se anastomosó a pedículo cubital de manera término-terminal allí donde ya se apreciaban los vasos con buen aspecto y flujo correcto.

La evolución de los 3 colgajos transcurrió sin complicaciones, aportando el tejido suficiente de cobertura en las zonas afectas (Fig. 11 - 13). El colgajo TDAP en bufanda en la muñeca derecha se adaptó bien al contorno de la extremidad y presentó una correcta movilidad de la muñeca, quedando como secuelas en esta extremidad: hiperextensión de la articulación metacarpofalángica (MCF) de 2º-5º dedos, hiperextensión de la articulación interfalángica distal (IFD) del 5º dedo, atrofia de la musculatura intrínseca, sensibilidad conservada en palma y dorso MCF y pérdida de sensibilidad en los dedos trifalángicos. Balance articular de muñeca conservado.

Actualmente se encuentra en estudio para opciones quirúrgicas de mejoría funcional.

Paciente nº13. Varón de 49 años que sufrió quemaduras por electricidad en accidente laboral al contactar con cableado de alta tensión: 3^er grado en una extensión del 7% de SCT localizadas en 4º y 5º dedos del pie izquierdo (Fig. 14), en extremidad superior derecha con mano en garra y signos de isquemia irrecuperable (Fig. 15), y en la calota craneal con exposición ósea en la región fronto-temporal izquierda (Fig.16). Así mismo, la cara presentaba una quemadura de 2º grado intermedio que epitelizó espontáneamente con tratamiento conservador.

De urgencia, se procedió a la amputación de la extremidad superior afecta a nivel del tercio distal del antebrazo (Fig. 17).

A los 7 días del ingreso se elevó el nivel de la amputación del antebrazo por progresión de la necrosis muscular, se amputó el 5º dedo del pie izquierdo, se desbridó la quemadura de la calota (Fig. 18) y se procedió a su definitiva cobertura mediante un colgajo ALT de 21x12 cm anastomosado a vasos temporales superficiales de manera término-terminal (Fig. 19). La zona dadora del colgajo ALT se cerró por planos, excepto en la parte central donde se colocó una presutura con vessel-loops(Fig. 20) que se fue cerrando en los días sucesivos hasta la aproximación definitiva de los bordes.

A los 7 días de la cirugía se observó drenaje purulento por la zona declive del colgajo ALT y se realizó cirugía para lavado profuso que junto con la terapia antibiótica solucionó el proceso infeccioso.

La evolución final del colgajo, del muñón de amputación de la extremidad superior derecha y del muñón de amputación del 5º dedo del pie izquierdo fue satisfactoria (Fig. 21-23).

Paciente nº15. Varón de 64 años de edad con quemadura sufrida en accidente laboral al contactar con un cable de alta tensión: extensión del 4% de SCT a nivel de extremidad superior derecha con la mano en garra (Fig. 24) y quemaduras de 3^er grado en ambos pies.

Una vez estabilizado, precisó cirugía de urgencia realizándose fasciotomías de ambos compartimentos del antebrazo con apertura del túnel carpiano y del canal de Guyon.

A los 12 días del ingreso se procedió al desbridamiento de las lesiones. En los pies se practicó cobertura definitiva con injertos de piel, dejando cura húmeda en la extremidad superior (Fig. 25 y 26).

A los 20 días de la quemadura se procedió a un nuevo desbridamiento de los tejidos desvitalizados en el antebrazo. En el compartimento anterior sólo se respetaron el músculo pronator teres (PT), el flexor digitorum profundus (FDP) y el flexor pollicis longus (FPL). En el compartimento posterior se desbridaron los tendones del extensor pollicis longus(EPL), el extensor indicis propius(EIP) y el extensor digitorum communis(EDC). Se identificó el muñón proximal del nervio mediano y del paquete cubital, quedando respetado el paquete radial. Todas estas estructuras se referenciaron con suturas y varillas de silicona. (Fig. 27). La cobertura del defecto se realizó con un colgajo muscular de dorsal ancho (Fig. 28 y 29) que se elevó del lado contralateral anastomosándolo de forma término-terminal a la arteria cubital a nivel del tercio proximal del antebrazo con puntos sueltos de nylon 9/0 y se realizó una anastomosis término-terminal a una vena concomitante con puntos sueltos de nylon 9/0, con un tiempo de isquemia total de 40 minutos. Sobre el colgajo se colocó un autoinjerto de piel de espesor parcial obtenido de muslo izquierdo y mallado 1:1.5.

A los 2 meses de este procedimiento (Fig. 30 y 31) se realizó el segundo tiempo de reconstrucción tendinosa y nerviosa realizando elevación del músculo dorsal ancho por el borde radial del antebrazo. Se sacrificaron los tendones flexores superficiales de todos los dedos de la mano y se utilizaron como refuerzo en las sucesivas suturas tendinosas. Como los muñones proximales de los flexores profundos se encontraban desvitalizados y friables, se decidió realizar la sutura del FPL y del FDP con los muñones musculares proximales del PT y del flexor carpi radialis(FCR) respectivamente. La reconstrucción tendinosa se realizó con aloinjerto de tendón peroneo en el caso de FDP y con autoinjerto de flexor superficial del dedo índice en el caso del FPL, mediante una sutura Pulvertaft reforzada con una sutura tipo Krakow. El nervio mediano se reconstruyó con autoinjerto de nervio sural, dejando sin reconstruir el nervio cubital dado el amplio defecto que presentaba y el mal pronóstico funcional esperable.

A los 4 meses de la intervención, el paciente presentaba rigidez en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, con un balance articular de 0º/40º y 0º/90º respectivamente, así como un balance de la muñeca de 0º/30º. Había recuperado parcialmente la sensibiliad en el pulpejo del pulgar pero estaba desarrollando deformidad en garra cubital.

Discusión

Presentamos nuestra casuística de reconstrucciones microquirúrgicas en casos de quemaduras por electricidad. En 10 años se ha dado esta necesidad sólo en 15 pacientes, lo que supone 1.5 pacientes de promedio por año. Teniendo en cuenta que nuestra unidad atiende unas 1800 urgencias al año, podemos asegurar que se trata de una situación muy poco frecuente. Por este motivo y dada la complejidad de este tipo de lesiones y pacientes, consideramos que siempre deberían ser tratados en unidades de quemados con personal altamente entrenado. A continuación, procederemos a discutir distintos aspectos que nos parecen importantes.

Un aspecto primordial en esta cirugía es decidir cuándo proceder a la cobertura definitiva de la lesión. Practicarla durante los primeros 5 días de evolución, en el periodo primario inmediato, raramente es viable dada la habitual repercusión sistémica de este tipo de lesiones por alto voltaje, que suelen conllevar la aparición de síndrome compartimental con gran necrosis muscular,³ mioglobinuria, posibles traumatismos asociados, etc. La literatura describe que el mejor momento sería a partir de los 21 días de evolución de la quemadura, en el llamado período primario intermedio, con el paciente estable y con las zonas de necrosis bien definidas.¹ En nuestra serie, 11 de los 19 colgajos (57.9%) se realizaron dentro del llamado periodo primario temprano, entre los 5 y los 21 días de evolución, sin apreciar una mayor tasa de complicaciones que las descritas cuando la reconstrucción es posterior a este periodo.

Defendemos que la reconstrucción microquirúrgica debe practicarse lo antes posible y que la clave radica en realizar desbridamientos seriados para garantizar la cobertura de los tejidos totalmente viables. La inspección visual junto con la experiencia del cirujano son fundamentales en dicha práctica. En general, no son muy útiles las exploraciones complementarias aunque en la literatura se aconseja practicar Spect-TAC si existen dudas sobre la viabilidad del hueso craneal en las quemaduras eléctricas.^1,4,5 La espera contemplativa puede ampliar las zonas de necrosis por desecación de las estructuras nobles expuestas y posible sobreinfección añadida.

En la valoración y elección de los vasos receptores no practicamos arteriografía reglada en estos pacientes. Consideramos que no es de obligada realización como sí lo es en los casos de reconstrucción de extremidad inferior traumática. Usamos como vasos receptores aquellos vasos próximos al defecto pero distantes como mínimo 5 cm del margen del defecto tisular generado por la electricidad. Un estudio experimental chino (resumen disponible en inglés) realizado en conejos, defiende que los colgajos libres se podrían realizar de forma segura si la anastomosis se hace al menos 3 cm alejada de los márgenes de la herida y si a la inspección visual los vasos receptores son normales y sangran bien.^6,7 Durante la cirugía y la disección de estos vasos observamos su aspecto, su flujo correcto en el caso de la arteria o bien el correcto drenaje en la preparación de las venas. Consideramos que siempre es preferible optar por doble drenaje venoso pues aporta mayor seguridad en caso de trombosis de una de las dos venas y mantenemos el flujo venoso original del colgajo a través de sus dos venas comitantes, aunque en la literatura existe controversia sobre esta idea.⁸ También en la medida de lo posible preferimos mantener el flujo del eje arterial receptor mediante una sutura término-lateral o bien un flow-throught, aunque como refleja nuestra serie, no siempre fue posible.

En cuanto a la selección del colgajo nos decantamos por colgajos fascio-cutáneos en aquellos defectos de tamaño limitado, ya que permiten el cierre directo de la zona donante del colgajo, en zonas con necesidad de cobertura cutánea resistente, como un muñón o encima de articulaciones, y para cubrir tendones,⁹ pues la fascia facilita el deslizamiento de los tendones y evita que estos se adhieran al colgajo. Los colgajos musculares como el de dorsal ancho o el de recto anterior de muslo, los usamos para defectos extensos en extremidades o en la cabeza para aportar tejido muy vascularizado y cubrir el hueso expuesto.

En referencia a la técnica quirúrgica realizamos la disección de los colgajos con lupas de aumento (2.5 a 4.5 X), así como las suturas microvasculares más favorables. En los casos de vasos de tamaños muy pequeños (1.0-1.5 mm) usamos el microscopio como método de magnificación. Durante la preparación microquirúrgica de los vasos usamos solución de heparina: 5 ml de heparina sódica al 5% en 500 cc de solución fisiológica aplicada mediante cánula metálica de irrigación oftálmica que acoplamos a jeringas de 5ml. Este tipo de cánula presenta un extremo romo que permite su introducción en la luz vascular para lavar el vaso sin riesgo de lesionarlo. En caso de aparición de vasoespasmo usamos lidocaína al 5% irrigando la adventicia del vaso mediante abbocath del nº 14-16 y jeringa de 10 ml.

Optamos por el uso de drenajes aspirativos profundos al colgajo, preferiblemente de baja presión en el caso de estar la sonda cercana al pedículo vascular, con fijación mediante punto en la piel. En algunos colgajos dejamos únicamente drenaje tipo Penrose. También es muy importante que la cura en la zona del colgajo evite cualquier tipo de compresión. En los colgajos cutáneos, la primera capa del vendaje consiste en un tul de protección sobre las suturas y una gasa seca, mientras que en los colgajos musculares con injerto de piel suprayacente aplicamos tul y gasa impregnada con pomada de nitrofurazona al 2%. En ambos casos aplicamos una segunda capa de cobertura con venda de algodón con la idea de almohadillar la zona y sujetamos todo con venda tubular de malla grande. Para el control posterior del colgajo dejamos una ventana de fácil acceso para la visualización del mismo.

El control de la viabilidad de los colgajos libres¹⁰ se hace de forma horaria durante el primer día y cada 4 horas durante el segundo día, por parte de enfermería, mediante control de color, temperatura y relleno capilar. Además, se controla la presencia de latido arterial y de flujo venoso mediante doppler acústico, por parte del cirujano plástico, a intervalos de 4 horas el primer día y cada 8 horas el segundo día. Los colgajos musculares son controlados de manera más constante por el equipo médico dada la dificultad de valoración de su viabilidad, siendo signos vitales favorables el brillo del tejido muscular y la presencia de trasudación serosa que mantendrá húmedas las gasas. Disponemos de una tabla de registro de seguimiento de nuestros colgajos. (Tabla II).

Nuestra tasa de éxito fue del 89.47% para los colgajos libres en pacientes con quemadura eléctrica, cuando en la literatura se recoge una supervivencia de alrededor del 85%.^11,12

Administramos a todos los pacientes 100 mg/día de ácido acetil salicílico, iniciado a las 22 horas del día de la cirugía y manteniéndolo durante 2 semanas, junto a heparina de bajo peso molecular como profilaxis de trombosis venosa profunda.^13,14

En los colgajos localizados en extremidades inferiores indicamos reposo absoluto en cama durante los 10 primeros días. A partir de entonces se permite la sedestación y el descenso progresivo de la extremidad apoyándola en el suelo pero sin cargar el peso. Empezamos con un intervalo de 5 minutos cada media hora aumentando 5 minutos cada 2 días, según tolerancia; a partir del sexto día ya se podría descender la extremidad y empezar a deambular sin control de tiempo. Cuando se empieza el descenso de la extremidad aplicamos tratamiento compresivo mediante vendaje elástico tubular.

Conclusiones

En nuestra unidad, la cobertura microquirúrgica de las quemaduras eléctricas representa el 41.3% del total de los colgajos libres practicados sobre pacientes con quemaduras agudas, sólo superadas por las lesiones térmicas por llama.

La reconstrucción de defectos complejos asociados a una quemadura eléctrica ha sido, es y seguirá siendo un reto para los cirujanos plásticos que se enfrentan a este tipo de lesiones. Primero, por el escaso número de casos que se presentan y, segundo, por la propia idiosincrasia de la injuria eléctrica y del paciente quemado. El desbridamiento correcto, la selección del vaso receptor y el decidir el momento óptimo para la reconstrucción son los puntos más importantes a tener en cuenta. Por estos motivos consideramos que este tipo de patología debería ser abordada en unidades de quemados multidisciplinares con personal altamente entrenado.

En nuestro caso, el mantenimiento de dichas habilidades está garantizado pues el equipo que realiza el tratamiento de pacientes quemados es el mismo que participa en la reconstrucción de extremidades inferiores del Centro de Traumatología y Rehabilitación de nuestro hospital. Esto supone la realización de unos 25 colgajos libres al año de media en los últimos 10 años, alcanzando los 34 casos en 2018 y llevando ya contabilizados 30 casos en los primeros 8 meses de 2019, lo que nos muestra el aumento en la implantación de este tipo de cobertura en nuestro centro.

Nuestra tasa de éxito está cercana al 95% en el total de colgajos libres y es del 89.47% para los colgajos libres en pacientes con quemadura eléctrica.