Introducción

Presentamos un paciente adulto que acude a nuestra clínica después de 18 operaciones para corrección de nariz y labio leporinos. El elevado número de cirugías puede no sorprender en este tipo de patologías, en las que en ocasiones no se ha realizado un tratamiento quirúrgico correcto desde el inicio, y los pacientes llegan a la edad adulta con importantes secuelas que precisan múltiples reintervenciones hasta conseguir un resultado aceptable, libre de estigmas.⁽¹⁾

Cuando se nos presenta un caso con tantas intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo con poco éxito y con tremendas secuelas muy difíciles de abordar, nos encontramos ante la disyuntiva de rechazar el caso o bien aceptarlo con la ilusión de sentirnos preparados y con experiencia técnica, mentalidad positiva, creatividad y práctica.

Tras 18 operaciones es imposible saber con qué nos vamos a encontrar. Deberemos echar mano de la intuición y la experiencia para intentar dilucidar cuál será el magma cicatricial que nos espera, y cómo serán sus vectores de tracción. Estamos ante un caso realmente difícil de rinoplastia reconstructiva en el que hemos de estar preparados, en todos los aspectos, para dar al paciente una solución aceptable.

En nuestro caso, planteamos a un solo tiempo quirúrgico de reconstrucción y un posible segundo tiempo de estética pura, si fuera conveniente; pero finalmente, el paciente rechazó este segundo tiempo de refinamiento por encontrarse muy satisfecho con el resultado obtenido.⁽²⁾

En la primera inspección, ya observamos las graves secuelas que presentaba. La nariz tenía un dorso óseo recto, con una grave afectación de la base nasal en la que apreciamos: ausencia de columela, narinas muy deformadas, asimétricas y pequeñas; alas nasales también asimétricas; vértice nasal conectado directamente con el labio, traccionándolo en su tercio medial; septum caudal recto, y labio con bermellón deformado e irregular. Comprobamos además que la función respiratoria estaba muy alterada, con marcada insuficiencia. No apreciamos hendidura palatina y el habla era normal.⁽³⁾

Presentamos la secuencia quirúrgica que llevamos a cabo y los resultados postoperatorios a las 2 semanas, a los 6 meses y a los 2 años.

Caso clínico

Paciente tranquilo, confado y esperanzado a pesar de sus antecedentes quirúrgicos (Fig. 1).

Refere que a los 5 meses de edad fue operado por primera vez de labio leporino bilateral y fisura palatina, y a los 19 años se sometió a su última intervención quirúrgica de intento de reconstrucción de la columela, que fracasó por necrosis del colgajo nasogeniano. Acude a nuestra consulta 2 años después de esta última intervención. Por el medio había sido sometido a lo largo de su vida a 18 intervenciones quirúrgicas más para intentar resolver diversas secuelas de su patología.

Tras la exploración clínica apreciamos importantes secuelas que comentamos con él durante la entrevista. Llama mucho la atención la presencia de un vértice nasal suturado directamente al labio superior y la ausencia de columela. Refere que en la última intervención realizada intentaron su reconstrucción mediante un colgajo nasogeniano izquierdo, pero este se necrosó y el cirujano optó finalmente por la sutura directa del vértice al labio. Este intento fallido del colgajo fue, a nuestro juicio, la causa inmediata de la importante deformación de la base nasal que presentaba y la caída del vértice nasal con afectación de las narinas y del labio (tracción cefálica).

Tras la entrevista y la exploración nos planteamos el abordaje quirúrgico para la reconstrucción de la base nasal completa en un solo tiempo, con opción de un segundo tiempo de refinamiento si fuera necesario.(⁴, ⁵, ⁶)

Bajo anestesia general e intubación orotraqueal comenzamos la intervención con la queiloplastia con la finalidad de refinar el labio que presentaba un bermellón bastante irregular (Fig. 2). Seguidamente marcamos una incisión en el ángulo nasolabial donde descansaba, directamente, el vértice nasal por la ausencia de columela (Fig. 2). Liberamos el tejido del vértice y encontramos un septum caudal en rampa céfalo-caudal (Fig. 3 y 4). Procedimos a continuación a la reseccion de un triángulo de septum caudal para retraer el tejido del vértice hasta el plano horizontal y empezar a crear así un ángulo nasolabial recto (Fig. 5). Resecamos un huso de tejido cicatricial desde el septum caudal hasta el bermellón (Fig. 5 y 6); con puntos de prueba, fuimos dando la forma deseada al ángulo nasolabial (Fig.7 y 8). Seguidamente marcamos lo que serían las futuras narinas y la columela (Fig. 9 y 10)(⁷, ⁸, ⁹) y para terminar, resecamos una porción de los cartílagos triangulares y sendas cuñas alares (Fig. 11). Concluida la operación, colocamos taponamiento nasal y cubrimos la nariz con férula de yeso. Retiramos el taponamiento al día siguiente y la férula a los 7 días.

El seguimiento del paciente fue tal y como dicta nuestro propio protocolo: a los 14 días retirada de puntos de sutura; al mes, primera revisión postoperatoria; a los 3 meses, segunda revisión; a los 6 meses, tercera revisión y toma de fotografas; al año, cuarta revisión y a los 2 años, última revisión y fotografías (Fig. 12 y 13).

El paciente no aceptó el segundo tiempo quirúrgico de refinamiento por sentirse suficientemente satisfecho con el resultado al año de la intervención, aunque dejó abierta esta posibilidad a futuro.(¹⁰, ¹¹, ¹²)

Discusión

La reconstrucción de la base nasal es, problamente, la parte más difícil en una rinoplastia reconstructiva que, a la postre, es siempre estética.

En el caso que nos ocupa, decidimos abordar la base nasal y el ángulo nasolabial en un solo tiempo quirúrgico, dejando el refinamiento del vértice para un segundo tiempo que finalmente no se realizó porque el propio paciente lo rechazó al sentirse ya cómodo con el resultado obtenido, tanto estética como funcionalmente ya que la función respiratoria mejoró también notablemente.

En este primer y unico tiempo quirúrgico nos enfrentamos a la reconstrucción de la columela, las narinas, el angulo nasolabial y el bermellón. La columela ya había sido abordada en su última intervención mediante un colgajo nasogeniano que fracasó por necrosis; fue entonces cuando su cirujano decidió suturar directamente el vértice nasal al labio, quedando unas narinas excesivamente pequeñas, irregulares y asimétricas, el ángulo nasolabial desapareció por completo y el labio presentó tracción cefálica en su tercio medial.

Nos planteamos, en primer lugar, crear una nueva columela y para ello, pensamos en todas las posibilidades: colgajo nasogeniano derecho, injerto compuesto condro-cutáneo auricular, colgajo frontal y trasposición de sendos colgajos alares. Descartamos el colgajo nasogeniano por los antecedentes de necrosis en su última intervención. El injerto compuesto condro-cutáneo auricular no nos pareció muy viable dado el magma fibroso que podríamos encontrar al descubrir la zona. El colgajo frontal nos pareció demasiado lento en sus dos tiempos quirùrgicos absoluntamente necesarios. Finalmente, descartamos el empleo de los colgajos alares porque había que modificar también las alas y las narinas, lo cual no era viable.

Dadas las complejas circunstancias técnicas presentes y el estado emocional del paciente decidimos, basándonos en nuestra propia experiencia con otros casos similares y el aprendizaje con algunos de nuestros mejores maestros (Burget, Meyer, Juri, Guerreresantos), abordar la reconstrucción conjunta de la columela, las narinas y el ángulo nasolabial a expensas del tejido blando del vértice nasal, dejando para un segundo tiempo el refinamiento de la cúpula cartilaginosa del vértice, para lo que ya estabamos preparados, si bien este segundo tiempo no se llegó a realizar dado que el paciente no lo consideró necesario en la revisión al año y a los 2 años de seguimiento.

Reconstruimos las narinas en su forma, tamaño y simetría a partir de la eliminación de los triángulos blandos y resecando tejido del vértice nasal. El ángulo nasolabial, lo fuimos recuperando a la vez que creábamos la columela y mejorábamos el labio y el bermellón. Y finalmente, procedimos a la resección de sendas cuñas alares para conseguir una base nasal más equilátera y estable.

Si hubieramos procedido al segundo tiempo quirúrgico de refinamiento, este habría interesado exclusivamente a la estructura cartilaginosa del vértice nasal para conseguir definición y proyección, en cuyo caso habríamos recurrido a nuestra técnica personal para casos de punta nasal difícil, base de nuestra Tesis Doctoral.⁽¹³⁾

En resumen, un caso complejo de secuelas de nariz y labio leporino en paciente adulto, en el que fue preciso manejar múltiples recursos técnicos para lograr un resultados satisfactorio.(¹⁴, ¹⁵)

Conclusiones

En nuestra opinión, el caso presentado nunca debió llegar a la decimonovena intervención quirúrgica. Aunque es bien conocida la dificultad técnica que presenta la cirugía de la nariz y labio leporinos, hace muchos años que disponemos de técnicas y recursos suficientes como para evitar, a toda costa, el sufrimiento de un joven que se ha pasado toda su infancia y adolescencia dentro de un quirófano sin haber podido alcanzar el objetivo de sentirse normal en su grupo.

Se trata de un caso complejo por afectar de forma muy severa a toda la base nasal y labio con importantes secuelas, muy interesante para compartir con la comunidad científica y especialmente interesante para los cirujanos plásticos entusiastas de la rinoplastia estética y reconstructiva, dado que en este tipo de circunstancias no podemos pensar en el empleo de una técnica quirúrgica concreta, sino en el manejo de múltiples recursos técnicospara lograr un buen resultado en paciente adulto.