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Introducción
La ritidosis o envejecimiento es un proceso único, particular para cada individuo y multifactorial, entre cuyas causas están la carga genética, el medio ambiente, la radiación solar (ultravioleta), la contaminación atmosférica, así como los hábitos alimenticios o conductas individuales tales como fumar y el estrés. Todos estos factores predisponen a cambios de la piel en todas las subunidades estéticas, incluyendo los labios, manifestándose este proceso de envejecimiento en cada uno de los planos a nivel de la piel, el músculo y el hueso.(1))
Se puede definir al labio senescente o ritidosis labial como la consecuencia de los cambios relacionados con el paso del tiempo en todas sus capas: piel, tejido celular subcutáneo, músculo y planos de sustentación como el hueso, dando como resultado la elongación y la pérdida de volumen y de forma del labio. El labio es una subunidad estética de relaciones anatómicas complejas, con importantes funciones fisiológicas y grandes connotaciones sociales, cosméticas y sexuales.(1,2))
Durante el proceso de envejecimiento facial, los cambios típicos se evidencian y vienen dados por la presencia de una piel con menos propiedades elásticas provocadas por la exposición solar y la luz ultravioleta que facilitan la degradación de las fibras de colágeno tipo III y la elastina de la dermis; además la piel se hace más delgada y seca por el adelgazamiento de la unión dermoepidérmica y por la actividad disminuida de las glándulas sebáceas. Por otro lado se produce atrofia muscular y reabsorción ósea, que se reflejan en el labio blanco como arrugas verticales (signo del código de barras), pérdida de la definición de las columnas y hendidura del filtro nasal y del arco de Cupido, disminución del volumen del bermellón, alargamiento y aplanamiento del labio blanco y aspecto hundido que es más marcado en la región perioral que en otras partes de la cara.(2,3)
La constante búsqueda de mejoras técnicas en los procedimientos de embellecimiento y rejuvenecimiento facial con el fin de obtener resultados más naturales que le confieran al rostro armonía, ha sido incesante. Cuando un paciente se acerca al consultorio buscando un rejuvenecimiento facial, el cirujano plástico muchas veces propone tratamientos que mejoran el tercio superior (frontoplastia y blefaroplastia), el tercio medio (elevación del tercio medio, implantes malares y lipoinjertos) y el tercio inferior (ritidoplastia y cervicoplastia), pasando inadvertida la región perioral, lo que puede restar calidad al resultado final.
Los métodos de tratamiento para el labio senescente son numerosos, desde los menos invasivos como son los diferentes tipos de rellenos, hasta los más invasivos que apuntan a la cirugía. Los objetivos principales de estos procedimientos en el caso de los rellenos son: corrección del volumen, corrección de la forma y/o mayor exposición del bermellón, y los de la cirugía: reducción de la longitud del labio superior cambiando el labio senescente elongado por un labio más corto y juvenil, y eversión del borde del bermellón para hacerlo más voluminoso. También permite exhibir varios milímetros de los incisivos, lo cual se considera como agradable.(4))
No obstante, a esto se suma el que tradicionalmente, en el área estética se ha tratado de forma directa o indirecta mejorar el aspecto del labio superior con procedimientos de relleno que solo consiguen el aumento de su volumen, lo que a largo plazo resulta perjudicial porque acelera la caída del mismo dando un aspecto envejecido al paciente, en el que la elongación del labio blanco es una de las principales características del labio senescente.(5,6))
Dada la ausencia de una descripción clínica sobre ritidosis labial y de protocolos de tratamiento para la misma, surge la interrogante de cómo evaluar una propuesta de clasificación clínica y tratamiento quirúrgico para el manejo de labio senescente. Este trabajo aporta una clasificación práctica para el mismo, que sirve como punto de partida para protocolizar su tratamiento quirúrgico de acuerdo con el grado de ritidosis del labio blanco en cada paciente.
Material y método
La presente investigación es de tipo no experimental, descriptiva, prospectiva, de acuerdo al registro de los sucesos en su tiempo de ocurrencia y transversal porque se recolectaron los datos en un momento y tiempo únicos.
La población estuvo conformada por los pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía Plástica del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani de Caracas, Venezuela, entre febrero y marzo de 2018.
Constó de 2 fases. En la primera recolectamos una muestra aleatoria denominada muestra A de 180 pacientes en edades comprendidas entre 20 y 65 años, de ambos sexos, escogidos de forma aleatoria, a quienes se les realizó medición del labio blanco en 3 áreas: central, lateral derecho y lateral izquierdo. Las 3 mediciones se ubicaron paralelas entre sí, tomando como referencia en el caso de la medición central, desde la base de la columela al punto medio del arco de Cupido, y para las mediciones laterales (derecha e izquierda), desde las bases alares a la línea blanca del bermellón superior. Clasificamos dicha muestra en 9 grupos etarios a los cuales realizamos cálculos de rangos de normalidad, promedios de medidas centrales y laterales, valores mínimos y valores máximos de estas medidas. Así mismo, observamos el comportamiento de las medidas del labio blanco en cada grupo etario con la finalidad de determinar el momento en el cual se inicia el proceso de ritidosis labial.
En esta fase determinamos los diferentes grados de ritidosis labial tomando como referencia la longitud del labio blanco y también establecimos el inicio de la ritidosis labial según los grupos etarios.
Los datos de cada paciente fueron recolectados en una ficha identificada como ficha de recolección de datos A.
La segunda fase de esta investigación constó de una muestra de 20 pacientes, denominada muestra B, con diagnóstico de ritidosis labial, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Los datos de cada paciente fueron recopilados en otra ficha identificada como ficha de recolección de datos B.
Tomamos fotografías de frente, perfil derecho e izquierdo, oblicuo derecho e izquierdo en reposo y dinámicas. Cada paciente optó a la cirugía con consentimiento informado firmado.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: pacientes mayores de 18 años y menores de 65; pacientes con diagnóstico clínico de ritidosis labial: primaria o postritidectomía, no tratada
Los criterios de exclusión fueron: pacientes fumadores, con patologías de la piel (colagenopatías, diabetes mellitus, otras), con coagulopatías, edéntulos y sin prótesis dental superior; pacientes con antecedentes de rellenos faciales; pacientes con antecedentes de malformaciones del maxilar primarias o secundarias (labio y/o hendidura labial y palatina).
Una vez recogida la muestra efectuamos el diagnóstico y clasificación propuesta de ritidosis labial, a través de la cual determinamos el tratamiento quirúrgico a realizar. En los casos en que encontramos disparidad de las mediciones centrales y laterales, tomamos en cuenta para clasificarlos la medida de máximo valor.
Marcaje preoperatorio
Efectuamos el marcaje preoperatorio de acuerdo al grado de ritidosis labial. Diseñamos 4 tipos de marcaje que dependieron del grado de ritidosis labial. Realizamos los diferentes diseños del marcaje en base a la forma de “cuerno de toro” a nivel nasolabial descrita en la técnica del levantamiento indirecto de los labios, pero adaptada a los diferentes grados de ritidosis labial de la muestra B. la incisión corta se destinó para los pacientes que presentaban ritidosis labial leve y consistió en una incisión a nivel de la base columelar; la incisión mediana, creada para los pacientes con ritidosis labial moderada A, basada en una incisión a nivel de la base columelar y de ambos orificios nasales; la incisión mediana extendida para pacientes con ritidosis labial moderada B, que consistió en una incisión que se extiende a la base alar; y finalmente, una incisión larga, diseñada para pacientes con ritidosis labial severa, consistente en una incisión hasta el reborde alar (Fig. 1).
La anchura de la escisión fue proporcional a la cantidad de elevación del labio blanco deseada y por tanto directamente proporcional al grado de ritidosis labial reportada. En los casos de asimetría labial, adaptamos la anchura de la incisión con la finalidad de compensar dicha asimetría.
Procedimiento quirúrgico
El procedimiento quirúrgico consistió en la técnica de levantamiento subnasal del labio blanco y se realizó en la totalidad de la muestra B. Empleamos infiltración de anestesia local a nivel de la espina nasal, donde llegan las ramas terminales sensitivas del nervio infraorbitario y en el área subnasal a tratar. En todos los casos la resección involucró piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia del músculo orbicular de los labios. Iniciamos el levantamiento subnasal según el marcaje, removiendo en bloque el colgajo del labio blanco con bisturí frío número 11; luego, disección roma hacia el labio blanco separando el músculo orbicular de los labios de su fascia y por tanto del tejido celular subcutáneo y de la piel, lo que permitió el cierre sin tensión y sin afectar a la anatomía ni función del músculo orbicular de los labios. Comprobamos la hemostasia y realizamos síntesis por planos: el tejido celular subcutáneo tomando la fascia del músculo orbicular en bloque con poliglactina 4-0, y la piel con nylon o prolene 5-0 puntos continuos, sin apósito de cobertura (Fig. 2).
Seguimiento postoperatorio
Todos los pacientes cumplieron con el seguimiento postoperatorio. Realizamos la primera evaluación postoperatoria en las primeras 72 horas para evaluar la indemnidad de la herida quirúrgica y las condiciones del área peribucal, determinando la presencia de hematomas, seromas o dehiscencias. Los puntos de sutura fueron retirados entre el séptimo y décimo días de postoperatorio y a partir de este momento se le indicó al paciente el uso de protector solar.
El registro fotográfico (Fig. 3) y la mediciones postoperatorias del labio blanco las realizamos a partir del primer mes de postoperatorio, una vez superado el proceso inflamatorio; luego se continuó este registro a los 3 y a los 6 meses (en las 2 últimas pacientes operadas, el último registro fotográfico se realizó al quinto mes). En cada visita anotamos las medidas centrales y laterales resultantes. Definimos como recidiva del labio senescente aquellos pacientes en los que las medidas postoperatorias fueron iguales o mayores a las que presentaban originalmente. Además efectuamos y recopilamos mediciones centrales y laterales postoperatorias a partir del primer, tercer, quinto y sexto mes.
También evaluamos el grado de satisfacción de cada paciente a través de la escala de valoración análoga con los siguientes valores: 0-2 puntos: malo; 3-5 puntos: regular; 6-8 puntos: bueno; y 9-10 puntos: excelente
Resultados
Presentamos los resultados obtenidos en esta investigación como frecuencias y porcentajes de las variables nominales y ordinales. Mostramos los análisis estadísticos en frecuencia de contingencia o asociación. Comprobamos la distribución de probabilidad normal del valor de la resección usando la prueba Shapiro-Wilk. Evaluamos las diferencias medianas de resección y sus correspondientes valores de corrección central y lateral con la prueba no paramétrica H de Kruskal-Wallis y los cambios en la estabilidad del resultado en el tiempo con la prueba de Chi-cuadrado. Analizamos los datos con RStudio 1.1.383.
En la Tabla I mostramos el inicio y evolución de la ritidosis labial según el grupo etario. En cuanto a las medidas del labio superior obtenidas en los grupos etarios de 20 a 24 años y de 25 a 29 años, las consideramos como normal dado que se ubicaron en un percentil de normalidad de 50 con una p<0.05, siendo estadísticamente significativa. Al comparar estos 2 grupos etarios con los grupos etarios restantes también fue estadísticamente significativa (p=0.05). Observamos que la longitud del labio blanco empezó a aumentar a nivel central y lateral a partir del grupo etario de 30 a 34 años y presentó su primer pico máximo en el grupo etario de 45 a 49 años, de lo cual se infiere que a medida que avanza la edad aumenta la longitud del labio blanco en la muestra en estudio, siendo esto estadísticamente significativo (Gráfico 1).
Tabla I. Distribución del inicio y evolución de la ritidosis labial según los grupos etarios en la muestra A
| Valores-p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos etarios (años) | Longitud central (cm) | Longitud lateral derecha (cm) | Longitud lateral izquierda (cm) | Central-Derecho | Central-Izquierdo | Derecho-Izquierdo |
| 20 a 24 | 1.5 | 1.7 | 1.7 | 0.001 | 0.001 | 0.330 |
| 25 a 29 | 1.5 | 1.8 | 1.8 | 0.001 | 0.001 | 0.330 |
| 30 a 34 | 1.7 | 2.0 | 2.0 | 0.001 | 0.001 | 1.000 |
| 35 a 39 | 1.8 | 2.0 | 2.1 | 0.001 | 0.001 | 0.267 |
| 40 a 44 | 1.8 | 2.0 | 2.1 | 0.001 | 0.001 | 0.163 |
| 45 a 49 | 2.0 | 2.2 | 2.2 | 0.001 | 0.001 | 0.262 |
| 50 a 54 | 1.9 | 2.2 | 2.2 | 0.001 | 0.001 | 0.163 |
| 55 a 59 | 2.0 | 2.3 | 2.3 | 0.001 | 0.001 | 1.000 |
| 60 a 65 | 2.0 | 2.3 | 2.3 | 0.001 | 0.001 | 0.484 |
Fuente: archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani.
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 1. Distribución del inicio y evolución de la ritidosis labial según los grupos etarios en la muestra A
En la tabla II mostramos la distribución, según la clasificación propuesta en este estudio, de los grados de ritidosis labial o labio senescente de acuerdo a la longitud del labio blanco, la cual fue establecida a partir de un rango de normalidad para las medidas central y laterales del labio blanco. A través de la prueba de Shapiro-Wilk pudimos evidenciar que para las medidas centrales el punto de corte de normalidad fue menor de 1.57 (promedio del percentil 50 o P50) porque debe considerarse el límite inferior abierto (percentil 25 o P25=1.37); y para las medidas laterales el punto de corte de normalidad fue menor de 1.8 (promedio del P50) considerando de igual forma el límite inferior abierto. Ambos valores a través del método ROC obtuvieron una sensibilidad del 98.8%, es decir, que hay una alta probabilidad de que el paciente tenga la medida del labio blanco alterada cuando tiene más de 30 años. La capacidad predictiva de dicha medida fue AUC = 0.556 y fue estadísticamente significativa (p=0.049). A partir de este rango de normalidad y tomando en cuenta las medidas del labio blanco de la muestra A, consideramos agruparlos en 4 grados de ritidosis labial de forma ascendente denominados: leve, moderado A, moderado B y severo, según el menor o mayor grado de ritidosis labial presente. (Gráfico 2).
Tabla II. Grados de ritidosis labial según la longitud del labio blanco
| Grados de ritidosis labial | Longitud central | Longitud lateral |
|---|---|---|
| Normal | 1.3-1.5 | 1.5 – 1.7 |
| Leve | 1.6- 1.8 | 1.8- 2.0 |
| Moderada A | 1.9- 2.1 | 2.1-2.3 |
| Moderada B | 2.2-2.4 | 2.4-2.6 |
| Severo | ≥ 2.5 | ≥ 2.7 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 2. Grados de ritidosis labial según la longitud del labio blanco
En la tabla III presentamos las características de la muestra B, donde la edad promedio fue de 52.4 años, el sexo que más predominó fue el femenino con 19 pacientes (90%) y el promedio de la longitud del labio blanco central fue de 1.97 cm y las longitudes laterales de 2.3 cm.
Tabla III. Características de la muestra B
| Promedio | 52.4años | ||
| Valor mínimo | 37años | ||
| Valor máximo | 65años | ||
| Femenino | 19 | ||
| Masculino | 1 | ||
| Lateral izquierda | |||
| Promedio | 1.97 | 2.3 | 2.3 |
| valor mínimo | 1.5 | 1.8 | 1.8 |
| valor máximo | 2.4 | 2.7 | 2.7 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
La tabla IV, refleja la distribución de la muestra B según el grado de ritidosis labial, donde el grado que prevaleció fue el moderado A con 40 pacientes (45%), mientras que el grado leve y severo presentaron los menores porcentajes (10%) respectivamente (Gráfico 3).
Tabla IV. Distribución de la muestra B según los grados de ritidosis labial
| Grados de ritidosis | Fr | % |
|---|---|---|
| Leve | 2 | 10 |
| Moderada A | 9 | 45 |
| Moderada B | 7 | 35 |
| Severo | 2 | 10 |
| Total | 20 | 100 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 3. Distribución de la muestra B, según el grado de ritidosis
En la tabla V mostramos la relación del tratamiento quirúrgico realizado según los grados de ritidosis labial. Observamos que la incisión empleada en cada caso fue diferente en correspondencia con el grado de ritidosis. La incisión mediana fue la que presentó una mayor frecuencia, realizada en 9 pacientes (45%), seguida de la incisión mediana extendida con 7 pacientes (35%) efectuada en los grados moderados B. Las incisiones cortas y largas presentaron una menor frecuencia, sin embargo, hay que recordar que el número de pacientes en estos grupos no fue homogéneo. Adicionalmente aplicamos el coeficiente Gamma, donde Gamma=1.000 (p=0.001), evidenciando que los mayores grados de ritidosis se relacionaron con un mayor grado de la incisión. El coeficiente varió entre 0 y 1, donde 1 es la relación perfecta. (Gráfico 4).
Tabla V. Relación del tratamiento quirúrgico con los grados de ritidosis labial
| Grado de ritidosis labial | Tratamiento quirúrgico | Fr | % |
|---|---|---|---|
| Leve | Incisión corta | 2 | 10 |
| Moderada A | Incisión mediana | 9 | 45 |
| Moderada B | Incisión mediana extendida | 7 | 35 |
| Severo | Incisión larga | 2 | 10 |
| Total | 20 | 100 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani Gamma = 1.000 (p = 0.001)
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 4. Relación del tratamiento quirúrgico con los grados de ritidosis labial
La tabla VI presenta la relación de la efectividad del tratamiento quirúrgico según el grado de ritidosis labial, donde los promedios del grosor de resección para cada grado presentaron una tendencia al ascenso a medida que el grado de ritidosis aumentaba. Al calcular las medianas de resección de acuerdo al grado de ritidosis labial y aplicar la prueba Kruskal-Wallis, obtuvimos una diferencia significativa con una p=0.039, lo que quiere decir que el ancho de resección depende del grado de ritidosis labial; muy probablemente valores grandes de resección se correspondan con mayor grado de ritidosis labial y viceversa. Así mismo los valores mínimos y máximos de corrección central y lateral mostraron también una tendencia ascendente a medida que el grado de ritidosis labial aumentaba; sin embargo al calcular las medianas de estos valores, evidenciamos que no hubo diferencia entre los grupos obteniendo una p=0.094 para los valores centrales y una p=0.368 para los valores laterales. Es decir, sin diferencia significativa (Gráfico 5).
Tabla VI. Relación efectividad del tratamiento quirúrgico según los grados de ritidosis labial
| Grados de ritidosis labial | ||||
|---|---|---|---|---|
| Valores estadísticos (mm) | Leve | Moderado A | Moderado B | Severo |
| Media de resección | 3 | 4.7 | 5.8 | 5 |
| Mediana de resección | 2 | 5 | 6 | 5 |
| Valor mínimo de corrección central | 1 | 2 | 4 | 4 |
| Valor máximo de corrección central | 3 | 6 | 8 | 6 |
| Mediana de corrección central | 2 | 5 | 6 | 5 |
| Valor mínimo de corrección lateral | 4 | 4 | 4 | |
| Valor máximo de corrección lateral | 6 | 8 | 6 | |
| Mediana de corrección lateral | 9 | 7 | 2 | |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Valor de resección: p=0.039
Valor de resección central: p=0.094
Valor de resección lateral: p=0.368
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 5. Relación de la efectividad del tratamiento quirúrgico según los grados de ritidosis labial
La tabla VII muestra la distribución de las complicaciones postoperatorias, donde el 85% de la muestra no presentó ninguna complicación, frente a un 15% que si presentó complicaciones postoperatorias, por lo cual al aplicar la prueba de Chi-cuadrado evidenciamos una diferencia estadísticamente significativa de los pacientes que no presentaron complicaciones con respecto a los pacientes que si presentaron con una p=0.001. Estas complicaciones estuvieron representadas por 1 caso (5%) que presentó un hematoma leve a nivel del bermellón, autolimitado sin resolución quirúrgica; otro paciente (5%) que presentó dehiscencia parcial a nivel del ángulo y base nasal derechos a la semana del postoperatorio que ameritó resección de bordes y resutura; y otra paciente (5%) que presentó recidiva en el tercer mes de postoperatorio (Gráfico 6).
Tabla VII. Distribución según las complicaciones postoperatorias
| Complicaciones | Fr | % |
|---|---|---|
| Hematoma | 1 | 5 |
| Dehiscencia parcial | 1 | 5 |
| Recidiva | 1 | 5 |
| Ninguna | 17 | 85 |
| Total | 20 | 100 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani (p=0.001)
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 6. Distribución según las complicaciones postoperatorias
La tabla VIII muestra la distribución de la estabilidad de los resultados postoperatorios en el tiempo, de manera que en el primer mes del postoperatorio, 20 pacientes (100%) mantuvieron los resultados del postoperatorio inmediato. Al tercer mes del postoperatorio, 5 pacientes (25%) mostraron aumento de las medidas del labio blanco, sin embargo este aumento no fue progresivo en el tiempo, manteniendo las medidas hasta el sexto mes de seguimiento postoperatorio. Dichas medidas no llegaron a ser iguales o mayores a las medidas iniciales. Al realizar la prueba cruzada de Chi-cuadrado obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes en los que se mantuvo y los pacientes en los que no se mantuvo el resultado postoperatorio con una p=0.025 (Gráfico 7).
Tabla VIII. Distribución según la estabilidad de los resultados postoperatorios en el tiempo
| Estabilidad de los resultados postoperatorios | 1 mes | 3 meses | 6 meses | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Fr | % | Fr | % | Fr | % | |
| No se mantuvo | 0 | 0 | 5 | 25 | 5 | 25 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani (p=0.025)
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 7. Distribución según la estabilidad de los resultados postoperatorios en el tiempo.
La tabla IX expresa la evaluación del grado de satisfacción de los pacientes según la escala de valoración análoga (EVA), en la que la mayor frecuencia fue de 18 pacientes (90%) que refirieron una alta satisfacción con los resultados del tratamiento quirúrgico realizado, seguida de bueno con un 10%, y ningún paciente refirió insatisfacción con respecto a los resultados obtenidos. Esta valoración del grado de satisfacción de los pacientes también fue estadísticamente significativa con una p=0.001 (Gráfico 8).
Tabla IX. Evaluación del grado de satisfacción según escala de valoración análoga (EVA).
| EVA | Fr | % |
|---|---|---|
| Malo | 0 | 0 |
| Regular | 0 | 0 |
| Bueno | 2 | 10 |
| Excelente | 18 | 90 |
| Total | 20 | 100 |
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani (p=0.001)
Fuente: Archivo de historias médicas Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani
Gráfico 8. Evaluación del grado de satisfacción según escala de valoración análoga (EVA).
Discusión
En el labio senescente, la característica principal es la elongación del labio blanco y la pérdida de volumen del labio rojo que estéticamente se traduce en un signo de envejecimiento o edad avanzada. En la mayoría de estos casos la solución terapéutica ofrecida por los especialistas a estos pacientes ha sido el uso de rellenos a nivel del labio rojo, lo cual agrava las características del labio senescente ya que debido al mayor peso que proporciona cualquier material de relleno en esta zona y por efecto gravitacional, el resultado es un labio blanco más alargado.
Hasta donde hemos podido comprobar, no existen en la literatura registros sobre las medidas normales del labio blanco como subunidad estética, solo existen ciertas estimaciones acerca de la menor longitud que debería existir entre la base columelar y el arco de Cupido, sin tomar en cuenta la totalidad de las dimensiones del labio blanco. Por ejemplo Niamtu,((7) en su libro sobre “Cirugía Cosmética Facial” menciona que esta distancia no debe ser menor de 15 mm, mientras que Penna(8) refiere que la longitud normal del labio superior es de 2 cm ± 2 mm; como vemos son parámetros muy diversos y poco específicos que difieren entre sí.
La primera fase de nuestro estudio permitió determinar un rango de normalidad en la longitud del labio blanco no solo en su dimensión vertical central, sino en sus dimensiones verticales laterales basándonos en medidas anatómicas reales y con un alto grado de sensibilidad. A su vez, a partir de este rango de normalidad pudimos establecer la anormalidad en las medidas de longitud del labio blanco y agrupar estas medidas por rangos, lo que finalmente dio lugar a la creación de una clasificación basada en 4 grados de ritidosis labial: leve, moderado A, moderado B y severo, y a partir de esta, establecer el tratamiento quirúrgico correspondiente.
Así mismo, en la literatura que hemos consultado tanto en español como en inglés y con las palabras clave de búsqueda: labio senescente, labios, ritidosis, clasificación, queiloplastia, lifting de labios, no hemos encontrado reportes acerca del proceso de envejecimiento de los labios, sino que solo se hace mención sobre las arrugas labiales verticales como consecuencia de la dinámica del músculo orbicular y la pérdida de volumen que sufre el labio rojo con el paso del tiempo. En nuestro estudio pudimos demostrar que la elongación del labio blanco, como todo proceso de envejecimiento, se presenta de manera progresiva en el tiempo y es directamente proporcional a la edad. Establecimos en la muestra en estudio que es a partir de la tercera década de la vida cuando se inicia este proceso, presentando un primer pico máximo de elongación en la quinta década de la vida, lo cual nos lleva a estimar que el tratamiento quirúrgico del labio senescente pudiera realizarse a partir de la quinta década de la vida. Sin embargo, encontramos algunas excepciones en las que la configuración anatómica y la herencia prevalecen antes que la edad; en estos casos el tratamiento quirúrgico también estaría indicado para darle al labio un aspecto juvenil acorde con la edad del paciente.
En la segunda fase de esta investigación, los pacientes de la muestra B fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de acortamiento del labio blanco, que llamamos levantamiento subnasal del labio, tal y como describen Niamtu(7)) y Vargas(9). A diferencia de estos autores, quienes describen el empleo de esta técnica de forma estandarizada independientemente de la longitud del labio blanco y de la forma del labio en general, en nuestro estudio modificamos la técnica de levantamiento subnasal diseñando en primer lugar diferentes formas de marcaje o patrones de resección en “cuerno de toro”, dependiendo del grado de ritidosis labial, la presencia de asimetría en la altura del labio superior y la posición de las comisuras labiales. Así pues describimos 4 tipos de incisiones: corta o subcolumelar para la ritidosis leve, incisión mediana para la ritidosis moderada A, incisión mediana extendida para la ritidosis moderada B, e incisión larga para la ritidosis severa, cada una descrita con límites anatómicos precisos que permiten lograr en todos los casos una cicatriz final estética. De igual forma, en los casos donde se presentaron características morfológicas especiales del labio (asimetrías, desproporción o comisuras labiales muy descendidas), consideramos la adaptación del diseño de la incisión a las necesidades del caso. Así, se presentó el caso de una paciente con desproporción importante de la altura del labio blanco a nivel central con respecto a la altura lateral, dando un aspecto de labios en forma ojival; en estos casos proponemos corregir la ritidosis labial con la incisión que corresponde según su grado pero aumentando el grosor de la incisión a nivel lateral o simplemente realizar resección lateral únicamente para compensar tal desproporción y no producir un giro más descendente de las comisuras. También en los casos de asimetría de la altura del labio blanco se puede adaptar el diámetro de la incisión de manera tal que permita corregir dicha asimetría.
Por otra parte, modificamos los planos de resección descritos originalmente en esta técnica, donde se incluye al músculo orbicular de los labios. La profundidad de la resección en este estudio se limitó a la fascia del músculo orbicular, ya que consideramos que este es el mejor plano de sustentación anatómica que permite lograr eficazmente el levantamiento del labio blanco y a su vez una disección subfascial que disminuye la tensión de cierre de la herida. Por otro lado, al no incluir músculo en la resección, evitamos posibles alteraciones funcionales y de configuración anatómica del labio superior. Tampoco se involucró en el área de resección la mucosa nasal, a diferencia de lo que describen Vera Lucia y col.(19) en la técnica de “doble pato”, donde realizan resección de la mucosa nasal.
Con respecto a la efectividad del tratamiento propuesto en esta investigación, resultó ser alta; se pudo lograr corrección del grado de ritidosis labial en la totalidad de los casos. En el 85% de los casos se logró llevar la longitud del labio blanco a valores normales o a valores que corresponden a ritidosis leve según la clasificación propuesta. En los casos más severos la longitud del labio blanco se logró posicionar en rangos de ritidosis leve o moderada A. Este estudio demuestra que no debe existir una medida estandarizada de resección del labio blanco. El ancho de la resección dependerá del grado de elevación que se desee obtener, lo que a su vez se traduce en una relación directamente proporcional entre las medidas de resección y el grado de ritidosis labial. No obstante, la magnitud de la corrección de un labio senescente va a depender de otros factores anatómicos y estéticos inherentes a cada paciente. Se debe tener cuidado de no realizar correcciones que expongan excesivamente los incisivos, o que impidan que el paciente junte los labios naturalmente, o que con la resección se desciendan las comisuras labiales. Por ello, se considera que es importante tomar en cuenta que no todos los casos pueden corregirse al rango de normalidad, sobre todo cuando se trata de los grados más severos ya que el proceso de envejecimiento y ritidosis viene acompañado de alteraciones óseas y musculares y no solo de alteraciones cutáneas, por lo que tratar de llevar una ritidosis labial severa a un grado de normalidad puede resultar en el desarrollo de deformidades estéticas y desproporciones de los componentes dérmicos, musculares, óseos e incluso dentarios, según estén afectados en cada paciente. Estos factores y consideraciones son los que explican el por qué en algunos casos de la muestra en estudio la relación de corrección con grado de ritidosis no resultó ser directa estadísticamente.
En la publicación realizada por Vera y col,(10)) en el 2011, reportan resultados similares de efectividad pero bajo otro diseño de incisión, “doble pato”, y sin tomar en cuenta la relación con el grado de ritidosis labial.
En la muestra B de nuestro estudio se hizo evidente que los mayores grados de ritidosis labial (moderado B y severo) presentan una tendencia al aumento o ganancia de las medidas corregidas tras el tratamiento quirúrgico; en este sentido se puede plantear la posibilidad de realizar sobrecorrección quirúrgica en estos casos, basándonos en que este incremento de la longitud del labio blanco fue en promedio de 1.6 mm para la altura central y de 2.2 mm para la altura lateral. Otro estudio belga,(11) agrega 1 mm a la longitud de lo calculado para compensar la posible recaída de la ptosis labial; sin embargo, es un estudio realizado en cadáveres y empleando la técnica de “doble pato”.
Por otra parte, nuestra investigación evidenció un caso de recidiva de ritidosis labial, es decir, una paciente en cuyo postoperatorio tardío recuperó sus medidas originales de longitud del labio blanco, pudiendo asociar este hecho a que experimentó una pérdida de peso de 3 Kg. Este fenómeno se puede presentar en cualquier resultado postoperatorio de Cirugía Estética de alteraciones ptósicas (cirugía de párpados, ritidosis cérvico-facial, mastopexia, levantamiento glúteo, etc.) en las que el proceso de pérdida de peso por sí mismo lleva a la caída de los componente dermograsos, así como de perdida de colágeno y elastina que potencian aún más la ptosis de los tejidos. Otras complicaciones presentadas en este estudio (un hematoma autolimitado y una deshisencia parcial de la herida operatoria), fueron complicaciones menores inherentes al procedimiento quirúrgico, que no afectaron a la evolución ni a los resultados postoperatorios finales de los pacientes. En el estudio realizado por Vera y col,(10)) con solo 10 pacientes, reportaron 2 casos de edema postoperatorio tardío y crónico, uno de ellos acompañado de hipoestesia del área operatoria que se fue recuperando a medida que disminuyó el edema. Este tipo de complicaciones inflamatorias probablemente pueden atribuirse a la disección de la mucosa nasal que realizan en el tipo de técnica que emplean en ese estudio.
Por último, el alto grado de satisfacción de los pacientes en nuestro estudio demuestra que la técnica de levantamiento subnasal empleada responde efectivamente a las expectativas de rejuvenecimiento labial de los pacientes sometidos a este procedimiento.
Conclusiones
A través de este estudio buscamos recuperar el enfoque de un concepto global del rejuvenecimiento facial al considerar el tratamiento de una subunidad estética muchas veces olvidada o subtratada como es el labio superior, que es un signo de belleza, juventud y feminidad. La clasificación que proponemos permite establecer un tratamiento quirúrgico de la ritidosis labial seguro y efectivo, adaptado a las características anatómicas de cada paciente.
El tratamiento quirúrgico de la ritidosis labial según la técnica propuesta en esta investigación permite no solo acortar el labio blanco elongado, sino también lograr la proyección del bermellón, haciéndolo más amplio y alto, así como mejorar las arrugas peribucales superiores y además corregir condiciones de asimetría o desproporción de la altura del labio blanco, logrando la armonía con el resto de las estructuras del rostro y una sonrisa más juvenil.
El levantamiento subnasal del labio es una técnica sencilla, factible, reproducible, con una curva de aprendizaje corta y una mínima tasa de complicaciones.
En casos severos de labio senescente se debe considerar la sobrecorrección en el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento del labio senescente debe ser considerado dentro del tratamiento de la ritidosis facial, pudiéndose realizar de forma simultánea o posterior a la ritidectomía cérvicofacial o lifting facial, y posteriormente complementarse con otros procedimientos mínimamente invasivos que optimicen los resultados postoperatorios.
