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Introducción
El plexo braquial está formado por una red de nervios que envía señales desde la médula espinal al hombro, brazo, antebrazo y mano. Puede resultar lesionado por compresión, estiramiento, sección completa o avulsión de raíces, con consecuencias devastadoras en la función motora y sensitiva del miembro superior de acuerdo al grado de lesión y comprometiendo la calidad de vida de los pacientes al imposibilitar la realización de actividades de la vida diaria.(1)
El nervio musculocutáneo (NMC) es una rama terminal del cordón lateral del plexo braquial que da inervación motora a los músculos bíceps, coracobraquial y braquial; cuando se lesiona, se compromete principalmente la flexión de la articulación del codo y la supinación del antebrazo, y se produce pérdida de sensibilidad en la region lateral del antebrazo por pérdida de la función del nervio cutaneo antebraquial lateral (NCAL).(2)
Existen diversos métodos de reparación nerviosa de acuerdo al tipo de lesión, como la neurorrafia primaria, los injertos nerviosos o las transferencias nerviosas; el uso de fascículos o ramas de un nervio distal funcional para reinervar un músculo denervado se ha convertido en una técnica útil en el manejo de lesiones específicas; las ramas motoras del bíceps y del braquial del NMC se usan frecuentemente como receptoras para la rehabilitación de la flexión del codo, empleando como donantes fascículos adyacentes del nervio ulnar (técnica de Oberlin)(3) o del mediano,(4,5) para lo cual es necesario conocer en profundidad la anatomía con el fin de realizar estas transferencias. En la mayoría de los estudios anatómicos se describe la rama del bíceps del NMC en el tercio medio del brazo;(6,7) sin embargo, en algunos casos se ha encontrado en el tercio proximal o a nivel axilar, razón por la cual surge con objetivo del presente estudio el interés por realizar un estudio anatómico descriptivo en nuestra población local colombiana, en cadáveres, que permita establecer patrones de referencia para hallar con mayor precisión los ramos motores sin necesidad de abordajes extensos y así evitar complicaciones y conseguir disminuir los tiempos quirúrgicos.
Material y método
Estudio anatómico descriptivo en cadáveres en el Centro Latinoamericano de Investigación y Entrenamiento en Cirugía de Mínima Invasión (CLEMI) en Bogotá, Colombia, realizado entre mayo y septiembre del 2019 para caracterizar la anatomía del NMC y sus ramas motoras para los músculos bíceps y braquial con el fin de evaluar las variantes anatómicas en una muestra de población local.
Los componentes anatómicos de miembros superiores fueron suministrados por el CLEMI y la muestra fue aleatoria, no probabilística, por conveniencia, de 30 extremidades superiores procedentes de 15 cadáveres que cumplieron con los criterios de inclusión. Diseñamos un formato para la recolección de datos y realizamos registro gráfico y fotográfico de cada disección. Tabulamos la información recolectada y la analizamos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel®.
Los criterios de inclusión para la selección de la muestra de estudio fueron: especímenes cadavéricos completos en el miembro superior y hombro, mayores de 18 años de edad, colombianos con datos claros de identificación (sexo, edad, raza, talla, peso) y con ausencia de cicatrices previas en hombro y brazo.
Los criterios de exclusión fueron: extremidades superiores previamente lesionadas de forma traumática, desarticulación del hombro, extremidades superiores con malformaciones congénitas, cadáveres o piezas quirúrgicas de miembros superiores en mal estado o mal preservados.
Técnica de disección
Para la disección de todos los especímenes cadavéricos realizamos el siguiente procedimiento. Con el cadáver en decúbito supino, abducción del hombro a 90º y extensión del codo a 180º, practicamos incisión que se inicia en el surco deltopectoral, descendiendo por la axila en la región medial y continuando en la región media del brazo, sobre el surco bicipital. Levantamos el colgajo de piel de forma lateral para exponer los vientres de los músculos bíceps y pectoral mayor. Identificamos la apófisis coracoides proximalmente y desinsertamos el músculo pectoral mayor en el tendón a nivel de la corredera biciptal del húmero, con posterior elevación y reparo de forma medial (Fig. 1). Incisión en la fascia del biceps haciendo tracción lateral de este, localizando el NMC entre el bíceps y el braquial anterior de forma distal y entre el bíceps y el coracobraquial proximalmente. De forma progresiva, utilizando un equipo de microcirugía y con magnificación con lupas de 2.5X, disecamos el NMC y exponemos las ramas motoras del bíceps y del braquial desde proximal hacia distal, haciendo la descripción de la distancia de las ramas motoras de cada músculo desde la apófisis coracoides hasta la división de la rama y la inserción dentro del músculo; medimos la longitud de cada rama motora desde su inserción muscular hasta su división en el tronco principal a nivel del NMC. Una vez localizado el nervio con sus ramas, tomamos registro fotográfico (Fig. 2).
Resultados
Durante el periodo de estudio tuvimos acceso a 15 cadáveres para disección: 14 de sexo masculino y 1 de sexo femenino, con un promedio de edad de 60.3 años (DE 13.4). Analizamos 30 extremidades superiores que cumplían con los criterios de inclusión para nuestro estudio: 15 de lateralidad derecha y 15 de lateralidad izquierda, encontrando presencia del NMC en todos los casos.
La longitud promedio de los miembros superiores estudiados fue de 326 mm (DE 18). Identificamos que el NMC atraviesa el músculo coracobraquial (MCB) en promedio a 565 mm (DE 178) de la apófisis coracoides; en 1 solo caso (3.3%) no atravesó el músculo.
El NMC da inervación para el grupo de músculos flexores del brazo (coracobraquial, bíceps y braquial) y finaliza como rama sensitiva, el nervio cutáneo antebraquial lateral (NCAL). El nervio emerge como un ramo único del plexo, atraviesa el músculo coracobraquial y en su trayecto va dando ramas que inervan inicialmente el coracobraquial, el bíceps y posteriormente el braquial. En la Tabla I registramos los hallazgos de las mediciones para las ramas motoras para el bíceps y el braquial en relación a la apófisis coracoides; además, según la longitud de cada brazo, dividimos por tercios y describimos de forma general el porcentaje de veces que salen las ramas motoras de acuerdo al tercio proximal, medio o distal.
Figura 2. Marcaje por colores de las disecciones de los especímenes cadavéricos: bandera roja para nervio musculocutáneo (NMC), bandera roja para nervio mediano (NM), flechas verdes: ramas motoras del bíceps, flechas azules: ramas motoras del braquial, bandera verde: cabeza corta del bíceps, contrastes azules: zonas de unión del NM con el NMC, cinta azul: nervio cutáneo antebraquial lateral (NCAL). P: Proximal, D: Distal, L: Lateral, M: Medial.
Figura 3. Esquema de las variaciones anatómicas en el patrón de ramificación de las ramas motoras del bíceps. CC (cabeza corta del bíceps), CL (cabeza larga del bíceps), C (vientre muscular común del bíceps).
Para el bíceps, la distancia promedio desde la apófisis coracoides hasta el origen de las ramas motoras fue de 142 mm (DE 44,3), localizadas la mayoría en el tercio medio del brazo (80%), seguidas del tercio proximal (14%) y en menor porcentaje del distal (6%). La distancia desde la apófisis coracoides hasta la inserción de la rama motora en el vientre muscular fue de 168.1 mm (DE 41), lo más frecuente es que exista una sola rama motora (57%) que inerva el vientre muscular del bíceps, seguida de inervación con 2 ramas en el 27% y de 3 o más ramas en el 16% de los casos. La longitud de las ramas motoras del bíceps fue de aproximadamente 34.8 mm (DE 17.6).
En función del patrón de inervación del bíceps realizamos una clasificación según la variación anatómica en el patrón de inervación (Fig. 3). El tipo I (56.6%) corresponde a la salida de 1 sola rama que a su vez se subdivide en ramas para la cabeza larga y corta del bíceps (Fig. 4); el tipo IIA (20%) corresponde a 2 ramas independientes para la cabeza corta (CC) y cabeza larga (CL) del bíceps que surgen a partir del NMC (Fig. 5); el tipo IIB (16. 6%) comprende a 3 ramas para la CC, CL y vientre común (Fig. 6); y el tipo III (6.6%) a 2 ramas principales, una de las cuales va para el vientre común (C) y la otra se subdivide para la CL y CC del bíceps.
Figura 4. Variación Tipo I de ramas motoras del bíceps. Extremidad superior izquierda: ramas motoras señaladas con flechas blancas. P: Proximal, D: Distal, L: Lateral, M: Medial. NMC: nervio musculocutáneo, CC cabeza corta, CL: cabeza larga. NCAL: Nervio cutáneo antebraquial lateral.
Figura 5. Variación Tipo IIA de ramas motoras del bíceps. Extremidad superior izquierda: ramas motoras flechas blancas. P: Proximal, D: Distal, L: Lateral, M: Medial, NMC: Nervio musculocutáneo, CC cabeza corta, CL: cabeza larga. NCAL: Nervio cutáneo antebraquial lateral. A. Vista panorámica. B Aproximación proximal con CC separada. C. Aproximación distal con CL separada.
Figura 6. Variación Tipo IIB de ramas motoras del bíceps. Extremidad superior izquierda: ramas motoras flechas blancas. P: Proximal, D: Distal, L: Lateral, M: Medial, NMC: Nervio musculocutáneo, CC: cabeza corta del bíceps, CL: cabeza larga del bíceps, C: Vientre común del bíceps. NCAL: Nervio cutáneo antebraquial lateral. Flecha azul: rama motora para el braquial (TIPO I). BR: Braquial.
Figura 7. Esquema de las variaciones anatómicas en el patrón de ramificación de las ramas motoras del braquial.
Figura 8. Variación anatómica, unión del NM con el NMC. Extremidad superior izquierda: disección del brazo, visualizamos variación anatómica, unión del nervio mediano con el nervio musculocutáneo (flecha). P: Proximal, D: Distal, L: Lateral, M: Medial, NM: Nervio mediano, NMC: Nervio musculocutáneo.
Para el músculo braquial, la distancia promedio desde la apófisis coracoides hasta el origen de las ramas motoras fue de 181 mm (DE 28), localizadas la mayoría en el tercio medio del brazo (88%), seguidas del tercio distal (12%) y ninguna saliendo del tercio proximal. La distancia desde la apófisis coracoides hasta la entrada de la rama motora en el vientre muscular fue de 221.9 mm (DE 21.8); lo más frecuente es que exista 1 sola rama motora (70%) que inerva el vientre muscular del braquial, seguida de inervación con 2 ramas en el 20% y de 3 o más ramas en el 10% de los casos. La longitud de las ramas motoras para el braquial fue de 44.4 mm (DE 16.7).
En función del patrón de inervación del braquial realizamos una clasificación según la variación anatómica (Fig. 7). Tipo I, cuando solo sale una rama; tipo II, cuando salen 2 ramas; y tipo III cuando salen 3 ramas.
Como variaciones anatómicas encontramos que en 3 de las disecciones (10%), el NMC presentó una unión con el nervio mediano en el tercio medio del brazo (Fig. 8).
Discusión
La importancia de la inervación de los músculos bíceps y braquial está bien estudiada en la literatura. Cuando existen avulsiones de las raíces de c5-c6, la opción mas frecuentemente utilizada para recuperar la flexión del codo es el empleo de transferencias nerviosas, siendo las transferencias intraplexo con ramos motores del nervio ulnar o del nervio mediano las que están descritas con mejores resultados.(3,5)
Tabla I. Ramas motoras del nervio musculocutáneo (NMC) desde la apófisis coracoides.
| Músculo | Distancia media (mm) (DE*) división rama motora | Distancia media (mm) (DE*) inserción músculo | 1 rama (n/%) | 2 ramas (n/%) | 3 o mas ramas (n/%) | Longitud media ramas motoras (mm) (DE*) | Localización según el tercio |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bíceps | 142 (44.3) | 168 (41) | 17/57 | 8/27 | 5/16 | 34.8 (17.6) | Tercio proximal: 14% Medio: 80% Distal: 6% |
| Braquial | 181 (28) | 221.9 (21.8) | 21/70 | 6/20 | 3/10 | 44.4 (16.7) | Tercio proximal: 0% Medio: 88%. Distal: 12% |
*DE: Desviación estándar
Figura 9. Extremidad superior derecha: doble transferencia nerviosa. Fascículos del NM (nervio mediano) para la rama motora del bíceps braquial (BI). Fascículos del NU (Nervio ulnar) para la rama motora del braquial (BR). P: Proximal, D: Distal, L: Lateral, M: Medial, NMC: Nervio musculocutáneo, NCAL: Nervio cutáneo antebraquial lateral.
Aunque están publicados casos de ausencia del NMC,(8) en el presente estudio lo identificamos en todas las disecciones como rama terminal del cordón lateral del plexo braquial; como variación anatómica encontramos unión con el nervio mediano en el 10% de los casos, localizada de forma constante en el tercio medio del brazo. Esta variación anatómica ha sido descrita en diferentes grupos poblacionales en un rango amplio, entre el 2.1y el 63.5%.(9-11) En Colombia, en un estudio descriptivo sobre disecciones anatómicas, Ballesteros(11) reporta la rama comunicante en el 19.8%.
Realizamos una clasificación del patrón de ramificación de las ramas del bíceps similar a la descrita por Choi(12) en 2002 y Vicente en 2005,(9) en tipo I (56.6%), II y III (6.6%); sin embargo, la tipo II la subdividimos en IIA (20%) y IIB (16,6%) (Fig. 3), en la que la IIA corresponde a la II de Choi y Vicente. Cuando comparamos nuestro estudio en frecuencias en la presentación del patrón de ramificación, vemos similitud con el patrón de ramificación tipo I de Vicente(9) y varían las frecuencias de los demás tipos (I: 60.5%, II: 27.9%, III: 11.6%). Autores como Yang(10) reportan para el tipo I: 83.4%, para el II: 8.3%, y para el III: 8.3%.
Chiarapattanakom(6) también describe una clasificación del patrón de ramificación del bíceps. Describe el mismo tipo I (62%) que nuestro estudio, sin embargo, para este autor el tipo II (33%) corresponde a nuestro IIA y el tipo III (5%) corresponde a nuestro IIB. Sin tener en cuenta nuestra clasificación adicional, vemos que las frecuencias de este autor son similares a las nuestras.
Comparando nuestra clasificación con la de Oberlin,(3) este autor solo menciona 2 tipos que corresponden a nuestro tipo I y IIA.
Otros autores, como Cambon,(13) menciona que en la población de Francia se pueden encontrar entre 1 y 5 ramas motoras primarias para el bíceps y que estas aparecen entre el 37.1 al 55.7% de la distancia entre la apófisis coracoides y el epicóndilo lateral, lo que según nuestro estudio corresponde al tercio medio del brazo en donde encontramos el 80% de las ramas motoras para el bíceps. Además, en más de la mitad de los casos existe 1 sola rama que inerva el bíceps (57%), seguida de 2 ramas (27%) y en menor presentación de 3 o más ramas (16%).
Para el músculo braquial, la rama motora se localiza en el tercio medio del brazo (88%) seguida del tercio distal (12%), en contra de lo que se pensaba acerca de que en la mayoría de las veces estaba localizada en el tercio distal. En cuanto al patrón de ramificación, 1 rama es lo más frecuente (70% tipo I), seguida de 2 (20% tipo II) y 3 o más (10% tipo III), a diferencia de lo que reporta Yang,(10) para quien el tipo I aparece en el 95.8%, el tipo II en el 4.2% o para Vicente,(9) quien presenta el tipo I en el 72.1% y el tipo II en el 27.9%.
En la literatura, desde la descripción de Oberlin(3) en 1994 se ha considerado usar fascículos FCU del nervio ulnar para reinervar el bíceps braquial; posteriormente Mackinon(5) describe una doble transferencia adicionando a la transferencia previa fascículos del flexor carpi radialis (FCR) o flexor digitorum superficialis (FDS) para reinervar el músculo braquial, refiriendo que esta doble transferencia incrementa la tasa de éxito al aumentar la fuerza de la flexión del codo en comparación a cuando se realiza una sola transferencia.(14) Nosotros proponemos que la transferencia se puede realizar de los fascículos del FCR/FDS del nervio mediano para reinervar el bíceps como transferencia única o doble usando además los fascículos del FCU para el braquial, debido a que anatómicamente la transferencia se facilita por la cercanía de las estructuras. El nervio mediano se localiza más hacia la cara lateral del brazo, es decir, más cerca del NMC, siendo útil tomar los fascículos y transferirlos a la rama motora del bíceps, que es más corta que la del braquial desde su tronco principal (media 34.7 mm frente a 44.4 mm) (Fig. 9). Baik(15) publica que la transferencia única de fascículos del nervio mediano es tan buena como la transferencia de fascículos del nervio ulnar en cuanto a la recuperación de la fuerza, sin embargo, se deben hacer ensayos clínicos comparativos para poder evaluar cuál de las dos transferencias nerviosas tiene mejores resultados.
Nuestro estudio tiene como fortaleza conocer algunas de las variaciones anatómicas sobre la localización de las ramas motoras del bíceps y del braquial, lo cual es útil tanto para la realización de transferencias nerviosas como para la realización de neurectomías selectivas para tratamiento de la deformidad en flexión causada por la parálisis espástica.(16)
Los resultados que presentamos no se pueden generalizar a la población de Bogotá ni de Colombia, debido a que es una muestra pequeña que no representa al total de la población, depende del cadáver que no se puede escoger. Además, hay que tener en cuenta que el 93% de las extremidades disecadas corresponden a especímenes masculinos, por lo cual no podemos establecer si se presentan diferencias entre los grupos poblacionales. También que los cadáveres no tienen datos de historia clínica, por lo cual no se pueden establecer relaciones entre patologías asociadas.
Conclusiones
Este estudio descriptivo anatómico muestra un recorrido constante del NMC atravesando el músculo coracobraquial en el 97% de los casos y descendiendo en el brazo entre los músculos bíceps y braquial. Tanto las ramas motoras del bíceps como las del braquial se encuentran en su mayoría en el tercio medio del brazo (80% y 88% respectivamente), por lo cual recomendamos que la incisión quirúrgica inicial para localizar las ramas se haga en el surco bicipital en el tercio medio, teniendo como puntos de referencia la apófisis coracoides y el epicóndilo lateral. Si no se localizan en el tercio medio, se debe buscar hacia proximal la rama motora del bíceps (14%) y hacia distal la rama motora del braquial (12%); menos frecuentemente la rama motora del bíceps se localiza distal (6%) y forma parte de la inervación del vientre común del bíceps.
