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Introducción
Hoy en día el uso de toxina botulínica tipo A para el tratamiento de las arrugas glabelares es uno de los procedimientos cosméticos no quirúrgicos más frecuentemente realizados por la Medicina Estetica. De acuerdo con la encuesta de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) de 2018, un total de 6.097.516 de procedimientos fueron practicados a nivel mundial por cirujanos plásticos acreditados, lo que corresponde al 48.2% del total de los procedimientos estéticos no quirúrgicos de ese año.(1)
Una de las complicaciones más frecuentes de este tratamiento es la blefaroptosis o ptosis palpebral,(1) relacionada con el tratamiento de los músculos interciliares para disminuir las líneas o arrugas glabelares, y que se produce como efecto secundario no deseado por la difusión de la solución de toxina botulínica hacia la zona superior de la órbita a través del septum orbitario, según describen diversas publicaciones sobre la anatomía de la zona.(2-9) Esta complicación está descrita como causa del 11% de los efectos adversos menores(10) secundarios a este procedimiento y no existe un tratamiento inmediato para su resolución completa,(11) sino que se acompaña de una resolución espontánea, con periodos de duración variables en cada paciente. El grado de ptosis en la mayoría de los casos no es completa, y el efecto es más severo si se ha asociado tratamiento del músculo frontal.(12)
Existen diferentes serotipos de toxina botulínica, siendo la tipo A la más utilizada como neuromodulador para tratamientos médicos y en Medicina Estética, ya que su uso reune mayor número de estudios, seguridad y duración del efecto. En Chile están disponibles para uso médico diferentes cepas de toxina botulínica tipo A, siendo las más frecuentemente utilizadas: OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Dublín-Irlanda), Abobotulinumtoxin A (Dysport®, Ipsen Pharma, Barcelona-España), IncobotulinumtoxinA (Xeomin®, Merz Pharma España S.L., Madrid-España), CBFC26 (Reage®,Huge Inc, Corea del Sur) y sin cepa declarada (Meditoxin® , Meditox Inc, Corea del Sur).
En el presente estudio hemos utilizado solamente la cepa OnabotulinumtoxinA (Botox®, Allergan, Dublín-Irlanda), que en Chile está disponible en viales de 100 Unidades solamente. La decisión de usar específicamente esta cepa viene dada por la gran cantidad de estudios clínicos y estadísticas disponibles en cuanto a su seguridad, además de una presencia y desarrollo comercial ampliamente difundidos en nuestro país. Queremos mencionar que no hemos encontrado evidencia científica que determine que una cepa específica de toxina botulínica tipo A tenga mejor comportamiento clínico sobre otra.
Para la aplicación del producto mantuvimos todas las indicaciones del fabricante en cuanto a cuidados del producto, cadena de frío y almacenamiento.
El fabricante de OnabotulinumtoxinAA refiere una incidencia del 3.2% para blefaroptosis secundaria al tratamiento de arrugas glabelares,(13) mientras que en otras series de diferentes autores, se postulan incidencias que van del 2 al 5.4%.(8-9,14)
A fin de reducir esta complicación, se describen las siguientes medidas de prevención:(8-9,13, 15)
Evitar la inyección cerca del músculo elevador palpebral superior, especialmente en pacientes con músculos corrugadores más grandes.
Las inyecciones sobre el músculo corrugador deben ser colocadas al menos 1 cm sobre el borde óseo supraorbitario.
Asegurar que el volumen/dosis inyectado sea el adecuado y cuando sea posible mantener al mínimo.
No inyectar la OnabotulinumtoxinA a menos de 1 cm sobre la parte central de la ceja.
Presionar el borde orbitario por debajo del sitio de punción para prevenir la difusión de la solución de toxina hacia la órbita durante la infiltración.
Además de estas medidas de prevención, existen publicaciones como la de Alcolea(16) de 2011 en esta misma revista, donde se describe una técnica de inyección adecuada en la cual se hace referencia a la inyección en un solo punto con dirección al vientre del músculo tratado, donde también se hace mención de las complicaciones asociadas al procedimiento infiltrativo, como la ptosis palpebral superior; sin embargo, a pesar de esa bibliografía y mucha más disponible sobre el tema, estas medidas no previenen completamente la aparición de ptosis palpebral, por lo cual pensamos que la forma de aplicación del producto pudiera tener influencia en las complicaciones derivadas del procedimiento, como es el caso de la blefaroptosis.
El objetivo del presente estudio es comparar sobre nuestros propios pacientes, si el modificar la técnica de infiltración de los músculos glabelares conlleva una diferencia en la incidencia de blefaroptosis, manteniendo la misma efectividad terapéutica.
Material y método
Planteamos un estudio retrospectivo que incluyó pacientes entre los 20 y 70 años de edad que solicitaron tratamiento para arrugas glabelares y cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: no tener antecedentes de reacciones adversas medicamentosas a OnabotulinumtoxinA; no haber sido tratados con OnabotulinumtoxinA en la zona glabelar en los últimos 4 meses; no haber recibido tratamiento con rellenos cutáneos en la zona glabelar en los últimos 6 meses; no haber tenido tratamiento con ácido acetil salicílico u otros antinflamatorios no esteroideos en los últimos 10 días; no haber estado expuestos al uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa; no haber padecido o padecer algún tipo de enfermedad neuromuscular al momento del tratamiento; no sufrir secuelas de paralisis facial; y en el caso de ser mujeres, no cursar embarazo o estar en periodo de lactancia en el momento del procedimiento.
Entre enero de 2011 y diciembre de 2012, efectu- ramos 247 procedimientos consecutivos con OnabotulinumtoxinA (Botox®), 237 mujeres y 10 varones con una media de edad de 49.25 años. Hicimos la aplicación mediante punciones perpendiculares al periostio frontal de la región interciliar para el tratamiento de las arrugas glabelares (grupo A). Todos los casos fueron tratados con iguales jeringas, de 1 ml y agujas de 30 G y con la misma dilución del medicamento: cada vial de 100 U de OnabotulinumtoxinA se diluyó con 3 ml de solución fisiológica al 0.9%, cargando 25 U (0.75ml) de toxina botulínica tipo A en cada jeringa de 1 ml y aplicando dosis similares: 0.15 ml equivalentes a 5 U para el área a tratar de acuerdo a las sugerencias publicadas por el fabricante y también a las sugeridas descritas en la literatura al respecto,(13,16-18) incluyendo las medidas de prevención.
Entre enero de 2013 y agosto de 2014 realizamos una nueva cohorte de 247 procedimientos consecutivos de tratamiento de arrugas glabelares con OnabutulinumtoxinaA (Botox®), 229 en mujeres y 18 en varones con una media de edad de 47.01 años, esta vez mediante una punción en cada lado en paralelo al periostio frontal, a una profundidad media, y siguiendo el trayecto del músculo interciliar derecho e izquierdo. La inyección fue de lateral a medial y la infiltración en sentido retrógrado, iniciando en la cabeza del músculo corrugador e infiltrando luego el vientre múscular (grupo B). Al igual que el grupo A, todos los casos fueron tratados con iguales jeringas y agujas, misma dilución del fármaco y dosis similares de acuerdo a las sugerencias.
Los tratamientos de ambos grupos de pacientes fueron efectuados por el mismo cirujano plástico.
Todos los pacientes recibieron una evaluación médica a los 10-12 días de efectuado el tratamiento y aquellos que consideraron tener una respuesta inadecuada al tratamiento o presencia de blefaroptosis obtuvieron una evaluación médica anticipada. El mismo cirujano plástico que efectuó los procedimientos realizó las evaluaciones médicas.
Para la evaluación de la ptosis del párpado superior realizamos un examen físico objetivando y considerando asimetría de la fisura palpebral igual o mayor a 2 mm entre ambos ojos y también la medición de la distancia margen superior reflejo (MRD) menor de 4 mm.(19-20)
Regisgtramos también el día de aparición de la blefaroptosis, la duración de la misma y el lado afectado. Todos los pacientes que presentaron blefaroptosis fueron tratados con tartrato de brimonidina (Alphagan®, Allergan, Dublin-Irlanda) como sugiere y describe la literatura.(11)
Objetivamos la respuesta inadecuada al tratamiento con OnabotulinumtoxinA para las arrugas glabelares mediante evaluación médica y examen físico del paciente que fueron hechos por el mismo cirujano plástico que efectuó el procedimiento, quien tambíen definió cuándo fue necesario o no un refuerzo del tratamiento.
Realizamos un análisis estadístico para evaluar ambas series. Empleamos una prueba de hipótesis para dos proporciones para detectar diferencias estadísticamente significativas entre el ratio de blefaroptosis secundario a las 2 técnicas diferentes de infiltración. También calculamos un intervalo de confianza del 95% con un test binomial exacto. Consideramos un valor p menor de 0.05 como estadísticamente significativo. Además aplicamos el test Chi-cuadrado para el análisis de las diferencias entre las medias de ambos grupos para las respuestas inadecuadas al tratamiento. Consideramos un valor p menor de 0.05 como estadísticamente significativo.
Todos los procedimientos realizados en este estudio, que involucran participación humana, se realizaron bajo los estándares y principios éticos de la declaración de Helsinki de 1975 y sus posteriores enmiendas o estándares éticos comparables.
Resultados
Resumimos los datos de los resultados recogidos en las Tablas I y II.
Tabla I. Blefaroptosis registrada en los pacientes de nuestros grupos de estudio
| Grupo A (n:247) | Grupo B (n:247) | |
|---|---|---|
| Blefaroptosis | 3 (1.22%) | 0 (0%) |
El Pr(Z > z)=0.0412. Se consideró un valor p de 0.05 como estadísticamente significativo.
Tabla II. Respuesta inadecuada al tratamiento en los pacientes de nuestros grupos de estudio
| Grupo A (n:247) | Grupo B (n:247) | |
|---|---|---|
| Respuesta inadecuada a tratamiento | 7 (2.83%) | 8 (3.24%) |
El X2=0.0688 y no expresa variación estadísticamente significativa.
Blefaroptosis. En el grupo A experimentaron blefaroptosis 3 pacientes (1.22%), mientras que en el guupo B ningún paciente presentó blefaroptosis.
En cuanto al momento de aparición de la blefaroptosis: 2 pacientes presentaron blefaroptosis al cuarto día y 1 al quinto día del tratamiento. Todos los pacientes solicitaron revisión médica anticipada.
Por lo que respecta a lado de la blefaroptosis: 2 pacientes presentaron ptosis en el párpado superior derecho y 1 en el párpado superior izquierdo.
La duración de la blefaroptosis fue diferente en cada paciente, y todos presentaron recuperación completa después de 22, 28 y 30 días respectivamente. Los 3 pacientes recibieron tratamiento con tartrato de brimonidina.
Respuesta inadecuada a tratamiento. En el grupo A, 7 pacientes necesitaron refuerzo terapéutico (2.83%), mientras que en el grupo B, fueron 8 los pacientes que necesitaron refuerzo terapéutico (3.24%).
Discusión
Realizar estudios a doble ciego y de significación estadística es difícil en procedimientos con fin cosmético, tanto por aspectos éticos como también por la expectativa de resultados por parte de los pacientes. La aparición de blefaroptosis tras la realización de un procedimiento de corrección de arrugas glabelares empleando toxina botulínica genera una situación compleja en la relación médico-paciente, y por lo tanto es importante buscar una alternativa para disminuir su incidencia. Tras evaluar 2 años de tratamiento continuo con una misma metodología en 247 pacientes y una incidencia adecuada de la complicación descrita, decidimos variar la forma de punción como una manera de disminuír aún más la aparición de ptosis palpebral, mejorando la dispersión de la toxina botulínica tipo A y de esta manera evitando su difusión hacia la órbita; todo ello en base a las descripciones anatómicas de la zona. Para evaluar la efectividad de este cambio tratamos un número igual de pacientes, variando solamente la técnica de dispersión de la toxina, y empleamos un analisis retrospectivo para compar las series consecutivas, tal y como describimos en el apartado de material y método.
En nuestro estudio retrospectivo, la incidencia de ptosis en el grupo A fue baja si la comparamos con la declarada por el propio fabricante de OnabotulinumtoxinA y usando las dosis indicadas por este,(13)) asi como por diversos autores.(8-10,14) Puede haber influido en este resultado la preocupación por parte del operador de presionar el reborde orbitario en todos los procedimientos y el uso de una dilución adecuada siguiendo la indicación del fabricante.(13)
La literatura al respecto considera que la difusión de la toxina botulínica desde la región frontal inferior hacia la órbita ocurre a través del septum orbitario por un efecto gravitacional y de difusión pasiva,(22) afectando al músculo elevador del párpado superior. Pero si se analiza la anatomía de la zona, la vía más corta para la difusión gravitacional es a través del periostio frontal que recubre la órbita,(2-7, 23) y por ende es importante conservar la indemnidad de este periostio durante el procedimiento para prevenir la difusión gravitacional de la toxina hacia la órbita y hacia las fibras musculares del elevador del párpado, que están en directa relación al periostio orbitario según describen los textos sobre anatomía de la zona.(2-3, 21)
Es importante considerar que la toxina botulínca tipo A difunde facilmente en el tejido graso y fibroso delgado, como los que se presentan en los tejidos profundos al músculo corrugador superciliar, y su fijación al tejido es más rápida si la superficie muscular es mayor.(22) Si se realiza una infiltración con una punción paralela se cubre mayor superficie muscular y no se infitran los tejidos de los planos profundos al músculo, desde donde sería más facil que difundiera la toxina hacia el periostio. Si bien al inyectar la toxina botulínica no se puede modificar ni controlar la difusión de la solución, si se puede mejorar su dispersión. Esto se logra con la punción en paralelo al plano del periostio y la inyección en sentido retrógrado, por encima o en el músculo, favoreciendo la fijación de la toxina a este y conservando la indemnidad del periostio, y evitando por tanto la ptosis palpebral.
En relación a cómo se comporta una solución infiltrada en la región interciliar, durante el desarrollo del estudio tuvimos la posibilidad de observar in vivo cómo afectaban al periostio frontal supraorbitario los 2 tipos de punción practicadas, perpendicular y paralela al periostio frontal, y de esta forma observar cómo difunde una solución.
Una paciente accedió, previo concentimiento informado, a ser infiltrada con solución de azul de metileno al 0.2% en la región interciliar durante un procedimiento quirúrgico de estiramento frontal endoscópico. Infiltramos 0.1 ml de solución de azul de metileno en cada lado del periostio frontal, puncionando de manera perpendicular en un lado y en paralelo en el otro, con el mismo tipo de jeringa, aguja y técnica con las que realizamos los tratamientos con toxina botulínica en los grupos A y B de este estudio. En la disección subperióstica de la zona, observamos que en el lado infiltrado de la misma forma que en el grupo A, es decir, en perpendicular al periostio frontal, había difusión del azul de metileno en el periostio y bajo este, mientras que en el lado contrario, infiltrado con la misma técnica utilizada para el grupo B, es decir, en paralelo al periostio frontal, no había presencia de difusión del azul de metileno en el periostio o bajo este (Fig. 1). Consideramos esta demostración in vivo de cómo difunde el azul de metileno en la región glabelar según se modifica la manera de dispersión de la solución por el tipo de punción, como un apoyo visual para el presente artículo a fin de facilitar la comprensión de lo que plateamos, pero no forma parte de la metodología del trabajo; aún cuando un caso único no permite obtener conclusiones, consideramos interesante exponer este dato en la discusión como un aporte para el desarrollo de la misma.
Figura 1. Imágenes captadas durante procedimiento quirúrgico de estiramiento frontal endoscópico: en el lado izquierdo de la imagen podemos ver la técnica de infiltración en paralelo, donde se observa que no existe infiltración de azul de metileno en el periostio. En el lado derecho de la imagen podemos ver la técnica de infiltración perpendicular, donde se observa que existe infiltración de azul de metileno en el periostio.
Considerando la revisión bibliográfica de la anatomía de la zona,(2-7,17) es probable que la difusión ocurra a través del periostio frontal hacia la órbita, como hemos mencionado anteriormente, siendo además el camino más corto y próximo para llegar hasta el músculo elevador del parpado superior. Teniendo en cuenta la relación anatómica del músculo con el periostio del techo orbitario, es crucial mantener la indemnidad del periostio frontal para prevenir la blefaroptosis, siendo la infiltración con punción en paralelo una técnica eficiente y segura para lograrlo.
El número de casos con blefaroptosis en nuestro grupo A es cercano al porcentual descrito en la literatura(8-11,14). No es posible hacer asociaciones sobre la lateralidad, el tiempo de aparición y su evolución, salvo que concuerdan con lo descrito en la literatura.
La ausencia de blefaroptosis en el grupo B está fuera del rango descrito en la literatura(8-10,13-14) y marca una tendencia importante en el control y prevención de este efecto adverso. Consideramos que pudieran ser consecuencia de la infiltración en sentido paralelo al plano periostal, manteniendo la indemnidad de este y el tejido profundo al musculo corrugador superciliar.
En base a nuestra experiencia, la introducción de una simple variación en la técnica de infiltración del producto mejoraría la dispersión de este sobre el músculo objetivo, logrando una importante repercusión en la reducción de la ptosis palpebral como complicación. Consideramos que el cambio en la forma de aplicación de la OnabotulinumtoxinA en la zona glabelar, manteniendo un plano anatómico más seguro, mejoró nuestros resultados en cuanto a complicaciones sin evidenciar una alteración en las cifras de eficacia del tratamiento.
Como el número de pacientes con blefaroptosis es pequeño, una revisión futura con un mayor número de pacientes podría aportar suficiente información para reafirmar lo propuesto en este trabajo.
Conclusiones
En nuestra experiencia, la infiltración de OnabotulinumtoxinA para el tratamiento de arrugas glabelares con una punción en paralelo al plano del periostio frontal, siguiendo la anatomía de las fibras del músculo corrugador superciliar, redujo la incidencia de blefaroptosis sin afectar a la eficacia del tratamiento.
