Introducción

La piel funciona como una barrera física protectora contra numerosos daños ambientales y es fundamental para mantener la homeostasis. Cualquier perturbación de la integridad de la piel tiene el potencial de hacer que un paciente sea vulnerable a una serie de afecciones patológicas, como infección, pérdida de líquidos y desequilibrio electrolítico. Por lo tanto, el proceso eficiente y completo de cicatrización de heridas es fundamental para su bienestar general.⁽¹⁾

La cicatriz cutánea se define como una alteración macroscópica de la estructura y función normales de la piel,⁽²⁾ originada por la aparición de tejido dérmico fibroso que se desarrolla tras la curación de una herida de origen traumático, quirúrgico, por quemadura o por problemas como el acné o la varicela. Las cicatrices se producen como parte de la respuesta fisiológica normal del organismo a una alteración de la integridad de cualquiera de los tejidos que lo componen.

El proceso de cicatrización fisiológico comprende una serie de etapas que son inflamación, proliferación y maduración; ninguna de estas fases corresponde a un período de tiempo definido con precisión, y todas las fases se superponen en cierto grado.^(1-3)

Existen varias causas que pueden alterar el proceso de cicatrización normal, alteraciones que, según el caso, reciben diversos tratamientos, invasivos y no invasivos,⁽⁴⁾ dentro de los cuales se puede incluir la fisioterapia mediante la aplicación de técnicas de masaje, de comprensión mecánica o de vendajes.^(3,4)

La importancia de la fisioterapia tendría su razón de ser porque una respuesta orgánica inadecuada puede conllevar problemas físicos, como limitaciones articulares, dolor, prurito o ansiedad,⁽⁵⁾ y cuando las cicatrices están en partes visibles del cuerpo, como en la cara, los pacientes se pueden sentir avergonzados por su apariencia. Problemas de desconfianza, mala o pobre imagen de sí mismos e imperfección son sentimientos frecuentes en estos pacientes.⁽⁶⁾ Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia de la fisioterapia en este terreno parece que todavía es débil.^(7,8) Por ello, el objetivo de esta revisión es analizar qué tratamientos son empleados en fisioterapia para el tratamiento de los distintos tipos de cicatriz y de las sintomatologías que las acompañan, y si dichos tratamientos proporcionan efectos beneficiosos en los pacientes.

Material y método

Con el objetivo de responder al propósito de este trabajo, realizamos una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scopus, Web of Science y PEDRo, así como en el buscador de bases de datos Pubmed y Pubmed Central, completada con la base de datos iberolatinoamericana SciELO. Para ello empleamos como términos de búsqueda, usados como descriptores los siguientes: modalidades de tratamiento de fisioterapia ("physical therapy modalities") y cicatrices ("cicatrix" o "scar").

Los criterios de inclusión establecidos fueron: artículos que respondiesen a nuestro objetivo, cuya muestra fuera en humanos, publicados desde 2015 de cara a obtener la evidencia más actualizada, y disponibles en texto completo.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: artículos de revisión, repetidos y que no se centrasen en el tema.

En total obtuvimos 64 artículos, de los cuales, tras aplicar nuestros criterios de inclusión y exclusión, solo consideramos válidos para responder al objetivo del trabajo 16 (Fig. 1).

Figura 1.  Flujograma de búsqueda bibliográfica y selección de artículos obtenida. 

Resultados

Una vez realizada la búsqueda descrita, procedimos a detallar la principal información aportada por los 16 artículos con los que contamos para el estudio. Para ello, los ordenamos en función de si eran cicatrices que tenían relación con quemaduras, bien centrándose en el tratamiento de cicatrices de quemados^{(9-14,16-19)"} o bien en sitios donantes de piel en quemados⁽¹⁵⁾ (Tabla I) o si eran cicatrices vinculadas a otros procesos (acné,^(20,22) cesárea,⁽²¹⁾ cicatrices atróficas,⁽²²⁾ queloides⁽²⁴⁾ y cicatrices de larga evolución⁽²³⁾ (Tabla II).

Discusión

En esta revisión analizamos los principales resultados del tratamiento de fisioterapia en cicatrices, encontrando 2 grupos muy diferenciados: uno de artículos que se centran en el tratamiento de cicatrices en quemados^(9-14,16-19)y sitios donantes de piel en quemados⁽¹⁵⁾ y otro grupo de otras cicatrices: acné,^(20,22) cesárea,⁽²¹⁾ atróficas,⁽²²⁾ queloides⁽²⁴⁾ y cicatrices de larga evolución.⁽²³⁾

En el primer grupo, exceptuando 2 estudios,^(17,18) se concluye que los tratamientos aplicados son útiles para la mejora del dolor, prurito, elasticidad, mejora de la calidad de vida y disminución de cirugías,^(9-16,19)habiendo un estudio que además, observa diferencias significativas en la elasticidad en el tratamiento con injertos con malla en una sola sesión de tratamiento de fisioterapia.⁽⁹⁾ Estos datos hallados van en sintonía con lo señalado por estudios previos, que indican que hay beneficio clínico pero no existe consenso acerca de la eficacia del tratamiento conservador en el tratamiento de las cicatrices por quemadura.^(5,25)

Por su parte, en el segundo grupo de estudios,^(20-24) también se observan en general efectos favorables en la evolución de la cicatriz en cuanto al acné,⁽²⁰⁾ la función y calidad de vida de las pacientes después de una cesárea,⁽²¹⁾ en la satisfacción personal de los pacientes con secuelas de acné como son las cicatrices atróficas,⁽²²⁾ en el aspecto general de la cicatriz⁽²³⁾ y en la mejora funcional de las cicatrices queloideas.⁽²⁴⁾ Sin embargo, la revisión de Abdel y col.⁽²⁶⁾ sobre intervenciones en cicatrices de acné no va en la misma línea, por lo que se debe tener cuidado en su generalización. Resumiendo, en lo relativo a beneficios clínicos, los hallazgos señalan que las diferentes técnicas de fisioterapia parecen beneficiosas en el tratamiento de diversa sintomatología ligada a las cicatrices (dolor, prurito, limitaciones funcionales…) pero habría que tener presentes algunas limitaciones que detallamos en próximos párrafos.

En cuanto al tipo de tratamientos aplicados, hay una enorme variedad de técnicas que van desde las aplicaciones habituales de fisioterapia (masajes, estiramientos, fortalecimiento),^(9,18) a ejercicio físico intenso,⁽¹³⁾ inducción miofascial,⁽²¹⁾ distintos tipos de electroterapia,^{(14,15,20,23)} ondas de choque,^(10,16,24) ultrasonoforesis⁽¹⁹⁾ o hasta terapias más novedosas que combinan distintos tratamientos.^(11,22) Esto dificulta comparar resultados entre los distintos procedimientos, pues además de aplicarse sobre diversos tipos de cicatrices, son intervenciones muy heterogéneas y hay superposición de técnicas de tratamiento, no quedando claro qué es lo que genera dicho beneficio clínico, si una técnica determinada o el sumatorio de las mismas. No obstante, detallamos a continuación las condiciones básicas de las técnicas empleadas, empezando por las corrientes eléctricas. Así, las corrientes utilizadas son distintas en cada una de las investigaciones, a excepción de 2 estudios que utilizaron radiofrecuencia,^(20,23) aunque emplearon frecuencias, tiempos, sesiones y, sobre todo, objetivos totalmente diferentes. En cuanto a los estudios que utilizaron ondas de choque,^(10,16,24) los 2 primeros^(10,16) emplean los mismos parámetros de onda y las mismas sesiones e intervalos, siendo en uno de ellos el objetivo evaluar el dolor⁽¹⁰⁾ y en el otro el prurito;⁽¹⁶⁾ en cuanto al tercer estudio,⁽²⁴⁾ los parámetros de onda son distintos, la cicatriz diana no es quemadura como en los otros 2 sino queloide, se compara con una inyección intralesional de corticoides y el tiempo de intervención es mayor. Por otra parte, nos encontramos con 2 estudios que emplean presión negativa, bien sola⁽¹⁷⁾ o en combinación con otras modalidades;⁽²³⁾ ambos son estudios piloto, pero solo el segundo muestra un resultado favorable en la cicatriz. Por tanto, hallamos disparidad no sólo de las intervenciones sino también de los parámetros de las mismas (Tabla III) y de los tipos de cicatriz sobre los que se incide, lo que dificulta la comparación entre estudios o la suma de los resultados de cara a dar mayor potencia o valor a los mismos. Aun así, los hallazgos clínicos, como hemos señalado anteriormente, fueron en general positivos.

Todas las investigaciones se centran en valorar la intervención de las distintas modalidades de fisioterapia en las cicatrices, manifestando unos resultados muy variados en cuanto a las variables estudiadas. Así, nos encontramos con estudios que se centraron en la mejora del dolor,^(10,11) otros en la disminución del prurito,^(11,14,16) en la mejora de la calidad de vida y disminución de las limitaciones funcionales,^{(11,12,21,22,24)} en la aceleración de la cicatrización,⁽¹⁵⁾ en la disminución del número de intervenciones quirúrgicas necesarias postintervención,⁽¹³⁾ en la mejora del aspecto de la cicatriz^{(11,15,17-21,23,24)} o en la elasticidad.^(9,18,23) También en este aspecto se presenta una gran heterogeneidad. Así, en relación a los 3 estudios^(10,16,24) que utilizan ondas de choque extracorpóreas combinadas con tratamiento de cicatrices habitual (medicación para el dolor, lubrificantes y fisioterapia con masajes)^(10,16) o comparándolo con un tratamiento de corticoides intralesional,⁽²⁴⁾ estos arrojan como resultados una mejora significativa del dolor y el prurito así como una eficacia comparable a la inyección de corticoides. Estos resultados están apoyados por Cui y col.⁽²⁷⁾, quienes mostraron la utilidad de las ondas de choque en el mecanismo de los cambios subyacentes en la biología celular y molecular de fibroblastos derivados de tejido cicatricial.

Otros 4 estudios utilizan diversos tipos de corrientes^{(14,15,20,23)} con resultados positivos en cuanto a la reducción del prurito⁽¹⁴⁾ y del dolor⁽¹⁵⁾ tanto en quemaduras como en zonas donantes de injerto,⁽¹⁵⁾ así como resultados positivos en cuanto al acné y sus cicatrices^(20,23) y una terapia combinada que resultó muy eficaz para el manejo de cicatrices maduras.⁽²³⁾

La fisioterapia convencional, por su parte, tiene distintos resultados: Nedelec y col.⁽¹⁸⁾ reflejan que no obtuvieron beneficio a largo plazo en cuanto a eritema, elasticidad, pigmentación o grosor con la terapia de masaje respecto a la zona control, hecho apoyado por la revisión de Ault y col.⁽⁵⁾, mientras que en el trabajo de Gabriel y Kowalske⁽⁹⁾ la intervención, una única sesión, genera efectos de mejora de la elasticidad. Por otra parte, la terapia multimodal⁽¹²⁾ resultó efectiva pero sus resultados no se pueden replicar ni extrapolar al tratarse de la descripción de un caso. La terapia de inducción miofascial⁽²¹⁾ consigue la modificación estructural de la cicatriz de cesárea aun habiendo completado el proceso de cicatrización. Como limitaciones, estos trabajos^{(9,12,17,18,21)} reflejan problemas de estandarización de tratamiento así como el que no fue aplicado por el mismo terapeuta en todos los casos.⁽¹⁸⁾

Por otra parte, el estudio con ejercicio físico intenso⁽¹³⁾ muestra mejoras pero su limitación se encuentra en que no hay descripción de las modalidades quirúrgicas empleadas, aspecto que puede repercutir en el resultado y que no se podrá tener presente en caso de comparación con otra investigación. En cuanto al estudio de la ultrasonoforesis,⁽¹⁹⁾ no hay un seguimiento posterior a la intervención lo que impide ver y comparar los cambios en los 3 grupos de intervención, aspecto que se debiera tener presente en futuros estudios, aunque sus resultados son positivos. En relación al trabajo de Tenna y col.⁽²²⁾ con un tratamiento de infiltración de grasa autóloga y plasma rico en plaquetas unido o no a la aplicación de láser de CO₂, no hay diferencias significativas entre ambos grupos estudiados en cuanto a datos objetivos (examen físico de los pacientes y grosor del tejido subcutáneo con fotografía y ecografía), pero en los 2 grupos mejoraron los datos subjetivos (satisfacción y percepción estética), poniendo de manifiesto la importancia de la percepción personal en las intervenciones que se hacen en el rostro, siendo el factor psicológico una variable relevante en cuanto a percepción subjetiva del paciente y su satisfacción estética aunque objetivamente las mejoras no reporten diferencias significativas.

Todo lo anterior nos lleva a plantear que sería interesante en un futuro poder protocolizar las actuaciones terapéuticas en función del objetivo y de las variables estudiadas, analizar si se hacen terapias combinadas, cuál es la más efectiva o si es la combinación de técnicas la que arroja mejores resultados, así como si los hallazagos se mantienen en el tiempo.

En referencia a la duración de las intervenciones, la mayoría de los estudios tiene una duración corta^{(9-16,18,20,21,23,24)} que oscila desde la intervención de 1 solo día⁽⁹⁾ a las 12 semanas,^{(12,13,18,23)} salvo 3 estudios que duran 6 meses.^(17,19,22) Dado que solamente 3 investigaciones tienen una duración más larga, sería conveniente que los futuros estudios desarrollaran protocolos de mayor duración, pues es algo que señalan varios trabajos como una de sus limitaciones,^(12,14,19) y analizasen, asimismo, otro aspecto ligado a la duración de la intervención como es el seguimiento. Así, solo hubo seguimiento postintervención en 5 de los estudios,^{(17,20-22,24)} el cual osciló entre las 5 semanas en el estudio de Min y col.⁽²⁰⁾ hasta el año en el caso de Anthonissen y col.⁽¹⁷⁾. Sería pertinente promover un seguimiento postintervención⁽²⁸⁾ que permitiese ver, por tanto, si los efectos logrados se mantienen en el tiempo o no, saber si las cicatrices son o no funcionales o si sus características se modifican en algún aspecto (color, aspecto, elasticidad, etc.).

Al margen de los aspectos ligados a la terapéutica empleada y sus efectos clínicos, también se deben analizar otras cuestiones ligadas a los estudios hallados. Así, por una parte, hay que señalar que las muestras de las intervenciones son muy heterogéneas. Van desde un estudio con 184 pacientes⁽¹³⁾ hasta el estudio de 1 solo caso.⁽¹²⁾ En general, son muestras pequeñas, pues 13 de los 16 estudios tienen menos de 50 participantes.^{(9-12,14,15,17,19-24)} Además, en solo 3 artículos^(18,19,21) se hace un cálculo para determinar el tamaño de la muestra necesario para que los datos a ofrecer puedan extrapolarse a la población que representan.^(29,30) Por ello, se hace preciso mejorar la validez externa de los estudios en futuras investigaciones.

En cuanto al sexo de los pacientes incluidos en las muestras, observamos un predominio de varones en la mayoría de los estudios,^{(9-11,13-16,18-20)} aunque hay 2 únicamente conformados por mujeres,^(12,21) donde el primero es un estudio de caso de una niña⁽¹²⁾ y el otro de cicatrices por cesárea.⁽²¹⁾ Por otra parte, hay otros 3 estudios en los que no se especifica el sexo de los pacientes.^(17,22,24) En este caso, destaca que los estudios que tratan cicatrices en quemados tienen un número mayor de muestra masculina,^{(9-11,13-16,18,19)} cuestión que respalda la revisión de Morgan y col.⁽³¹⁾. En el estudio de Lee y col.⁽¹³⁾ se destaca que la muestra masculina que siguió el programa de ejercicio físico intenso tuvo la mitad de probabilidades de requerir una sola cirugía de liberación en comparación con la muestra femenina. En relación al sexo, también un estudio revela que la percepción en cuanto al aspecto de las cicatrices es peor en el género femenino,⁽³²⁾ de ahí la importancia de su estudio.

En cuanto a la etiología, predomina en los estudios de quemaduras la causa por llama seguida de la quemadura eléctrica o la química,^{(10,14,16,18)} lo que coincide con los datos epidemiológicos ofrecidos por una revisión previa.⁽³¹⁾

En cuanto a la edad de la muestra, hay un estudio de caso de una niña de 6 años⁽¹²⁾ y otro con niños con una edad media de 11.55 años,⁽¹³⁾ pero el resto de estudios están realizados en población adulta con una edad media inferior a los 45 años.^(9-11,14-24) Esto está muy relacionado con quemaduras originadas en accidentes laborales o de tráfico, intervenciones quirúrgicas y demás factores relacionados con la población adulta,^(31,33) pero no debemos ignorar que en países como Estados Unidos, el 26.8% de los pacientes ingresados por quemaduras son menores de 18 años.^(31,34)

En los estudios analizados se han usado para medir las distintas variables evaluadas tanto instrumentos que valoran datos subjetivos como otros que valoran datos objetivos, o no nos señalan los instrumentos empleados.⁽¹¹⁾ Dentro de los primeros nos encontramos un amplio abanico de escalas y cuestionarios para evaluar el dolor, como la NSR,^(10,14,16) EVA,^(14,18,23) escala de Nirschl,⁽¹⁰⁾ escala de Wong-Baker⁽¹²⁾ o la escala de Roles y Maudsley;⁽¹⁰⁾ el aspecto de las cicatrices con POSAS^{(15,17,23,24)} la calidad de vida de los pacientes con el SF-36;⁽²¹⁾ el prurito percibido por los pacientes con la escala 5-D Itch^(14,16,18) y LIS;^(14,16) y el acné con la IGGA.⁽²⁰⁾ Por su parte, los datos objetivos se aportan usando biopsia,^(20,24) ecografía,^{(16,18,21,22,24)} escáner,⁽²³⁾ un dispositivo portátil de vacío,⁽⁹⁾ cámara fotográfica,^{(15,18,22,24)} cutómetro,^(18,23) mexameter,^(18,23) dispositivos fotométricos⁽²⁰⁾ empleándose todos estos instrumentos tanto para valorar la evolución en las características mecánicas de las cicatrices como las reacciones histológicas o sus cambios estéticos. Una vez más, los hallazgos manifiestan una gran heterogeneidad en los instrumentos empleados, lo que dificulta comparar resultados. Aunque esto no obvia la importancia de la valoración y medición de cierta sintomatología ligada a las cicatrices, sería conveniente estandarizar las mediciones en futuros estudios no solo para comparar resultados, sino también para hacer sumatorio de los mismos y facilitar la comparación entre modalidades terapéuticas. Además, esto permitiría establecer protocolos de actuación y manejo de las cicatrices.

Finalmente, al analizar el diseño de los estudios, observamos que 8 son ensayos clínicos aleatorizados (ECAs)^{(10,13,15,16,18-20,24)} y el resto estudios cuasi-experimentales.^{(9,11,12,14,17,21-23)} Dentro de los ECAs encontramos que todos son simple ciego.^{(10,13,15,16,18-20,24)} Al evaluarlos con la escala de Jadad⁽³⁵⁾ para comprobar su calidad metodológica (Tabla IV), encontramos que 4 son de calidad metodológica moderada^{(10,16,18,20)} con una puntuación de 3, y los 4 restantes de calidad metodológica baja.^{(13,15,19,24)} Por ello, resaltamos la necesidad de diseñar y realizar más ECAs con cegamiento doble, al menos para una mayor validez interna⁽³⁶⁾ y control de posibles sesgos en las investigaciones y, con ello, poder obtener relaciones causa-efecto entre la intervención de fisioterapia y sus beneficios clínicos sobre las cicatrices.

Conclusiones

De nuestra revisión de la literatura podemos concluir en primer lugar, que parece que las distintas intervenciones de fisioterapia en cicatrices generan, en su mayoría, una mejoría en las mismas (dolor, elasticidad, prurito, funcionalidad, calidad de vida y estética). Además, estos beneficios clínicos parecen conllevar una reducción en el número de cirugías que se hacen necesarias.

En segundo lugar, los hallazgos permiten señalar que, desde la fisioterapia, se suelen hacer tratamientos donde se combinan diversas técnicas. A las empleadas tradicionalmente (masaje de cicatriz, movilización articular de la zona afectada y adyacentes o estiramientos), el foco en la actualidad está en otras, tanto instrumentales (ondas de choque, corrientes de alto voltaje o de radiofrecuencia y ultrasonoforesis con gel de silicona) como manuales (inducción miofascial).

En tercer lugar, parece necesario determinar si técnicas de tratamiento como el masaje, el depresomasaje o el láser realmente generan beneficios clínicos, pues los estudios analizados no reflejan mejoras clínicas significativas en el manejo de determinados tipos de cicatrices.

En cuarto lugar y a pesar de los positivos resultados clínicos obtenidos con los tratamientos de fisioterapia aplicados, falta evidencia de que estos generen mejoras a largo plazo. Además, falta estandarizar protocolos y hacer estudios que faciliten señalar que el beneficio obtenido es exclusivamente de una técnica de fisioterapia y no de una combinación de varias, o analizar si unas técnicas son más adecuadas que otras en función del tipo de cicatriz.

Finalmente, se precisa mejorar la calidad metodológica de los estudios desarrollando estudios clínicos aleatorizados con cegamiento doble con una muestra homogénea y un tamaño representativo de la población.