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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46 no.2 Madrid abr./jun. 2020  Epub 17-Ago-2020

https://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000300010 

RECONSTRUCTIVA

Reconstrucción combinada de extremidad inferior mediante colgajo libre anastomosado a bypass vascular. Caso clínico

Combined lower limb reconstruction with free tissue transfer anastomosed to a vascular bypass. Case report

Bruno Dagnino Urrutia*  , Leopoldo Marine Massa**  , Carolina Salisbury Devincenzi***  , Ignacio Cifuentes Ortiz*** 

*Especialista en Cirugía Plástica, Profesor Asistente de Cirugía, Jefe de la Sección de Cirugía Plástica y Reconstructiva.

**Cirujano Vascular, Profesor Asociado de Cirugía, Sección de Cirugía Vascular.

***Médico Residente de Cirugía Plástica.

Resumen

Presentamos un caso de reconstrucción de extremidad inferior combinando revascularización arterial y un colgajo libre en un paciente de 72 años con enfermedad arterial oclusiva y defecto de cobertura con exposición ósea, mediante vascularización poplítea-pedia con bypass de safena y cobertura con colgajo libre de músculo recto abdominal.

Debido a la ausencia de vasos receptores adecuados utilizamos el bypass como fuente de irrigación arterial y un injerto venoso entre la vena epigástrica donante y la vena poplítea como drenaje del colgajo.

En pacientes que requieren reconstrucción extensa de partes blandas con enfermedad arterial oclusiva concomitante, el tratamiento combinado con revascularización quirúrgica y cobertura con colgajo libre está asociado a una alta tasa de salvamento de la extremidad y excelentes resultados funcionales. El colgajo libre de recto abdominal provee una adecuada cobertura y relleno de defectos tridimensionales, además de presentar ventajas en cuanto al tiempo de disección y el tamaño del pedículo. En casos de vasos receptores inadecuados, es posible utilizar el bypass como fuente arterial y un injerto venoso de drenaje a un vaso proximal.

Palabras clave: Colgajo libre; Extremidad inferior; Reconstrucción extremidad inferior; Isquemia extremidad inferior

Abstract

We present a case of lower extremity reconstruction combining bypass revascularization and free flap for soft tissue coverage in a 72-year-old diabetic man with lower extremity arterial occlusive disease and wide soft tissue defect with bone exposure, who was treated with a popliteal-pedal vein saphenous bypass and a free rectus abdominis muscle flap.

The bypass was used as the arterial inflow to the flap and an interposition saphenous vein graft to the popliteal vein as the outflow vessel, due the absence of appropriate local venous receptor vessels.

In patients with concomitant occlusive arterial disease, combined treatment with surgical revascularization and free flap coverage is associated with a high rate of limb salvage and excellent functional outcomes. The free rectus abdominis flap provides adequate coverage and filling of the defect, as well as advantages in terms of dissection time and donor vessel diameter. In cases of inadequate recipient vessels, it is possible to use the bypass conduit as an arterial inflow and another venous graft for outflow to a proximal vessel.

Key words: Free tissue transfer; Lower extremity; Lower extremity reconstruction; Lower extremity ischemia

Dagnino Urrutia B. 

Introducción

La reconstrucción de lesiones complejas de la extremidad inferior en pacientes diabéticos con enfermedad arterial oclusiva puede implicar un manejo combinado con cirugía de revascularización y cobertura de partes blandas. Este desafiante escenario requiere una adecuada planificación preoperatoria, una evaluación de las comorbilidades propias de los pacientes diabéticos y la definición del momento ideal para realizar ambas cirugías. Estos pacientes se caracterizan por presentar un retardo de la cicatrización y habitualmente requieren múltiples aseos quirúrgicos.

El habitual deterioro del estado de salud de estos pacientes y las condiciones locales poco favorables del pie, en muchas ocasiones hacen plantear la discusión acerca de amputar o reconstruir la extremidad. La fascitis necrotizante, frecuente en pacientes con pie diabético, determina un alto factor de riesgo para pérdida total y parcial del colgajo, de entre el 24 y el 30% respectivamente.(1) Sin embargo, es indispensable considerar que a largo plazo, los pacientes diabéticos con reconstrucción de extremidad inferior presentan una mayor tasa de sobrevida en comparación con los pacientes que han sufrido la amputación de su extremidad.(2,3)) Es por esta razón que algunos autores recomiendan realizar en estos casos la revascularización y la consiguiente reconstrucción de partes blandas, a pesar de ser un procedimiento complejo y técnicamente demandante.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de reconstrucción simultanea vascular y de partes blandas en un paciente diabético con enfermedad arterial periférica y herida compleja en pierna, resaltando los problemas técnicos encontrados durante la cirugía.

Caso clínico

Varón de 72 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales de larga data. Consultó al Servicio de Urgencia de nuestro hospital por hematoma infectado de 20 x 12 cm y necrosis de piel en región pretibial, secundaria a trauma contuso en pierna derecha que había sufrido 7 días antes.

Se decidió su hospitalización y se le realizaron 3 aseos quirúrgicos, quedando un defecto de partes blandas con cavidad secundaria a la necrosis muscular. Se solicitó valoración por el equipo de Cirugía Plástica para tratar el defecto de cobertura. Al examen físico encontramos exposición de tibia distal (Fig. 1), ausencia de pulso de la arteria dorsal del pie y de la arteria tibial posterior, función sensorial conservada de la planta del pie y ausencia de déficit motor. Dada la ausencia de pulso pedio, solicitamos evaluación por el equipo de Cirugía Vascular, que mediante pletismografía de pulso confirmó la necesidad de revascularización. Adicionalmente el paciente fue evaluado con angioTAC de extremidades inferiores y arteriografía que mostraron enfermedad arterial oclusiva infrapoplítea.

Figura 1.  Arriba. Defecto extenso del compartimento anterior del tercio medio y distal de la pierna derecha con exposición ósea tibial y peroneal. Abajo. Curvas pletismográficas arteriales de la rodilla, tobillo y metatarso derecho: la disminución en la amplitud de la curva sugiere enfermedad oclusiva. La arteriografía descartó enfermedad oclusiva significativa en los niveles proximal y fémoro-poplíteo. La arteriografía a nivel de rodilla muestra arteria poplítea normal pero enfermedad grave en las arterias tibial anterior, tibial y tibioperonea y oclusión de las 3 arterias principales en tercio medio de la pierna. 

Planificamos realizar en forma simultánea bypass poplíteo pedio para resolver la isquemia y colgajo libre muscular para la cobertura ósea y la reparación de partes blandas. Se informó al paciente, que firmó el consentimiento.

El equipo de Cirugía Vascular realizó un bypass arterial poplíteo-pedio utilizando la vena safena contralateral como conducto, con injerto venoso posicionado desde la cara medial de la región proximal de la pierna hasta la cara lateral, atravesando la membrana interósea, con anastomosis proximal y distal término-laterales a la arteria poplítea y arteria pedia respectivamente. La longitud aproximada del injerto venoso para el bypass fue de 28 cm. Simultáneamente, el equipo de Cirugía Plástica levantó un colgajo muscular de recto abdominal libre incluyendo un metámero por encima del ombligo hasta 2 cm. sobre su origen en el borde superior del pubis, donde se seccionó, obteniendo un colgajo con una longitud aproximada de 25 cm.

Debido a la estenosis significativa de la arteria tibial anterior vista en la arteriografía, que contraindicaba su uso como vaso receptor, se realizó una microanastomosis término-lateral entre la epigástrica inferior profunda del colgajo y el bypass (Fig. 2). Al evaluar los posibles vasos receptores venosos evidenciamos una vena tibial anterior de pequeño calibre y escaso flujo, por lo que tampoco pudimos utilizarla como vaso receptor. Considerando que las venas tibial posterior y peronea se encontraban distantes al pedículo del colgajo libre, optamos por construir un puente venoso para unir la vena epigástrica del colgajo a la vena poplítea utilizando un remanente de 10 cm de la vena safena previamente cosechada para el bypass. Posicionamos el injerto venoso en paralelo al bypass arterial pasando también por la membrana interósea. En este puente venoso realizamos una anastomosis término-lateral a la vena poplítea y término-terminal a la vena epigástrica del colgajo. Las anastomosis del bypass las realizamos con Prolene® (Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.) 6/0 a la arteria poplítea y 7/0 a la arteria dorsal del pie. Las microanastomosis arteriales y venosas del colgajo las realizamos con sutura Ethilon® (Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.) 9-0 interrumpida. Para facilitar la monitorización retardamos 6 días la cobertura sobre el colgajo con injerto dermoepidérmico obtenido de la cara anterior del muslo ipsilateral, que expandimos en razón de 1:1.5 para lograr un mejor manejo de los fluidos y lo posicionamos sobre el defecto sin inconvenientes, logrando así la cobertura completa del defecto.

Figura 2.  Izquierda. Reconstrucción tridimensional del angioTAC: la densa red vascular (rojo) representa el volumen muscular. Las flechas amarillas muestran la posición del bypass poplíteo-pedio. La flecha roja muestra el sitio de anastomosis término-lateral entre la arteria epigástrica y el bypass. Derecha. Seguimiento a los 18 meses de la reconstrucción. 

El paciente evolucionó sin complicaciones. Su estancia hospitalaria posterior a la cobertura definitiva del defecto fue de 22 días. A las 2 semanas de posoperatorio el paciente comenzó a caminar, inicialmente asistido y a la semana siguiente sin necesidad de ayuda.

En los 24 meses de seguimiento cumplidos hasta la fecha de presentación de este trabajo el paciente no ha sufrido complicaciones ni limitaciones en sus actividades normales, pudiendo caminar y manejar vehículos sin inconvenientes, recuperando su actividad laboral habitual y sin necesidad de procedimientos quirúrgicos complementarios.

Discusión

La transferencia de tejido autólogo como colgajo libre ha demostrado ser la mejor alternativa para la cobertura de defectos amplios y profundos de la extremidad inferior en su tercio distal, principalmente cuando se presenta exposición de tejido óseo. En pacientes con enfermedad arterial oclusiva concomitante, el tratamiento combinado con revascularización quirúrgica o terapia endovascular adyuvante y cobertura con colgajo libre se asocia a excelentes resultados en cuanto a salvamento de la extremidad y funcionalidad.(4-6)

Están descritos múltiples colgajos libres para este propósito, incluyendo el de recto abdominal, latissimus dorsi, gracilis y anterolateral de muslo, entre otros.(7)) A pesar de que todos ellos suponen una alternativa válida para cubrir defectos extensos de la extremidad inferior y rellenar la cavidad causada por la necrosis muscular, el primer autor decidió utilizar el colgajo de recto abdominal debido al menor tiempo de disección que requiere, el diámetro mayor de los vasos dadores y la posibilidad de trabajar simultáneamente dentro del campo operatorio con el equipo de Cirugía Vascular. No hubo necesidad de realizar un cambio de posición del paciente para el levantamiento del colgajo y tampoco se agregó morbilidad a la extremidad inferior.

En algunos casos, la revascularización y reconstrucción de partes blandas se pueden realizar de manera simultánea(8,9) y el aporte vascular puede venir desde el nuevo bypass vascular. En casos seleccionados, la transferencia de tejido autólogo combinado con reconstrucción vascular en un mismo tiempo puede lograr un salvamento de la extremidad inferior de un 93% a 1 año y de un 77% a 5 años.(2)) En ese escenario, el colgajo puede proveer un área de baja resistencia de salida, lo cual puede aumentar el flujo de salida o drenaje venoso del bypass en un 50%.(2) En algunos casos, el tejido transferido del colgajo también puede ofrecer una adecuada cobertura a la porción distal del bypass arterial cuando esta es deficiente. Cuando hay vasos receptores venosos inadecuados en concomitancia con enfermedad arterial oclusiva, se puede utilizar la vena poplítea como vaso receptor. En el caso particular que presentamos, empleamos un injerto venoso de interposición para anastomosar el colgajo libre a la vena poplítea.

Una alternativa al uso de puentes venosos es realizar una fístula arteriovenosa en forma de lazo (loop) o arco arterial para lograr perfundir el colgajo desde vasos proximales cuando hay ausencia de vasos receptores distales. Sin embargo, no existe diferencia entre ambos procedimientos al evaluar la tasa de pérdida de colgajos libres y de morbilidad posoperatoria.(6,10)

Dados los argumentos expuestos, justificamos la reconstrucción microquirúrgica de la extremidad inferior simultánea al bypass para proveer cobertura adecuada al defecto y perfusión a la extremidad distal. En el caso presentado, la técnica empleada permitió una recuperación funcional completa de la extremidad.

Conclusiones

El tratamiento combinado de revascularización y cobertura simultánea con colgajo libre debe plantearse como alternativa a la amputación en pacientes con enfermedad arterial oclusiva crónica de la extremidad inferior asociada a defectos de cobertura extensos, con anastomosis del colgajo al bypass y a una vena más proximal mediante un injerto venoso.

Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

División de Cirugía, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Bibliografía

1 Lee Y.K., Park K.Y., Koo Y.T., Baek R.M., Heo C.Y., Eun S.C., et al. Analysis of multiple risk factors affecting the result of free flap transfer for necrotising soft tissue defects of the lower extremities in patients with type 2 diabetes mellitus. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(5):624-628. [ Links ]

2 Endara M., Ducic I., Attinger C. Free Tissue Transfer for Limb Salvage in High-Risk Patients: Worth the Risk. Adv Wound Care. 2013;2(2):63-68. [ Links ]

3 Oh T.S., Lee H.S., Hong J.P. Diabetic foot reconstruction using free flaps increases 5-year-survival rate. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(2):243-250. [ Links ]

4 Meyer A., Goller K., Horch R.E., Beier J.P., Taeger C.D., Arkudas A., et al. Results of combined vascular reconstruction and free flap transfer for limb salvage in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015;61(5):1239-1248. [ Links ]

5 DeFazio M.V., Han K.D., Akbari C.M., Evans K.K. Free Tissue Transfer after Targeted Endovascular Reperfusion for Complex Lower Extremity Reconstruction: Setting the Stage for Success in the Presence of Mutlivessel Disease. Ann Vasc Surg. 2015;29(6):1316.e7-1316.e15. [ Links ]

6 Randon C., Vermassen F., Jacobs B., De Ryck F., Van Landuyt K., Taes Y. Outcome of Arterial Reconstruction and Free-Flap Coverage in Diabetic Foot Ulcers: Long-Term Results. World J Surg. 2010;34(1):177-184. [ Links ]

7 Fitzgerald O'Connor E.J., Vesely M., Holt P.J., Jones K.G., Thompson M.M., Hinchliffe R.J. A Systematic Review of Free Tissue Transfer in the Management of Non-traumatic Lower Extremity Wounds in Patients with Diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(3):391-399. [ Links ]

8 Ciresi K.F., Anthony J.P., Hoffman W.Y., Bowersox J.C., Reilly L.M., Rapp J.H. Limb salvage and wound coverage in patients with large ischemic ulcers: a multidisciplinary approach with revascularization and free tissue transfer. J Vasc Surg. 1993;18(4):648-655. [ Links ]

9 Serletti J.M., Deuber M.A., Guidera P.M., Herrera H.R., Reading G., Hurwitz S.R., et al. Atherosclerosis of the lower extremity and free-tissue reconstruction for limb salvage. Plast Reconstr Surg. 1995;96(5):1136-1144. [ Links ]

10 Lin C-H., Mardini S., Lin Y-T., Yeh J-T., Wei F-C., Chen H-C. Sixty-five clinical cases of free tissue transfer using long arteriovenous fistulas or vein grafts. J Trauma. 2004;56(5):1107-1117. [ Links ]

Recibido: 15 de Marzo de 2020; Aprobado: 05 de Mayo de 2020

Dirección del autor: Dr. Bruno L. Dagnino Urrutia, Diagonal Paraguay 362, tercer piso, División de Cirugía, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile, 8330077. Correo electrónico: bruno.dagnino@icloud.com

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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