Introducción

La cocaína es la droga estimulante ilegal más consumida en Europa donde España sigue siendo uno de los países de mayor consumo según el Informe Europeo sobre Drogas 2016.⁽¹⁾

Según los datos recogidos en el informe de 2015 presentado por "Energy Control" de la Asociación Bienestar y Desarrollo, hasta un 82.5% de la cocaína estaba adulterada en España. Desde 2009 se ha venido observando la aparición de un nuevo adulterante, el levamisol, un antiparasitario veterinario cuyos efectos secundarios a largo plazo están poco investigados en el ser humano. Entre los efectos secundarios relacionados con el uso del levamisol y conocidos a día de hoy se encuentran la neutropenia severa y la vasculitis necrotizante.⁽²⁾

Presentamos el caso de un paciente con necrosis auricular completa bilateral tras consumo de cocaína adulterada con levamisol y su posterior reconstrucción quirúrgica. El objetivo es concienciar sobre la existencia de dicha patología dado que existen pocos casos clínicos reportados en la literatura médica, lo que asociado a la magnitud de la entidad y al alto numero de consumidores en nuestro país, supone un problema sanitario importante.

Caso clínico

Varón de 46 años de edad sin antecedentes de interés, que es remitido a nuestra unidad de quemados por sospecha clínica de congelación en ambos pabellones auriculares.

El paciente, natural de Benidorm, refería haber hecho un viaje a Cuenca y soportar temperaturas de 8 grados centígrados bajo cero (-8ºC) una semana antes del ingreso hospitalario. Desde entonces, aparece una erupción cutánea tipo equimosis que al principio es leve pero que con el paso de los días se fue acentuando, convirtiéndose en un cuadro clínico muy doloroso y pruriginoso, por lo cual decide recibir atención sanitaria.

En la primera anamnesis el paciente niega hábitos tóxicos así como consumo de tabaco. La exploración física revela ambos pabellones auriculares de color violáceo y congestivo pero con sangrado activo tras punción, descartándose necrosis de los mismos. (Fig. 1 y 2).

Figuras 1 y 2.  Estado inicial del pabellón auricular del paciente, donde apreciamos tejido congestivo. 

El tratamiento inicial se realiza con fluidoterapia, analgesia, ácido acetilsalicílico y nifedipino, así como medidas de calentamiento local y cura con corticoide tópico. Se realiza una biopsia cutánea de ambos pabellones auriculares y estudios de auto-anticuerpos y tóxicos en orina.

En el estudio analítico aparecen ANCA atípico, PR3, MPO, catepsina, lactoferrina así como anticoagulante lúpico positivo. ANA, factor reumatoide, antiDNA, ENA, crioglobulinas, VHB, VHC, VIH negativos. La prueba de tóxicos en orina es positiva a benzodiacepinas y cocaína. Se realiza nuevamente una anamnesis dirigida y en esta ocasión el paciente reconoce consumo de cocaína previo a la aparición de la equimosis.

A los 4 días el paciente pide el alta voluntaria y no acude a las revisiones programadas, pero vuelve a ingresar 10 días después por empeoramiento del cuadro clínico y aumento considerable del dolor (Fig. 3 y 4).

Figuras 3 y 4.  Tras unos días, el cuadro progresa con aparición de necrosis y tejidos desvitalizados 

El estudio histológico revela la presencia de trombos intravasculares con recanalización y necrosis atribuible a levamisol, por lo que se establece un diagnóstico de necrosis inducida por cocaína adulterada con levamisol. Se aconseja al paciente abandonar el consumo como base fundamental de su tratamiento (Fig. 5 y 6).

Figura 5.  Microscopia a 4x con tinción hematoxilina-eosina en la que apreciamos un fragmento cutáneo con necrosis dérmica y epidérmica así como hemorragia en dermis superficial. 

Figura 6.  Microscopía a 10x con tinción hematoxilina-eosina que muestra vasos dérmicos con trombos de fibrina ocluyendo las luces, sin vasculitis asociada. 

Un mes después del primer ingreso, el paciente es intervenido quirúrgicamente realizando desbridamiento del tejido necrótico y observando integridad del pericondrio, por lo que se procede a la reconstrucción auricular con injertos laminares de piel.

La evolución posterior es buena y se realiza seguimiento postoperatorio durante el primer año, con un resultado estético satisfactorio (Fig. 7 y 8).

Figuras 7 y 8.  Evolución favorable al año, con cobertura estable mediante injerto laminar de piel. 

Discusión

La cocaína es el estupefaciente más adulterado en España, donde el 82.5% de la dosis está combinada con otro tipo de sustancias como el levamisol, la fenacetina y la cafeína. Este hecho, unido a que sigue siendo una de las drogas más consumidas en nuestro país, genera un problema social y sanitario importante. Además se está observando en España, desde 2009, un aumento de cocaína adulterada con levamisol para mejorar la rentabilidad y aceptabilidad del producto.

El levamisol es un antihelmíntico utilizado en veterinaria y antiguamente como agente quimioterápico para ciertos cánceres como el de colon o en enfermedades recurrentes como el síndrome nefrótico en edad pediátrica⁽³⁾ y que por su acción sobre los receptores D1 de dopamina, potencia los efectos de la cocaína.

Sus efectos adversos a nivel cutáneo incluyen erupciones purpúricas o equimosis con predilección por ciertas regiones anatómicas como las orejas, aunque puede afectar cualquier zona del cuerpo.⁽⁴⁾ La erupción puede progresar hacia la desepidermización, pero con potencial de generar necrosis total de la piel.⁽⁵⁾

La fisiopatología consiste en una vasculitis inducida por autoanticuerpos que analíticamente se traduce en elevación de anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípido, p-ANCA, c-ANCA y agranulocitosis.⁽⁴⁾

Dada la corta vida media del levamisol (5-6 horas), la confirmación diagnóstica con test de levamisol en orina o en sangre solo resulta positiva en las primeras 48 horas tras el uso de cocaína, por lo que la sospecha clínica y la anamnesis dirigida resultan de gran importancia para el diagnóstico.

El estudio histológico muestra afectación de pequeños y medianos vasos que varía desde un patrón mixto de vasculitis leucocitoclástica con trombosis microvascular hasta enfermedad vascular sin evidencia de vasculitis.⁽⁴⁾

El tratamiento varía según el grado de la afectación cutánea. La erupción cutánea y la desepidermización suelen ceder y recuperarse en unas semanas si se descontinúa el uso de levamisol. La necrosis cutánea obliga a desbridamiento y cobertura una vez que los anticuerpos en sangre hayan desaparecido. La cobertura precoz con injertos de piel puede exponer al paciente a la pérdida total de los injertos cutáneos.⁽⁶⁾

El tratamiento concomitante con corticoides y aspirina es controvertido.

Conclusiones

Presentamos un caso clínico de necrosis auricular bilateral asociada al consumo de cocaína adulterada con levamisol, una entidad rara pero con consecuencias importantes dado el alto consumo de drogas en nuestro país, que produce importantes problemas diagnósticos con otras entidades clínicas parecidas.