Introducción

Las revisiones en cirugía plástica nasal son un tema complejo, pues hay diversas formas de operar las rinoplastias primarias, ya sea de forma abierta o cerrada, diversas formas de realizar las oesteotomías y de usar injertos cartilaginosos para el dorso y la punta nasal.⁽¹⁾ Hay además revisiones que se realizan a solicitud del paciente y otras como sugerencia del cirujano; las hay pequeñas o complejas y las hay que se realizan como cirugías únicas o aprovechando la ocasión de otra intervención que el paciente se quiere realizar. Algunas son pequeñas, en las que se debe realizar una simple resección, y otras más complejas cuando se deben agregar cartílagos para rellenar depresiones.⁽²⁾

De acuerdo a nuestra experiencia, consideramos que la diferencia entre una revisión o una cirugía secundaria está en que en la primera el cirujano conoce cómo opero y que realizó, mientras que en la segunda el paciente fue operado por otro cirujano.

El motivo de este trabajo es analizar retrospectivamente en un periodo de 3 años cuál fue, en nuestra práctica personal, la proporción de rinoplastias primarias cerradas y de revisiones realizadas en ese mismo período, qué áreas de la nariz fueron las más afectadas y en qué consistió cada intervención, para así analizar cuáles son nuestros puntos débiles y tratar de solucionarlos en el futuro. También determinar nuestro índice de revisiones en rinoplastia primaria cerrada y compararlos con los publicados en la literatura internacional sobre el tema.^(3-7)

Material y método

Estudiamos las cirugías de revisión que realizamos durante los años 2015 a 2017 en comparación con el total de rinoplastias estéticas primarias cerradas llevadas a cabo durante el mismo período. Estas revisiones abarcaron casos primariamente operados en ese periodo o en años anteriores.

Analizamos las 4 zonas anatómicas más frecuentemente afectadas por estas revisiones, denominadas subunidades estéticas: dorso cartilaginoso, dorso óseo, punta-alas nasales y látero-desviaciones nasales. En algunas revisiones tratamos más de una subunidad estética simultáneamente (por ejemplo: dorso y punta).

Resultados

En el año 2015 realizamos 59 rinoplastias estéticas, en 2016 fueron 46 rinoplastias y en 2017, 78 rinoplastias estéticas primarias cerradas. El total en 3 años fue de 183 rinoplastias primarias.

En 2015, del total de 59 rinoplastias efectuamos 5 revisiones, 1 durante una cirugía de mamas. En 2016, del total de 46 rinoplastias realizamos 6 revisiones, 1durante una blefaroplastia. Y en 2017, del total de 78 rinoplastias, llevamos a cabo 4 revisiones. En total, 15 revisiones sobre el total de 183 rinoplastias primarias realizadas en 3 años, lo que supone un 8.19%.

En algunas revisiones tratamos más de una subunidad estética, por ejemplo dorso y punta nasal, lo que produjo un total de 23 actuaciones.

Analizando la técnica quirúrgica usada, en el dorso óseo en 3 ocasiones regularizamos irregularidades con la raspa. En el dorso cartilaginoso realizamos 6 resecciones y 1 injerto de septum tipo espaciador (spreader graft) para rellenar una depresión. En la punta nasal y en las alas nasales realizamos 12 resecciones de fibrosis o cartílagos residuales y 1 injerto auricular tipo Sheen, para proyectar la punta. En 2 casos de látero-desviación septal realizamos nuevas septoplastias. En ningún caso hubo que realizar una nueva osteotomía basal (Tablas I y II) (Fig. 1-3).

Figura 1.  A. Paciente de 35 años que consulta por dorso alto y punta nasal grande. B. Vista lateral. C. Un año y medio después consulta porque el lado derecho de su dorso cartilaginoso está deprimido y el septum ligeramente desviado hacia la derecha. Marcación del lugar donde colocar un injerto cartilaginoso del septum. D. Vista lateral. E. Imagen a los 2 años de la cirugía de revisión. F. Vista lateral. 

Figura 2.  A. Mujer de 36 años de edad que consulta por punta nasal grande y dorso alto. B. Vista lateral. C. Tres años después se sigue viendo punta grande. D. Vista lateral. E. Un año después de la resección de cartílagos alares en punta nasal. F. Vista lateral. 

Figura 3.  A. Paciente de 17 años de edad operada por punta nasal grande, caída y dorso ligeramente alto. B. Vista lateral. C. Nueva cirugía a los 3 años por verse la punta todavía grande y el dorso cartilaginoso alto. D. Vista lateral. E. Dos años después de una nueva resección de los domos. Resultado final. F. Vista lateral. 

Discusión

Cada revisión quirúrgica en Cirugía Plástica es un problema para el paciente, para el cirujano y un costo adicional que se aborda de forma diferente según cada profesional. Aunque la rinoplastia es una cirugía que raramente ocasiona complicaciones, no es tan raro que aparezcan defectos que exijan pequeñas correcciones posteriores, posiblemente porque la nariz está localizada en el lugar más visible de la cara, donde se concentra la atención de la gente. También debido a la gran variedad de tejidos presentes en la nariz, cada uno de los cuales cicatriza de una manera determinada en cada individuo. Algunos cirujanos consideran que estas cirugías de revisión en rinoplastia suponen una cirugía difícil y desafiante, porque le otorgan otra oportunidad de solucionar el problema, pero también angustiante para el paciente que debe otra vez pasar por un estrés operatorio.

En la literatura médica consultada en las bases de datos internacionales, y hasta donde hemos podido comprobar, encontramos pocos trabajos que analicen las revisiones en rinoplastia estética primaria cerrada en la especialidad de Cirugía Plástica. Neaman et al.⁽²⁾ publican que entre 369 rinoplastias primarias, considerando el 50% de rinoplastias abiertas, tuvieron 36 revisiones con un porcentaje del 9.8%. Gunter et al.⁽³⁾ en su libro “Rinopastias de Dallas”, reportan revisiones en general de entre un 5-12%. Robotti, en el Congreso de la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP) celebrado en Lima (Perú) en 2018, en una comunicación personal sobre rinoplastias abiertas, mencionó un índice de revisiones del 8% en sus cirugías de rinoplastia. Otros trabajos^(4-6) de otras especialidades afines, como el de Waite,⁽⁴⁾ mencionan un índice de revisiones de entre el 8 y el 15%. Igualmente, Kontis⁽⁶⁾⁾ refiere que este índice de revisiones es del 20% mientras que East⁽⁵⁾ habla de revisiones en menos del 15.7% de los casos y de revisiones totales en el 8%. Como se observa, todos estos porcentajes de revisión son diversos y poco precisos.

El hecho de no haber encontrado entre nuestros casos de revisión ninguno de revisión de la osteotomía, podría indicar que nuestra osteotomía basal por vía baja y recta (low to low), ha sido efectiva. Realizamos esta osteotomía basal por vía oral vestibular, a través de una incisión de 3 mm, 2 cm a cada lado del frenillo; luego con un tijera pequeña de punta roma llevamos a cabo disección hacia la escotadura piriforme, introducimos por allí un desperiostizador de Joseph con el que realizamos un túnel en el periostio, y después vuelve y separa el mucopericondrio endonasal para, con un escoplo recto de doble guía, dirigirnos hacia una osteotomía baja longitudinal desde la escotadura piriforme hasta la sutura frontonasal.⁽⁷⁾

En las cirugías primarias, si la punta es grande, resecamos los domos y o los suturamos, y si falta proyección, injertamos los dos alares resecados en forma de injertos tipo Sheen y suturamos los pies de las cruras mediales, que juntamente con la resección del músculo depresor septi nassi, proyectan la punta 2-4 mm.

Para el dorso hacemos la resección de la giba cartilaginosa y ósea en una sola pieza, que analizamos al retirarla para corregir si observamos en ella alguna irregularidad.

Que la punta nasal sea la localización más frecuente de nuestras revisiones, creemos que puede deberse a que somos algo conservadores en la resección cartilaginosa de los domos. Este trabajo nos ha servido para ver qué tenemos que ajustar y lo que debemos mejorar en el futuro.

Nuestra población es mayoritariamente caucásica, de modo que no tenemos los problemas con los implantes siliconados tan usados por los asiáticos.⁽⁸⁾

Pese a que algunas publicaciones hablan de infección en porcentajes del 20%,⁽⁹⁾ nosotros no hemos tenido secuelas de este tipo, posiblemente porque en la cirugía primaria, en la anestesia local, diluimos 6 ml de clindamicina.

En general, en nuestra práctica privada, cuando un paciente nos señala algo que le disgusta, rápidamente sugerimos hacer la corrección, ya que en nuestra opinión prolongar o disuadirle de una nueva operación, suele traer aparejados más problemas para el paciente y para el cirujano. Si se accede a la revisión, el paciente cambia su conducta y acepta pasar por otra operación, más aún cuando esta es de menor magnitud.

No somos partidarios de los rellenos en la nariz, aunque de no poder llevar a cabo la cirugía de revisión en ese momento y ante una pequeña depresión, es posible indicar un relleno temporal con ácido hialurónico.⁽⁶⁾

Los 2 casos de revisión que hemos hecho en el contexto de otra cirugía estética, una blefaroplastia y una mamoplastia, fueron por sugerencia nuestra de mejorar la punta y el dorso nasales, con los cuales también las pacientes no estaban muy conformes.

Consideramos que este estudio retrospectivo es un buen método para analizar las revisiones en rinoplastia, en qué consisten y cuáles son las subunidades afectadas, y de ahí inferir cuáles requieren más atención en el futuro.

Conclusiones

Sobre un total de 183 rinoplastias primarias cerradas realizadas en 3 años, realizamos 15 cirugías de revisión, lo que representa un 8.19% del total. Las revisiones más frecuentes fueron de la punta nasal y de las alas nasales y fueron realizadas como cirugías con mínimo abordaje y disección.

Consideramos que el porcentaje total de nuestras cirugías de revisión en los últimos 3 años en rinoplastia cerrada es aceptable y se encuentra dentro de los pocos estándares publicados. De esto deducimos que no habría una significativa diferencia de revisiones entre la rinoplastia cerrada y la abierta.