Introducción

Denomino a la Cirugía plástica como la rama de la Cirugía que resuelve problemas tanto estéticos, como reconstructivos y hasta psicológicos por la falta de aceptación de algunas personas con su imagen corporal. Partiendo de ese principio, el médico cirujano plástico debe tener un amplio conocimiento de la anatomía, una actualización continua de las técnicas quirúrgicas comprendiendo los riesgos potenciales y limites de cada una de ellas, para poder ofrecer a cada paciente una solución a su problema basada en el conocimiento científico y anatómico.

Bajo este punto de vista, en el presente trabajo presentamos nuestra experiencia con la técnica de aumento de pantorrillas con implantes de silicona asimétricos colocados bajo la fascia profunda del gastrocnemio medial con cierre del túnel de acceso de la incisión hasta el músculo para disminuir complicaciones comunes en este tipo de cirugía que cada vez es más solicitada por pacientes que esperan obtener una mejor apariencia y contorno estético de sus piernas. Nuestra evolución técnica se fundamenta en que la base de todo estudio debe ser identificar, analizar y aprender de nuestros errores, buscar soluciones y corregirlos, logrando el éxito para los futuros resultados.

Los primeros implantes empleados para el aumento de pantorrillas eran de espuma de silicona y los utilizó Carlsen^{(1 9)} en 1972. Este mismos autor, en 1979, describe el uso de un implante solido de silicona colocado en un bolsillo bajo la fascia muscular.⁽²⁾ Valnicek,⁽³⁾ en 1983, reporta la aplicación de implantes en el plano subcutáneo, con pobres resultados por migración de la posición del implante e implante palpable. Aiache⁽⁴⁾ en 1989 describe la técnica con bolsillo subfascial empleando implantes rectangulares de diferentes tamaños, con resultados satisfactorios y pocas complicaciones. En 1991 Novack,⁽⁵⁾ realiza marcaje prequirúrgico de los limites de disección del bolsillo. Montellano, en 1991,⁽⁶⁾ describe la colocación del implante de gel de silicona entre el músculo y la fascia, con incisión en pliegue poplíteo. La aplicación subfascial de los implantes, junto con la mejoría en la calidad de los materiales protésicos, contribuyó a disminuir la tasa de complicaciones como rotura o contracturas capsulares. En el año 2000, Felicio⁽⁷⁾ prefiere utilizar implantes lisos de silicona, tipo Gliztenstein, colocados sobre las cabezas de los gastrocnemios o bajo la fascia crural. En 2002, Dini⁽⁸⁾ refiere su experiencia con la colocación de los implantes en plano subfascial sin complicaciones, solo un caso de parestesia temporal. En 2003 Kalixto y Vergara⁽⁹⁾ recomiendan el bolsillo submuscular entre el gastrocnemio y el soleo. En 2005 Niechajev⁽¹⁰⁾ señala que el plano quirúrgico para colocar implantes debe ser entre fascia crural y el epimisio del gastrocnemio. En 2006 Gutstein⁽¹¹⁾ describe la combinación de implante de tibia y pantorrilla subfascial. En 2007 Moretti⁽¹²⁾ publica 1 caso de tromboflebitis del miembro inferior tras rotura del implante de silicona empleado para aumento de pantorrillas. En 2019 Melita⁽¹³⁾ refiere que el aumento de pantorrilla con implante subfascial presenta un bajo rango de complicaciones en comparación con otros procedimientos de remodelación del contorno corporal. En 2012, De la Peña-Salcedo⁽¹⁴⁾ hace una revisión anatómica de la pantorrilla con su aplicación quirúrgica.

Con toda esta información y sabiendo que el aumento de pantorrilla con implante de gel de silicona liso asimétrico es segura,⁽¹³⁾ llevamos a cabo algunos cambios en nuestra técnica quirúrgica para aumento de pantorrillas basados fundamentalmente en el cierre del trayecto entre fascia superficial y profunda de acceso desde la incisión en el pliegue poplíteo a la cabeza del gastrocnemio medial, el paso de la técnica de colocación del implante bajo la facial superficial a su colocación bajo fascia profunda^(6-11) sobre el musculo gastrocnemio y la reparación de la fascia superficial en los bordes de incisión para facilitar y tener un cierre dirigido de la misma.

El objetivo de este trabajo es presentar esta variante técnica y hacer una revisión de satisfacción con los resultados y complicaciones entre nuestros pacientes.

Material y método

Recogimos entre 2012-2018 un total de 57 pacientes femeninas (114 pantorrillas), con edades comprendidas entre los 25 y los 51 años (media de 36 años), sanas, que consultaron por apariencia no aceptada de sus piernas: presentaban pantorrillas delgadas, arqueadas o una combinación de ambas características (Fig. 1). En todas ellas manejamos expectativas eminentemente estéticas.

Figura 1.  Pantorrillas delgadas y arqueadas, motivo principal de consulta. 

Fueron excluidas para el procedimiento quirúrgico de cirugía de aumento de pantorrillas aquellas pacientes fumadoras, con un índice tobillo-brazo (ITB) menor o igual a 0.7, diabéticas, hipertensas no controladas, con enfermedades endocrinas no controladas, en tratamiento con retrovirales, con sobrepeso, reconstrucción por secuelas de trauma o enfermedad. Señalar que el ITB es la división entre la presión arterial sistólica del tobillo con la presión arterial sistólica del brazo, donde un índice inferior a 0.7 considera que existe riego arterial vascular.

En todas las pacientes del grupo de estudio empleamos implantes de pantorrilla de gel de silicona tipo Montellano (Silimed^®, Brasil o Polytech^®, Alemania), con volumen de 140 o 180 cc (Fig. 2). El seguimiento postoperatorio de las pacientes fue de 1 año, llegando 1 paciente a control hasta los 6 años de postoperatorio.

Figura 2.  Tipo de implante utilizado en todas las pacientes de nuestro grupo de estudio, sometidas a aumento de pantorrilla: de 140cc o 180 cc tipo Montellano. 

Técnica quirúrgica

Para el marcaje, con la paciente de espaldas, en bipedestación y con las piernas en posición paralela a 180º grados, estando el cirujano sentado en el suelo, se le pide a la paciente que flexione aproximadamente 30º grados para marcar el pliegue poplíteo natural; luego se le pide que retome la bipedestación natural (180º), tomando como referencia dicha línea horizontal y marcando su punto medio hasta localizar el talón, creando una segunda línea perpendicular a la primera que va desde el punto medio del pliegue poplíteo natural, pasando por el centro de los gemelos, como siguiendo el trayecto del nervio sural cutáneo en medio del tendón de Aquiles, hasta llegar al talón. Acto seguido marcamos el centro del maléolo interno, medimos con la regla y marcamos 6 cm en sentido cefálico, continuando esta línea en toda la circunferencia de la porción distal de la pantorrilla y recordando que el borde superior del retináculo extensor superior está a 4 cm del maléolo externo. Este retináculo va del maléolo externo al borde medial de la tibia. Tomamos el retináculo de referencia y continuamos la marcación circular, aunque este no se extiende a la porción posterior, pero adoptándolo como parámetro de limite de seguridad distal. Desde ahí, nos dirigimos de nuevo a la línea del pliegue de flexión natural de la fosa poplítea (previamente marcada), con la regla en dirección hacia caudal, medimos y marcamos 4 cm, continuando esta marca alrededor de la porción superior de la pantorrilla. Diseñamos la incisión retomando el punto central de referencia inicial del pliegue poplíteo y dirigiéndonos sobre el pliegue, hacia medial, con una longitud de 3 a 3.5cm (Fig. 3).

Figura 3.  Marcaje preoperaotorio. Importante: 1. Definir incisión en posición medial en el pliegue natural de la fosa poplítea. 2. Línea vertical en el centro de las masas de los gemelos, como siguiendo el trayecto del nervio sural cutáneo y en medio el tendon de Aquiles. 3. Definir el punto final posible distal a 6 cm cefálico del maléolo interno y el punto final posible proximal del implante a 4 cm de la incisión. 

Llevamos a cabo la intervención bajo anestesia epidural, con el paciente colocado en posición de decúbito prono. La incisión se realiza en el pliegue poplíteo natural con dirección de central a medial (previamente marcada y confirmada con el paciente en decúbito prono), con longitud de 3 a 3.5 cm. Al localizar la fascia superficial, la reparamos en ángulo interno y externo con puntos largos de Vicryl 3-0 de tal forma que no dificulte la colocación del implante (Fig. 4). Acto seguido, realizamos un túnel de acceso de 3 a 4 cm de longitud entre la fascia superficial y profunda hasta localizar la cabeza del gastrocnemio medial. Practicamos una incisión horizontal de 3 cm de longitud en la fascia profunda (crural), ubicada a 3 o 4 cm caudal del pliegue poplíteo. Creamos entonces un bolsillo bajo la fascia profunda sobre el epimisio del gastrocnemio,⁽¹⁴⁾ e iniciamos la disección roma de forma digital caudal aproximadamente 1 cm, la cual debe ser avascular. Reparamos la fascia profunda en los ángulos de la incisión con Vicryl 2-0. Verificamos que estamos sobre el gastrocnemio y bajo la fascia profunda (crural) (Fig. 5). Inmediatamente formamos un bolsillo sin esfuerzo alguno, el cual es totalmente a vascular (no debe sangrar) con disector romo. A nivel proximal el bolsillo no debe ser mayor de 5 cm de anchura, lo cual realizamos con una leve y sutil maniobra de movimiento lateral y medial del disector y a nivel distal el bolsillo no debe ser mayor de 4 cm, con limite de disección cefálico al maléolo interno de 6 cm, 1 cm por encima de la marcación preoperatoria.

Figura 4.  Hilos de reparo largo en la fascia superficial. 

Figura 5 A. Separador dentro del bolsillo, que no debe sangrar, y porción proximal del implante a 4 cm de la incisión poplítea. B. Bolsillo terminado bajo la fascia profunda: músculo y epimisio sin sangrado. C. Bolsillo terminado y revisado; colocamos la prótesis de gel de silicona asimétrica. Este acto debe poder realizarse sin dificultad y dirigiendo el implante externamente, con compresión y descompresión manual de proximal a distal sobre la piel. D. Implante en posición antes de cerrar el bolsillo de la fascia profunda. (Nota: en las figuras 5 B y C, retiramos los puntos de reparo por efecto de fotografía). 

Después de verificar que el bolsillo está adecuadamente formado en base a las medidas previas, colocamos la prótesis de gel de silicona asimétrica (Montellano) (Fig. 5C). Este acto se debe poder llevar a cabo sin dificultad y dirigiendo la prótesis externamente con compresión y descompresión manual de proximal a distal sobre piel, hasta que quede en la posición deseada. Verificamos de nuevo que no haya sangrado y que la prótesis no esté ni ajustada al bolsillo ni floja. Cerramos la fascia profunda guiándonos por los puntos de reparo previos de Vicryl 2-0, quedando la prótesis totalmente cubierta en el bolsillo formado de fascia profunda que se inicia a 4 - 5 cm caudal al pliegue poplíteo y finaliza a 6-7 cm cefálico en relación al maléolo interno. Acto seguido hacemos una leve tracción de la fascia superficial y de la piel hacia el pliegue poplíteo y ponemos de 3 a 4 puntos en "U" con Vicryl 3-0 para obliterar el túnel entre la fascia superficial y profunda disecado desde el pliegue poplíteo hasta la cabeza del gastrocnemio medial. Gracias a los puntos realizados en tracción de la fascia superficial, ésta llega sin tensión al pliegue poplíteo en el momento del cierre. Para el cierre de la fascia superficial empleamos Vicryl 3-0 en puntos simples con nudo invertido y realizamos cierre de incisión con nylon 3-0 subdérmico con puente dérmico en medio de la incisión. No dejamos drenajes.

Finalmente, cubrimos la incisión con apósito simple y Micropore^®. En la misma sala de operaciones colocamos elastocompresión vascular de 15 a 20 mm Hg. desde los pies, dejando los dedos libres, hasta la mitad el muslo durante 21 días. Tras una recuperación de 6 horas, los pacientes son dados de alta hospitalaria.

En el postoperatorio recomendamos reposo relativo durante la primera semana: levantarse y caminar mínimo 5 a 10 minutos de 2 a 3 veces al día (según tolerancia de cada persona). Es muy importante que caminen sin elevar el talón al dar el paso (arrastrando el pie con toda la planta sin despegarla del suelo) durante 2 semanas, no subir ni bajar escalones, utilizar zapatos tipo tenis o pantuflas que no sean nuevos. Al cumplir las 3 o 4 semanas de postoperatorio pueden empezar a utilizar plataformas no muy altas y tacones si les ha ido bien con las plataformas. Al cumplir las 8 semanas pueden iniciar deporte que deberá ser paulatino, no intenso; a las 48 horas de iniciar el deporte, los pacientes deben volver a consulta para realizar evaluación física.

Resultados

En el total de las 57 pacientes de nuestro grupo de estudio, y a fin de medir la satisfacción con los resultados obtenidos, aplicamos un cuestionario en el cual marcamos las principales complicaciones descritas en relación con la técnica quirúrgica: migración del implante, palpación del implante, seromas, hematomas, dehiscencia parcial o total de la herida operatoria, cicatriz hiperpigmentada, aspecto estético final y parestesia temporal, y al final el nivel de satisfacción general logrado en el total de la cirugía, con una escala del 1 al 5 en la que 1: insatisfecha, 2: levemente satisfecha, 3: moderadamente satisfecha, 4: satisfecha y 5: completamente satisfecha.

Dimos seguimiento a cada paciente desde los primeros 3 días de postoperatorio y luego cada 5 días, cada 15 días y cada mes hasta cumplir 1 año.

La reintervención quirúrgica fue bajo criterio de insatisfacción estética de la paciente, palpación o migración del implante, con cambio de implante, de plano quirúrgico y obliteración de túnel entre fascias.

Todas las pacientes fueron intervenidas por el mismo cirujano (primer autor del artículo) y cada implante fue evaluado por separado aunque se tratase de la misma paciente. El análisis estadístico se basó en porcentaje de complicaciones, número de pacientes y técnica quirúrgica.

Con las primeras 11 pacientes de nuestro grupo de estudio, en las que aplicamos la técnica quirúrgica inicial, 7 pacientes estuvieron completamente satisfechas (63.64%) y 4 insatisfechas (36.36%) con los resultados finales. En el segundo grupo de 46 pacientes en las que empleamos la técnica modificada con obliteración del tunel de acceso entre fascias, 44 estuvieron completamente satisfechas (95.65%) y 2 insatisfechas (4.35%) con los resultados finales (Tabla I).

En los primeros 11 casos (técnica inicial), las complicaciones fueron: migración del implante en 2 pacientes (18.18%), palpación del implante en 3 pacientes (27.27%), seroma proximal a la incisión en 1 paciente (9.09%), dehiscencia parcial de la herida en 4 pacientes (36.36%), infección en 1 paciente (9.09%), parestesias temporales en 2 pacientes (18.18%), cicatriz hiperpigmentada en 4 pacientes (36.36%), aspecto estético final no aceptado en 4 paciente (36.36%) y reintervención por insatisfacción estética en 2 pacientes (18.18%), con cambio de implante y de plano quirúrgico colocándolo bajo la fascia profunda (Fig. 6) (Tabla II).

Figura 6.  Técnica inicial: resultado al año de la cirugía en mujer de 36 años de edad. Palpación y migración del implante con actividad el musculo; insatisfacción del resultado final. Vista ántero-posterior y póstero-anterior. La paciente fue reintervenida con cambio de plano y cierre del túnel de acceso. 

En los segundos 46 casos (técnica modificada), las complicaciones fueron: dehiscencia parcial de la herida en 1 paciente (2.17%) e hiperpigmentación parcial la cicatriz en 1 paciente (2.17%). No hubo casos de migración o palpación del implante, seroma, infección, parestesias temporales, aspecto estético final no aceptado, síndrome compartimental o necesidad de reintervención por insatisfacción estética (Tabla III).

Presentamos en imágenes algunos casos pre y postoperatorios de pacientes intervenidas con la técnica modificada (Fig. 7-10)

Figura 7 A-D. Preoperatorio: mujer de 30 años de edad. Se realiza técnica modificada con implante Montellano, volumen 180cc bajo fascia profunda ocluyendo el túnel de disección entre fascias en el cierre.E-H. Postoperatorio a los 11 meses. 

Figura 8 A y B. Preoperatorio: mujer de 29 años de edad. Se realiza técnica modificada con implante Montellano, volumen 180cc. Vista posterior con músculo activo. C y D. Postoperatorio a los 4 meses. Vista posterior con músculo activo. 

Figura 9 A-D. Preoperatorio: mujer de 38 años de edad. Se realiza técnica modificada con implante de gel de silicona Montellano de 140cc. Vistas en reposo y con músculo activo. E-H. Postoperatorio a los 6 años. Vistas en reposo y con músculo activo. 

Figura 10 A y B. Preoperatorio: mujer de 46 años de edad. Se realizó técnica modificada con implante de gel de silicona Montellano de 140cc. C y D. Postoperatorio a los 6 meses 

Discusión

Desde el punto de vista ético, la retroalimentación y autocritica generada por el cirujano sobre sus propios resultados quirúrgicos debe ser una actividad de rutina, buscando recapacitar y revisar sus técnicas quirúrgicas para ofrecer resultados óptimos a sus pacientes. Es importante sacar conclusiones y poder modificar las técnicas conocidas para evolucionar a técnicas con mejores resultados.

Cuando hablamos de estética corporal, las piernas como un todo son consideradas parte fundamental en la belleza femenina, la cual resalta con el uso de tacón alto y falda corta. Si la paciente presenta una pantorrilla delgada y/o asimétrica en relación al muslo, expone un aspecto estético que en muchas ocasiones no acepta, lo que genera un conflicto en su estilo de vida que a veces llega a la afección psicológica y al desarrollo de hasta una mala interrelación con otras personas en su vida diaria, y peor aún, si en su sitio de trabajo precisa usar una falda hasta la rodilla y tacones.

Tenemos que recordar que la forma de la pantorrilla está determinada por el músculo tríceps sural, el colchón graso subdérmico y las características del hueso.⁽¹⁶⁾ Esta forma se manifiesta en toda la pierna tanto en bipedestación como en deambulación y en posición sentada, maximizándose la expresión y visualización no estética de la pierna si existe una falta de simetría, lo que hace perder los parámetros de belleza entre los cuales se recalcan: piernas largas, alineadas, contorneadas y simétricas. Pensando en dichos parámetros, el aumento de pantorrillas está indicado en pacientes con pantorrillas delgadas, enfermedades previas o secuelas de traumas así como en personas con falta de proporción y simetría entre pantorrillas y muslos.

En nuestro estudio retrospectivo nos hemos concentrado en la indicación netamente estética a solicitud de las pacientes para mejorar el contorno de la pierna a través del aumento de pantorrillas.

La deformidad de las piernas se puede dividir en 4 grupos: piernas delgadas, piernas con aspecto arqueado (por hipotrofia del gastrocnemio medial), asimetría causada por patología congénita o adquirida y piernas divergentes (genu valgum).⁽¹⁵⁾ La meta del implante de pantorrilla es rellenar el área que está hipotrófica o sin volumen y que da el aspecto poco estético, intentando generar una pierna visualmente más atractiva tanto en la vista ántero-posterior como póstero-anterior, sin olvidar el aspecto lateral aunque en este es menor la apreciación del efecto del implante.

Tal y como hemos presentado en la introducción del presente artículo, se han descrito muchas técnicas para el aumento de pantorrillas.^{(2,3,6,8-10,13,17)} En el presente estudio retrospectivo y descriptivo observamos lo conveniente de colocar el implante de pantorrilla asimétrico (Montellano) sobre la cabeza del gastrocnemio medial, entre el epimisio y la fascia profunda, cerrando completamente el bolsillo fascial para dejar el implante ni apretado ni flojo, obliterando con sutura absorbible el túnel de disección entre la fascia superficial y la profunda desde la cabeza del gastrocnemio hasta 1 cm de la incisión, llevando la fascia superficial hasta la incisión del pliegue poplíteo y cerrando la incisión sin tensión en dos planos. Con estos sencillos pasos hemos podido, en nuestra experiencia disminuir el tipo y el número de complicaciones y elevar el nivel de satisfacción entre nuestras paciente.

En base a ello, preferimos colocar el implante de pantorrilla bajo la fascia profunda ya que en esa posición no es palpable ni visible. Se trata además de una técnica muy segura y ampliamente descrita en la historia de esta tipo de cirugía, con la que los resultados son excelentes a corto y largo plazo, además de ser una técnica poco invasiva, con mínimo riesgo de sangrado por emplear un espacio avascular. Tampoco hay riesgo de desarrollar síndrome compartimental porque emplea el compartimiento posterior superficial.

Nuestra modificación técnica mejora el aspecto y la simetría de la pantorrilla en relación al muslo de forma permanente, desarrollando una mejor visión estética de la pierna tanto en la vista anterior como posterior, con unos resultados finales estéticos muy bien aceptados por las pacientes como demuestran los datos recogidos de nuestra encuesta de satisfacción comparativa y quedando la cicatriz bien disimulada en el pliegue poplíteo natural.

Conclusiones

Ante el incremento de la importancia de la apariencia de unas pierna simétricas y estilizadas entre la población, la técnica quirúrgica que ofrece aumento de pantorrillas y logra obtener esa simetría deseada se vuelve paralelamente muy dinámica en su evolución. Aunque existen otras técnicas para aumentar las pantorrillas como la infiltración grasa, en nuestra práctica seguimos concentrados en el uso de implantes de silicona para este fin, el cual está ampliamente descrito desde los inicios de la búsqueda de la estética corporal.

Consideramos que la colocación del implante de gel de silicona bajo la fascia profunda y sobre el epimisio del gastrocnemio medial, cerrando completamente esta fascia, minimiza el riesgo de palpación del implante y de su migración así como de un mal aspecto estético de la pantorrilla. La modificación propuesta de obliterar el túnel de acceso de la incisión hasta el gastrocnemio para que no quede espacio muerto, no confiando únicamente en la cicatrización dirigida por presión que genera el vendaje postoperatorio, anula el riesgo de migración, palpación, seromas y hematomas. La tracción de la fascia superficial hacia la incisión y el cierre con los puntos dejados de reparo, el desarrollar un cierre dirigido y con mínima tracción en la incisión, minimiza las dehiscencia y proporciona un mejor resultado en la cicatriz.

Como parte de la autoevaluación crítica de resultados, nos basamos en la encuesta de satisfacción comparativa realizada entre nuestras pacientes. De esta manera, hacemos un cambio evolutivo en nuestra técnica quirúrgica de aumento de pantorrillas hacia un procedimiento fácilmente reproducible y con bajo rango de complicaciones.