Introdução

Os retalhos de perfurantes são uma importante ferramenta nas diversas áreas de diferenciação da cirurgia plástica, não sendo a reconstrução do membro inferior uma exceção.⁽¹⁾ O retalho de perfurantes da artéria sural medial (medial sural artery perforator - MSAP) foi descrito pela primeira vez por Cavadas em 2001⁽²⁾ e, desde então, tem mostrado a sua versatilidade. Apesar de, atualmente, ser utilizado maioritariamente para a reconstrução da cavidade oral,⁽³⁾ é frequentemente aplicado na cobertura dos membros inferiores e superiores.^(4,5) De facto, as características deste retalho, fino e maleável com um pedículo longo e com baixa morbilidade da zona dadora, fazem com que seja uma opção adequada para defeitos compostos de tamanho médio do membro inferior.^(5-9) A propósito da versão pediculada, Wong et al. mostrou que permite cobertura de cerca de 15% da área de superfície do membro inferior, nomeadamente das regiões do joelho e do terço proximal da perna.^(10,11) No mesmo estudo, provou ser o retalho de perfurantes mais eficiente, quando comparado com o retalho antero-lateral da coxa de fluxo reverso (RF-ALT), com o retalho de perfurantes da artéria tibial posterior (PTAP) e com o retalho de perfurantes da artéria peronial (PAP).⁽¹⁰⁾ Já a versão livre proporciona uma reconstrução “like-with-like”, duradoura e sem espessura excessiva, fatores importantes na reconstrução dos defeitos mais distais. Além disso, mantém a zona dadora na mesma área anatómica do defeito.^(5,7-9)

Neste artigo, é descrita a experiência dos autores na reconstrução de defeitos do membro inferior de várias etiologias com o retalho MSAP.

Materiais e métodos

Entre 2013 e 2018, 10 doentes com defeitos dos tecidos moles do membro inferior foram submetidos a reconstrução com o retalho MSAP, pediculado ou livre. Incluíam 6 homens e 4 mulheres, com idades compreendidas entre os 27 e os 86 anos, sendo a idade média de 52.7 anos. As causas dos defeitos foram: trauma agudo por acidente rodoviário ou atropelamento em 5 doentes, ulceração crónica (após queimadura, infeção ou hematoma) em 3 doentes, e cicatriz instável pós-traumática nos restantes 2 doentes. Os 6 retalhos pediculados foram utilizados em defeitos localizados entre o terço distal da coxa e o terço proximal da perna, incluindo a face anterior do joelho. Por outro lado, os 4 defeitos distais - localizados no dorso do pé, na região do tendão de Aquiles ou na região do calcâneo, foram cobertos com retalhos livres, elevados da perna ipsilateral.

Resultados

Quanto às dimensões da palete cutânea, o comprimento médio foi de 10.9 cm (entre 9 e 16 cm) e a largura média de 6.35 cm (entre 4.5 e 8 cm). O comprimento médio do pedículo foi de 9.9 cm (entre 8.5 e 11 cm). Nove dos 10 retalhos foram baseados numa única perfurante, a única exceção foi baseada em 2 perfurantes. Em 3 dos casos de retalhos livres, os vasos recetores foram os tibiais posteriores e as anastomoses foram termino-laterais. O restante foi anastomosado topo-a-topo aos vasos tibiais anteriores. A zona dadora foi encerrada primariamente em 8 dos casos, os restantes 2 necessitaram de um enxerto de pele parcial.

Quanto a complicações imediatas, não foram registadas perdas totais do retalho, infeções ou hematomas. Ocorreu uma necrose parcial de um retalho livre, num doente fumador, que necessitou de desbridamento e plastia com enxerto de pele parcial, num procedimento secundário. Não houve necessidade de revisões nos restantes casos.

O tempo médio de internamento hospitalar foi de 5 dias e o tempo médio de seguimento foi de 22.8 meses. Ao longo do tempo, os retalhos preservaram a boa qualidade dos tecidos, e mantiveram-se estética e funcionalmente bem-adaptados, maleáveis, sem espessura excessiva, permitindo mobilidade articular sem restrições e compatibilidade com a roupa e calçado. Não foi registada nenhuma queixa de relevo em relação às zonas dadora ou recetora, nomeadamente dor ou parestesia. A zona dadora cicatrizou sem complicações em todos os casos, deixando as cicatrizes expectáveis, mas que foram bem aceites por todos os doentes (Tabela I).

Apresentamos como exemplo alguns casos clínicos selecionados do grupo de estudo.

Casos clínicos

Caso 2. Um homem de 27 anos sofreu um acidente de mota que resultou numa fratura Gustillo IIIb da tíbia e perónio proximais, para além de um defeito dos tecidos moles da face antero-lateral da perna, com exposição óssea (Fig. 1). Em contexto de Urgência, a equipa de Ortopedia procedeu ao desbridamento e à osteossíntese com fixador externo. Quinze dias depois, a área de exposição óssea foi coberta com um retalho MSAP pediculado, enquanto as restantes áreas cruentas foram cobertas com enxertos de pele parcial, assim como a zona dadora, cujas dimensões (7 x 10 cm) não permitiram o encerramento primário. Após 12 meses, apesar das cicatrizes extensas, estas estão limitadas à própria perna, o que representa uma vantagem do retalho MSAP em relação a outros retalhos. O resultado funcional é bom, não havendo qualquer comprometimento da flexão ou extensão do joelho.

Caso 4. Uma mulher de 57 anos sofreu uma queda que resultou num hematoma e consequente necrose cutânea da face anterior do joelho esquerdo, que posteriormente deu origem a uma úlcera crónica (Fig. 2). Os seus antecedentes pessoais de diabetes e obesidade possivelmente prejudicaram a cicatrização, pelo que a rótula ficava recorrentemente exposta. Uma vez que o retalho MSAP tem um pedículo longo (10.5 cm neste caso), o seu arco de rotação permite que seja usado para a cobertura de defeitos da face anterior do joelho, sem tensão. A palete cutânea tinha 6 x 16 cm e a zona dadora foi encerrada primariamente. Seis meses depois, o retalho continua bem vascularizado e resistente, prevenindo com sucesso a recorrência da úlcera.

Fig. 1.  Caso 2. A-C. Um acidente de viação resultou numa fratura Gustillo IIIb e num defeito tegumentar da face antero-lateral da perna, com exposição óssea. Quinze dias depois, a área de osso exposto foi reconstruída com um retalho MSAP pediculado, enquanto as restantes áreas cruentas foram cobertas com enxertos de pele parcial. D-F. Após 12 meses, o resultado funcional é bom, sem comprometimento da flexão ou extensão do joelho. 

Caso 6. Um homem de 46 anos tinha uma cicatriz instável na região posterior do calcâneo esquerdo, com ulceração recorrente, desde que foi atropelado na infância (Fig. 3). Após desbridamento, o defeito foi coberto com um retalho livre MSAP com 8 x 11 cm, elevado da perna ipsilateral, e com anastomoses microcirúrgicas termino-laterais aos vasos tibiais posteriores. A zona dadora foi encerrada primariamente. A espessura e maleabilidade do retalho permite-lhe manter um contorno adequado da perna e pé e calçar um sapato normal sem dificuldade.

Discussão

Fig. 2.  Caso 4. A. Úlcera crónica do joelho com exposição óssea causada por uma queda com hematoma e necrose cutânea. B-C. Uma vez que o retalho MSAP tem um pedículo longo, o seu arco de rotação possibilita a cobertura de defeitos da face anterior do joelho, sem tensão. D. Seis meses depois, o retalho mantém a sua qualidade e resistência, prevenindo com sucesso a recorrência da úlcera. 

Fig. 3.  Caso 6. A. Cicatriz instável na face posterior do calcâneo, com ulceração recorrente, após atropelamento na infância. B-D. Após desbridamento, o defeito foi reconstruído com um retalho livre MSAP ipsilateral, com anastomoses termino-laterais aos vasos tibiais posteriores. E-F. A maleabilidade do retalho permitiu a manutenção do contorno adequado da perna e a capacidade de calçar um sapato normal, como mostrado 12 meses depois. 

As principais causas de perdas tegumentares dos membros inferiores são o trauma (maioritariamente devido a acidades de viação); excisões tumorais e úlceras crónicas, que por sua vez podem ter as mais diversas etiologias. Quando os defeitos são suficientemente profundos para expor estruturas nobres ou material de osteossíntese/protésico, a cobertura com enxertos de pele está contraindicada e há a necessidade de reconstruir o defeito com um retalho, que proporciona tecidos mais resistentes e estáveis. Para obter um bom resultado, a escolha do retalho deve ter em conta vários fatores: tamanho, localização e contornos do defeito, assim como a adaptação da zona dadora e a sua morbilidade associada.⁽¹²⁾ A emergência dos retalhos de perfurantes deu origem à introdução do retalho MSAP, em 2001 por Cavadas et al.⁽²⁾ e por Hallock,⁽¹³⁾ no armamentário dos retalhos fasciocutâneos, sendo hoje usado não só para o membro inferior, mas também para a cabeça e pescoço e para o membro superior.^(4,14)

O retalho MSAP é um retalho fasciocutâneo habitualmente irrigado por perfurantes musculocutâneas provenientes do gastrocnémio medial. De acordo com estudos anatómicos de Wang et al., a vascularização da pele da região vem de perfurantes da artéria sural medial ou dos seus ramos, sendo este o cenário mais prevalente, ou da artéria sural mediana (8.82% na sua série de casos).⁽⁸⁾ As perfurantes proximais e distais estão, como descrito no trabalho de Wong et al. e de acordo com outros estudos anatómicos,^(8,14-16) a uma distância média de 10 a 16 cm da fossa poplítea. Após disseção muscular retrógrada, podem ser encontrados diferentes padrões de ramificação, como descrito por Hallock: 30% das perfurantes originam-se do tronco principal da artéria sural medial, 60% do segundo ramo, e 10%, como anteriormente citado, da artéria sural mediana.^(8,13) A dissecção é laboriosa,⁽¹⁶⁾ mas pode proporcionar um comprimento médio de pedículo de 10.1 cm, como reportado numa revisão sistemática e meta-análise de Abdou et al., em que são considerados 35 estudos incluindo 526 retalhos MSAP. Esta meta-análise mostra também uma dimensão média dos retalhos de 6 x 9.8 cm.⁽³⁾

Neste ponto, podemos entender que, utilizando este retalho, evitamos o sacrifício não só de uma artéria major da perna como também do gastrocnémio medial, que é classicamente usada como um retalho muscular para cobertura de defeitos locais.^(7,9) Funcionalmente isto é apenas significativo em tarefas mais exigentes como marcha rápida ou a subir. Ao optar por um retalho de perfurantes, a espessura excessiva inerente ao retalho de gémeo medial é também evitada.⁽⁶⁾ O pedículo longo do retalho MSAP proporciona um bom arco de rotação no caso dos retalhos em ilha e, no caso dos retalhos livres, permite a anastomose a locais distantes à zona de maior lesão traumática.^(6,7,9) Para além disso, o calibre de 2 mm da artéria e de 4 mm das veias concomitantes é habitualmente suficiente para a realização de anastomoses tecnicamente lineares.^(7,15)

O retalho MSAP é fino e maleável, o que facilita a sua adaptação aos contornos da zona recetora, evitando espessura excessiva e consequente limitação da excursão das articulações e da utilização de calçado.^(7,11) Na reconstrução do membro inferior, proporciona tecido like-with-like,^(5,9) mas as suas características tornaram-no popular também na reconstrução da cabeça e pescoço, para alguns autores suplantando o retalho antebraquial radial pela menor morbilidade da zonada dadora, e o retalho ALT, pela sua menor espessura.^(4,12) Estão também descritos retalhos quiméricos com músculo, tendão, nervo sural medial e veia pequena safena.^(17,18)

Por outro lado, o retalho MSAP também tem algumas desvantagens. A dissecção das perfurantes é desafiadora e requer técnica microcirúrgica avançada; a sua manipulação excessiva e consequente vasoespasmo deve ser evitada ao máximo, uma vez que pode levar a défices de perfusão com perda parcial ou total do retalho.^(6,7,9) Uma das maiores preocupações com este retalho é a cicatriz da zona dadora.^(7,9,15) Embora a maior parte das vezes seja encerrada diretamente, resultando numa cicatriz linear, a sua localização pode representar um problema estético para alguns doentes, nomeadamente para as mulheres. Se for utilizado um enxerto de pele parcial, a cicatriz pode ser ainda menos apelativa.^(7,8) Apesar disso, a meta-análise de Abdou et al. reportou apenas 1.9% de taxa de complicações da zona dadora, com um OR de 5.3 se a zona dadora de um retalho com largura superior a 5.75 cm for encerrada primariamente. A taxa de complicações global reportada é de 14.3%, o que vai de encontro a este artigo, 1 caso em 10 (10%), o que se pode considerar aceitável.⁽³⁾

Conclusão

O retalho MSAP é um retalho versátil, apropriado para a cobertura de defeitos de tamanho médio do membro inferior. Pediculado ou livre, tem a vantagem, em relação a outros, de manter a zona dadora na mesma região anatómica que a recetora, minimizando o impacto da cicatriz que se adiciona. Contudo, tem também sido largamente utilizado na reconstrução de outras partes do corpo, com bons resultados.