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Introducción
La reparación de las lesiones que afectan a la pinza digital formada entre el índice y el pulgar de la mano, son de gran importancia ya que esta es la ruta final de un proceso complejo de prensión que involucra al miembro superior en su conjunto. Las lesiones agudas del pulgar y las secuelas de quemaduras presentan un gran desafío para el cirujano que intenta restablecer su función y su aspecto. La piel del dorso de la mano y de los dedos es de bajo espesor y por lo tanto, de baja resistencia frente al trauma mecánico o térmico. En la actitud de prensión de la mano, la flexión de las articulaciones interfalángicas la expone aún más al contacto con objetos y por lo tanto la hace más susceptible de sufrir daños de todo su espesor y de los elementos nobles subyacentes. Están descritos distintos tipos de colgajos locales, a distancia y de otras técnicas como las Z-plastias para aportar tejido al pulgar1, 2, 3, 4 cuando su reconstrucción es necesaria.
El colgajo de primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD), descripto por Foucher en 1979, tiene un papel preponderante en la cobertura de los defectos del primer dedo de la mano por ser un colgajo neurovascularizado, de disección simple y confiable.5
En este estudio presentamos una serie de 6 pacientes con lesiones agudas o cicatrices retráctiles postquemadura en el pulgar, tratados mediante colgajos de PAMD.
Material y método
Presentamos 6 pacientes de entre 6 y 45 años de edad, 3 con lesiones agudas por quemaduras y 3 con secuelas de quemaduras en pulgar, tratados en 2 años, entre 2017 y 2019. En todos empleamos como opción reconstructiva un colgajo de primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD) de diseño variable acorde a la lesión. En mayor o menor extensión y profundidad, los pacientes con lesiones agudas mostraban exposición de tendones, articulaciones y estructuras vásculo-nerviosas causados por traumas térmicos, mecánicos con deslizamiento y/o presión o la combinación de ambos producidos por aplastamiento con metal caliente (rodillos, prensas o planchas industriales) (Tabla I).
Tabla I. Serie de paciente tratados
| N | Edad (años) | Mecanismo de la lesión | Subsector | Complicaciones |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 15 | Quemadura eléctrica aguda | Dorso AIF | - |
| 2 | 45 | Quemadura eléctrica aguda | AIF, radial | - |
| 3 | 6 | Cicatriz retráctil postquemadura | FP, base | Congestión venosa |
| 4 | 10 | Cicatriz retráctil postquemadura | FP, base | Congestión venosa |
| 5 | 24 | Lesión aguda por aplastamiento-avulsión | AIF, radial | - |
| 6 | 7 | Cicatriz retráctil postquemadura. | FP, Base | Congestión venosa |
AIF: articulación interfalángica, FP: falange proximal.
Técnica Quirúrgica
Marcamos el colgajo con su isla cutánea sobre el dorso de la falange proximal del segundo dedo, siguiendo la morfología de la lesión a cubrir. Disecamos hasta el plano del peritenon, conservándolo. Trazamos una incisión desde la pastilla cutánea al vértice del primer espacio interóseo, lugar donde surge la PAMD de la arteria radial. Elevamos el pedículo del colgajo en el plano subfascial, incluyendo la vena superficial del dorso del índice, un ramo sensitivo del nervio radial con su vasa nervorum, y la PAMD.
Trasponemos el colgajo a través de un túnel subcutáneo disecado hacia la lesión. En 1 caso, elevamos el pedículo de manera fasciocutánea para trasponer el colgajo al dorso del pulgar.
Cubrimos las zonas dadoras con autoinjertos de piel y colocamos una aguja de Kirchner en el dedo receptor del colgajo que se mantuvo durante 4 semanas. Ocluimos el injerto de piel y las incisiones de piel con gasas impregnadas con sulfadiazina de plata, vitamina A y lidocaína (Platsul-Aapósitos, Soubeiran Chobet®, Buenos Aires, Argentina).6
Resultados
La totalidad de los pacientes tratados presentaron mejoría o curación de sus lesiones.
En la mitad de la muestra observamos la aparición de congestión venosa del colgajo a las 24 horas de la intervención quirúrgica, con posterior epidermólisis y recuperación total sin necrosis ni dehiscencia de heridas.
Los injertos de piel colocados para cubrir la zona donante de los colgajos prendieron en la totalidad de los casos, con movilidad posterior conservada.
En 1 caso, el número 5, reconstruimos además el ligamento colateral radial de la arteria interfalángica utilizando un injerto de tendón extensor del segundo dedo. El colgajo PAMD presentó sensibilidad conservada con leve hiperalgesia durante los primeros 30 días, con posterior normalización.
Respecto al pedículo, en todos los casos vimos los vasa-nervorum del ramo radial. Sin embargo, en 3 de los casos no pudimos observar la arteria PAMD como estructura independiente en el colgajo, observando sin embargo otros ramos incluidos en la fascia. En 1 caso la arteria se presentó subfascial, y en 2 casos suprafascial (Fig. 1, 2 y 3)
Fig. 1 Caso 1. A. Lesión en dorso de articulación interfalángica (N1). Se trató mediante un colgajo de 20 x 25 mm con pedículo fasciocutáneo traspuesto al dorso del pulgar. Diseño del colgajo B y C. Disección del colgajo. D. Colgajo traspuesto. E. Zona dadora curada con apósito de gasa de sulfadiazina de plata y el pulgar se inmovilizó con aguja de Kirschner
Fig. 2 Caso 5. A. Lesión inicial. B. Reconstrucción del ligamento colateral radial con tendón extensor del índice. C. Elevación del colgajo incluyendo fascia. D. Colgajo tunelizado hacia la articulación interfalángica y cierre de la lesión
Fig. 3 Caso 4. A. Cicatriz lineal, retráctil, en base del primer dedo que limita la oposición y abducción esencial para el inicio de la prensión. B. Cicatriz de la zona pedicular y autoinjerto de piel en el dorso del índice. C. Colgajo traspuesto a la base del pulgar para interrumpir la cicatriz retráctil
Discusión
El colgajo PAMD, conocido en inglés como kite flap, fue descrito en 1979 por Foucher.5 Se nutre de un verdadero eje neurovascular compuesto por la PAMD, un ramo del nervio radial, y una o dos venas dorsales del índice.5
Su uso se extendió como herramienta de elección en la reparación del pulgar y, en menor medida, de la primera comisura.7, 8, 9, 10, 11, 12 Ulteriores investigaciones anatómicas describieron variantes de la PAMD sin alterar la técnica quirúrgica empleada para la disección del colgajo.13,14
En nuestra serie de casos hemos utilizado el colgajo de PAMD para la reparación del pulgar en diversos niveles: en la base o raíz del pulgar, a nivel de la falange proximal, en la articulación interfalángica (dorso y región lateral) y en la base de la falange distal, en el dorso de la misma. En el caso en el que tratamos la región dorsal, traspusimos el colgajo con pedículo cutáneo para disminuir la tensión de cierre sobre el mismo, sin afectar el retorno venoso. En los casos tratados en la región volar y lateral tunelizamos el colgajo de manera subcutánea.
En todos los casos inmovilizamos el dedo en oposición a la tensión del pedículo para aliviar la tensión. Si bien no hemos observado necrosis, el sufrimiento venoso se presentó en 4 de los 6 pacientes en las primeras 24 horas del postoperatorio; lo tratamos con cura húmeda mediante gasas impregnadas con apósitos de sulfadiazina de plata, de forma conservadora, y a pesar de presentarse epidermólisis, la recuperación fue completa, sin necrosis o dehiscencia de heridas.
La tasa de congestión venosa y de necrosis reportada por otros autores es variable, pero siempre está presente. Zhang y col.9reportaron 2 necrosis sobre 42 casos y Couceiro y San Martin15 publicaron un 20% de necrosis parciales y un mayor índice de congestión venosa en los colgajos diseñados en isla.
En todos los casos comprobamos una sensibilidad conservada sobre el colgajo, acorde con lo publicado por otros autores. También pérdida parcial de la sensibilidad en el borde radial del índice, congruente con la inclusión de la rama radial en el colgajo. Un tercio de los pacientes tratados refirieron intolerancia al frio en el pulgar. Por su parte, la recuperación de la movilidad del dedo índice fue total en todos los casos a los 60 días de postoperatorio.
Conclusiones
El colgajo de PAMD (kite flap) es, a nuestro juicio, una herramienta de elección en la reconstrucción del pulgar, tanto en lesiones agudas como en contracturas postquemadura.
En base a lo observado en nuestra serie de casos y teniendo como referencia la experiencia de autores previos, podría recomendarse su uso como colgajo en isla en la región volar y como colgajo en península en la región dorsal, a fin de disminuir el sufrimiento venoso. Así mismo consideramos interesante elevar el colgajo en el plano subfascial y manejar el sufrimiento venoso, con su eventual epidermólisis, de manera conservadora.
