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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892
Cir. plást. iberolatinoam. vol.47 no.4 Madrid oct./dic. 2021 Epub 28-Mar-2022
https://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922021000400005
ESTÉTICO
Original / Técnica cirúrgica
Ajuste sacral no lifting glúteo após grande perda ponderal
*Cirujano Plástico. Profeso Auxiliar del Servicio de Cirugía Plástica de HUCFF – UFRJ. Hospital Universitario de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, Brasil.
**Cirujano Plástico, Profeso Asociado del Servicio de Cirugía Plástica de HUCFF – UFRJ. Hospital Universitario de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, Brasil.
***Cirujano Plástico. Hospital Universitario de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, Brasil.
****Cirujano Plástico, Profesora Titular de Servicio de Cirugía Plástica de HUCFF – UFRJ Hospital Universitario de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, Brasil.
Introdução e objetivo.
Alterações na região glútea após perda significativa de peso ou cirurgia bariátrica, aparecem como flacidez da pele, redução do tecido adiposo e perda de massa muscular, provocando uma variedade de queixas dos pacientes. Ao contrário dos autores que pré-definem a quantidade de tecido a ser ressecada na região sacral, realizamos esse refinamento no final da operação, permitindo a retirada de mais pele, corrigindo aspectos assimétricos e moldando o sulco glúteo, dependendo da anatomia individual.
Método.
Quinze pacientes foram submetidos a lifting glúteo. Em 12 usamos um retalho de adiposo para a projeção da metade superior da região glútea. Em 3 deles, além do retalho adiposo, incluímos uma prótese de silicone através da mesma incisão.
Resultados.
Entre os 15 pacientes atendidos, notamos as seguintes ocorrências: 1 caso de hematoma tratado apenas com punção aspirativa; 2 casos de seroma com drenagem espontânea através da ferida cirúrgica; e 2 casos de deiscência parcial das suturas com revisão da cicatriz necessária em apenas 1 desses casos.
Conclusão.
Em nossa experiência, o ajuste cutâneo da região sacral, realizado no final de um lifting glúteo, proporciona melhor simetria e posicionamento mais preciso do novo sulco glúteo.
Palavras-Chave: Região glútea; Nádegas; Cirurgia das nádegas
Introdução
As alterações da região glútea após grandes emagrecimentos ou cirurgia bariátrica manifestam-se como flacidez cutânea, perda do volume adiposo e da massa muscular, causando variadas queixas dos pacientes.
O tratamento dessa região depende de quais segmentos foram alterados e a extensão do comprometimento. As opções podem incluir apenas o lifting cutâneo, como descreve Baroudi, o lifting e a utilização de retalhos adiposos ou mioadiposos para a reposição de forma e volume,e o lifting com inclusão de prótese pela mesma via de acesso para projeção e aumento do volume glúteo.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
A tração dos retalhos no sentido supero-medial causa um excesso cutâneo e adiposo na região sacral, necessitando maior retirada de tecido além de ajuste na posição e no formato do sulco glúteo.
Para isso, diferentemente dos autores que determinam previamente a quantidade de tecido a ser excisada,(1,3,6,9,10) fazemos este ajuste no final da cirurgia, possibilitando maior retirada de pele, correção de assimetrias e confecção do sulco glúteo conforme a anatomia individual.
Material e métodos
Foram submetidos ao lifting glúteo 15 pacientes com idade entre 20 e 61 anos, sendo 2 do sexo masculino e 13 do feminino. Seis pacientes tinham sido submetidos a cirurgia bariátrica e 9 se apresentaram após grande emagrecimento.
Em 12 pacientes utilizamos retalho adiposo para a projeção da metade superior da região glútea. Em 3 indivíduos, além do retalho adiposo, incluímos prótese de silicone pela mesma incisão.
Demarcamos a paciente em posição ortostástica criando dois segmentos laterais avaliados por pinçamen-to bidigital que se estendem até a região sacral (Fig.1).
Fig. 1. Demarcação da area a ser excisada do lifting glúteo. Na região sacral, a retirada do excesso e o ajuste dos retalhos serão feitos ao final da cirurgia, determinando melhor posicionamento do sulco glúteo.
Os segmentos cutâneos são excisados preservando-se, na maioria dos casos, o coxim adiposo com o qual podemos também confeccionar retalhos para melhor projeção da porção superior.
Após esta etapa tracionamos o retalho inferior (glúteo) no sentido súpero-medial, causando excesso de pele na região sacral (Fig. 2). Será feito então o ajuste retirando pele do retalho superior e ou do inferior (Fig. 3). Esta manobra corrige a assimetria da região, evita a subida do sulco e posiciona o neo sulco glúteo (Fig. 4) conforme a anatomia da região e o padrão masculino ou feminino (Fig. 5,6,7,8).
Fig. 3. Tração inferior do retalho sacral para retirada do excesso de tecido, corrigindo possível assimetria e definindo a forma e o contorno do sulco glúteo.
Fig. 5. A, B. Pré e pós-operatório (5 meses) de grande perda ponderal em paciente feminina. Lifting com retalho adiposo e implante.
Fig. 6. A, B. Pré e pós-operatório (4 meses) depois de emagrecimento por cirurgia bariátrica em paciente feminina. Lifting com retalho adiposo.
Dependendo de nossa avaliação e da preferência da paciente, podemos incluir um implante de silicone pela borda superior do músculo glúteo.
Fig. 7. A, B. Pré e pós-operatório (6 meses) depois de emagrecimento por cirurgia bariátrica em paciente feminina. Lifting com retalho adiposo. C. Pós-operatório 1 año.
Fig. 8. A, B. Pré e pós-operatório (4 meses) de grande perda ponderal em paciente feminina. Lifting com retalho adiposo e implante.
Como realizamos a aproximação da fáscia glútea para diminuir a tensão e o espaço morto, geralmente não utilizamos dreno nesta região.
Os pacientes são mantidos em decúbito ventral ou em posição de Fowler por 24 horas. Após este período podem deambular e sentar.
Resultados
Dos 15 pacientes tratados tivemos as seguintes intercorrências: 1 caso de hematoma tratado apenas com punção aspirativa; 2 casos de seroma com drenagem espontânea pela ferida operatória; e 2 casos de deiscência parcial da sutura, sendo que em apenas 1 desses casos houve necessidade de revisão da cicatriz.
Discussão
A grande flacidez cutânea associada à alteração da textura nos pacientes emagrecidos, principalmente após cirurgia bariátrica, dificulta o preciso planejamento na retirada de pele.
A marcação prévia deste segmento(1,5,6,8) pode comprometer o adequado posicionamento final da cicatriz devido às diferenças na quantidade de pele excedentes a cada lado após a tração dos retalhos, resultando em cicatrizes altas, perceptíveis nas roupas de banho ou muito baixas com o apagamento do sulco glúteo.
A tração do lifting glúteo em direção superior e medial (Fig. 2) proporciona um maior volume de pele em torno do sulco glúteo. Por vezes, este excesso de pele é desigual e pode causar volumes diferentes para cada região glútea.
Por outro lado, existe um excesso de pele na região sacral, decorrente da perda de peso.
Portanto para a retirada deste excesso, para o ajuste da assimetria e para a confecção do sulco glúteo, propomos que a ressecção cutânea nesta região seja feita no final do procedimento mediante o ajuste entre os retalhos. Seja com a tração inferior do retalho da região sacral ou por deslizamento medial dos retalhos da região glútea, definindo o sulco glúteo e corrigindo possíveis assimetrias. Essas manobras permitem obter sulco mais adequado a cada paciente.
Em relação as complicações, os casos de deiscências de sutura ocorreram sempre nas regiões laterais, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.
Os seromas ocorreram em pacientes que foram utilizados retalho adiposo para o aumento do terço superior e médio da região glútea. Srivastava(10) apresenta uma incidência de 12% nos casos de utilização do retalho adiposo, contra 7% nos casos sem retalho adiposo.
A ocorrência de seroma ou deiscência não comprometeu o resultado do ajuste na região do sulco glúteo.
Financiamento: Não houve fontes externas de financiamento para este trabalho.
REFERÊNCIAS
1 Baroudi R. Flankplasty. Ann Plast Surg.1991;27:404-420. [ Links ]
2 Aniceto M, Claudio-da-Silva CS. Body lift: Tratamento do contorno corporal em pacientes ex-obesos. Rev Bras Cir Plast.2008;23(4):294-301. [ Links ]
3 Pascal JF, Louarn CL. Remodeling bodylift with high lateral tension. Aesth Plast Surg.2002; 26:223-230. [ Links ]
4 Raposo-Amaral CE, Cetrullo Jr CL, Guidi MC, Ferreira DM, Amaral CMR. Bilateral lumbar hip dermal fat rotation flap: A novel technique for autologus augmentation gluteoplasty. Plast Reconstr Surg.2007;117(6):1781-1788. [ Links ]
5 Rohde C, Gerut ZE. Augmentation buttock-pexy using autologus tissue following massive weigth loss. Aesthet Surg J.2005;25(6):576-581. [ Links ]
6 Sozer SO, Agullo FJ, Wolf C. Autoprosthesis buttock augmentationduring lower weigth loss. Aesth Plast Surg.2005;29(3):133-137. [ Links ]
7 Sozer SO, Agullo FJ, Palladino H. Autologus buttock augmentation with split gluteus maximus myocutaneous flap. Plast Reconst Surg.2010; Abstract Supplement, P.72. [ Links ]
8 Srivastava UBA, Rubin JP, Gusenaf A. Lower body lift after massive weight loss: augmentation versus no augmentation. Plast Reconst Surg.2015;135(3):762-772. [ Links ]
9 Medeiros Tavares Filho J, Franco D, Franco T. Posbariatric buttok contouring with dermolipectomy and gluteal implants. Aesth Plastic Surg.2011;35(4):589-592. [ Links ]
10 Gonzalez R, Gonzalez R. Contorno glúteo pós bariátrico – Deformidades e opções de tratamento. Em: Cirurgia Plástica Pós-Bariátrica. Mendes F, Viterbo F Di Livros, São Paulo.2016. Pp 375-380. [ Links ]
Aceito: 26 de Julho de 2021
Comentário ao artigo: "Ajuste sacral na elevação dos glúteos após grande perda de peso"
10Cirurgião Plástico, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Militar de Santiago, Santiago, Chile. Membro do Capítulo de Cirurgia Pós-bariátrica do FILACP 2020-2022.
Em pacientes que apresentam grande perda de peso ou submetidos à cirurgia bariátrica, a obtenção do melhor resultado tanto do ponto de vista restaurador quanto estético, juntamente com a redução dos possíveis riscos e complicações associadas, torna-se uma necessidade para a cirurgia pós-bariátrica. A cirugia do ajuste do segmento corporal inferior está associada a uma melhora na qualidade de vida(1) e um alto índice de satisfação por parte dos pacientes, porém apresenta um alto percentual de complicações que podem afetar negativamente esta experiência.(2) A presença de deiscências e seromas tem a maior frequência de acordo com diferentes estudos.(2,3)
As marcações pré-operatórias servem como guia para a remoção do excesso de tecido. Porém, a espessura da gordura residual cria uma limitação para um fechamento adequado sem tensão, situação que pode ser ainda mais crítica na região glútea, para a qual é necessário utilizar estratégias pré-operatórias como a flexão dos pacientes para determinar, por via cutânea pinçamento, a quantidade de tecido a ser removido(3) ou modificar no intraoperatório a extensão do retalho a ser ressecado.(4)
O reposicionamento dos tecidos ptóticos, a utilização de retalhos ou próteses autólogas com o objetivo de obter a projeção glútea, aliados à assimetria natural que frequentemente ocorre nesses pacientes, representam um grande desafo no fechamento e posicionamento da ferida e na simetria da cicatriz.
A técnica proposta pelos autores considera todas essas variáveis em sua abordagem e execução, e seu uso favorece a definição da forma e localização da cicatriz personalizada para cada paciente por meio de uma modificação simples e reprodutível com objetivos claros e precisos.
Dentre os objetivos, está descrita a possibilidade de se fazer uma retirada maior de pele da região e evitar a presença de tecido adiposo remanescente, o que fica evidenciado nos casos apresentados. Em certos pacientes, este ajuste personalizado pode, por sua vez, evitar descamação excessiva e remoção de pele na área e ajudar a reduzir a tensão de fechamento e o risco de deiscência.
Em minha opinião, a técnica descrita permite a correção de possíveis assimetrias secundárias ao excesso de tecido, bem como sua redistribuição uma vez realizada a definição do volume glúteo bilateral, favorecendo uma simetria na forma e aspecto global das nádegas.
O preparo e desenho do sulco glúteo de acordo com as características anatômicas femininas e masculinas é um objetivo que deve ser considerado em pacientes pós-bariátricos e também citado pelos autores.
A tração excessiva no retalho inferior pode levar à elevação ou alongamento da linha glútea e causar um resultado desagradável. Para evitar isso, modificações na marcação na linha correspondente à borda superior da ressecção foram descritas por meio de um desenho de ângulo agudo, a fim de incorporar mais tecido do retalho superior na área e evitar a ascensão do interglúteo linha.(5) Esta modificação pode ser incorporada na técnica descrita para otimizar este objetivo.
Embora a casuística apresentada pelos autores seja baixa, os resultados apresentados permitem concluir que a técnica é inovadora e constitui uma importante contribuição para um posicionamento anatômico e simétrico das cicatrizes. Parabenizo os autores pela análise e desenvolvimento da técnica considerando os aspectos reconstrutivos e estéticos necessários para alcançar um resultado harmonioso e natural.
Resposta ao comentário do dr. M. Fontbona
As comentários sobre o artigo são bastante pertinentes do Dr. Fontbona que esta afeiçoada com a cirurgia do lifting glúteo, suas dificuldades e características do paciente com grande perda ponderal.
Gostaria de enfatizar, como no comentário, que esta abordagem é realizada no final do procedimento com objetivo de ajustar a retirada do excesso de tecido dermo-adiposo, corrigir possíveis assimetrias, definir de acordo com a anatomia de cada paciente o desenho do sulco interglúteo e definir a posição final da cicatriz, que deve situar-se em posição sob as vestes íntimas ou sob as roupas de banho.
Comentario al artículo: "Ajuste sacral en lifting glúteo tras grandes pérdidas ponderales"
5Cirujano Plástico, Jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Militar de Santiago, Santiago, Chile. Vocal del Capítulo de Cirugía Postbariátrica de la FILACP 2020-2022.
En los pacientes que presentan una gran pérdida de peso o han sido sometidos a una cirugía bariátrica, lograr el mejor resultado tanto desde el punto de vista reparador como estético, junto a una disminución de los eventuales riesgos y complicaciones asociadas, se ha transformado en una necesidad de la cirugía postbariátrica.
La cirugía de ajuste corporal inferior se asocia a una mejoría en la calidad de vida(1) y a una alta tasa de satisfacción por parte de los pacientes, sin embargo presenta un alto porcentaje de complicaciones que pueden afectar negativamente esta experiencia.(2) La presencia de dehiscencias y seromas tiene la mayor frecuencia según diferentes estudios.(2,3)
Las marcaciones preoperatorias sirven como una guía para la remoción del exceso de tejidos. Sin embargo, el grosor de la grasa residual genera una limitante para un adecuado cierre sin tensión, situación que puede ser aún más crítica en la región glútea, por lo cual es necesario el uso de estrategias en el preoperatorio como la flexión de los pacientes para determinar, mediante pinzamiento cutáneo, la cantidad de tejido a extirpar(3) o modificar en el intraoperatorio la extensión del colgajo a resecar.(4)
El reposicionamiento de los tejidos ptósicos, el uso de colgajos autólogos o de prótesis con el objetivo de obtener proyección glútea, unidos a la natural asimetría que se presenta frecuentemente en estos pacientes, representa un desafío importante en el cierre de la herida y en la posición y simetría de la cicatriz.
La técnica propuesta por los autores considera en su planteamiento y ejecución todas estas variables, y su utilización favorece la definición de la forma y la localización de la cicatriz personalizada para cada paciente mediante una modificación simple y reproducible con objetivos claros y precisos.
Dentro de los objetivos se describe la posibilidad de realizar una mayor retirada de piel en la zona y evitar la presencia de tejido graso remanente, lo cual se evidencia en los casos presentados. En determinados pacientes, este ajuste personalizado podría a su vez evitar un despegamiento y una retirada de piel excesivos en la zona y contribuir a reducir la tensión al cierre y el riesgo de dehiscencia.
En mi opinión, la técnica descrita permite una corrección de posibles asimetrías secundarias al exceso de tejido como la redistribución de este una vez realizada la definición del volumen glúteo bilateral, favoreciendo una simetría en la forma y aspecto global de los glúteos.
La preparación y diseño del surco glúteo acorde a las características anatómicas femeninas y masculinas es un objetivo que debe ser considerado en los pacientes postbariátricos y que es citado también por los autores.
La tracción excesiva del colgajo inferior puede conducir a la elevación o al alargamiento de la línea interglútea y provocar un resultado inestético. Para evitarlo, se han descrito modificaciones a la marcación en la línea correspondiente al borde superior de la resección mediante un diseño en forma de ángulo agudo, a fin de incorporar más tejido del colgajo superior a la zona y evitar el ascenso de la línea interglútea.(5) Esta modificación puede ser incorporada a la técnica descrita para optimizar este objetivo.
Si bien la casuística que presentan los autores es baja, los resultados mostrados permiten concluir que la técnica es innovadora y constituye un aporte importante para lograr un posicionamiento anatómico y simétrico de las cicatrices. Felicito a los autores por el análisis y desarrollo de la técnica considerando los aspectos reconstructivos y estéticos necesarios para lograr un resultado armónico y natural.
Respuesta al comentario de la Dra. M. Fontbona
Los comentarios sobre el artículo son muy pertinentes por parte de la Dra. Fontbona, que conoce bien la cirugía de lifting de glúteos, sus dificultades y las características del paciente con gran pérdida ponderal.
Me gustaría hacer énfasis, al igual que en el comentario, en que el abordaje que presentamos se realiza al final del procedimiento con el fin de ajustar la resección del tejido dermoadiposo sobrante, corregir posibles asimetrías, definir el diseño del surco interglúteo según la anatomía de cada paciente, y definir la posición final de la cicatriz, que debe quedar colocada debajo de la ropa interior o debajo de la ropa de baño.
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