Introducción

El injerto graso se ha convertido en una técnica quirúrgica muy útil en Cirugía Plástica, tanto Estética como Reparadora. Su uso en el tratamiento del contorno facial, aumento mamario, quemaduras y cicatrices entre otras patologías, se ha popularizado en los últimos años. Se trata de una técnica sencilla, de bajo coste y de fácil disponibilidad. El injerto graso no sólo es un relleno, sino que posee un importante potencial regenerador gracias a las células precursoras del estroma graso que contiene.⁽¹⁾

El objetivo de este artículo es presentar un caso de dehiscencia de herida quirúrgica tratado mediante varias técnicas de cobertura cutánea que fracasaron y que finalmente se resolvió mediante el uso de injerto de grasa autóloga.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 67 años de edad, diabético tipo 2, hipertenso, bebedor y fumador activo. En la primera consulta en la Unidad de Pie Diabético de nuestro hospital presenta necrosis de 3º y 4º dedos del pie izquierdo.

Es intervenido por el Servicio de Cirugía Vascular para revascularización endovascular de troncos distales en dicha pierna. En un segundo tiempo se le realiza un bypass poplíteo-pedio con vena safena autóloga en posición subcutánea.

En la revisión tras el alta se objetiva una úlcera pretibial sobre el recorrido del bypass, que se desbrida quirúrgicamente, quedando el bypass expuesto. El cierre se realiza mediante la movilización del tejido local. Dicha cobertura cutánea se necrosa distalmente (Fig. 1), quedando el bypass poplíteo-pedio nuevamente expuesto en su porción distal.

Fig. 1.  Tercio distal anterior de la pierna izquierda: necrosis local del colgajo local sobre el trayecto distal del bypass vascular 

En ese momento Cirugía Vascular contacta con nuestro Servicio de Cirugía Plástica y realizamos un colgajo fasciocutáneo en hélice (propeller) basado en la arteria peronea, que había sido recanalizada en el primer acto quirúrgico. Cubrimos la zona donante con un injerto de piel parcial mallado del muslo ipsilateral (Fig. 2 y 3).

Fig. 2.  Colgajo fasciocutáneo de perforante de arteria peronea 

Fig. 3.  Colgajo rotado 110º para cobertura de defecto en cara anterior de pierna. Injerto mallado en zona donante 

En el postoperatorio, la zona del colgajo que cubre el bypass a la altura del tobillo se necrosa (Fig. 4), por lo que realizamos desbridamiento y cobertura con malla Matriderm^® (Dr. Otto Suwelack Skin & Health Care AG, Billerbeck, Alemania) e injerto de piel parcial (Fig. 5).

Fig. 4.  Aspecto del colgajo en hélice a los 6 días de la intervención. Se observa un área de necrosis central, coincidente con el trayecto del bypass 

Fig. 5.  Injerto prendido sobre la malla de Matriderm^®, a excepción de la misma área central 

Pasado un mes se delimita una placa necrótica de 2x1 cm en la piel que cubre el bypass (Fig. 6), que al ser desbridada deja el bypass poplíteo-pedio expuesto nuevamente.

Fig. 6.  Placa necrótica de 2 x 1 cm tras pérdida del injerto de piel parcial a ese nivel. Bajo la piel necrosada se palpa el bypass funcionante 

Realizamos entonces limpieza del lecho y cobertura mediante lipoinjerto obtenido del abdomen del paciente, previa infiltración con adrenalina diluida en suero fisiológico (proporción de adrenalina 1:200.000). Cubrimos el injerto graso con una gasa estéril de algodón empapada en suero fisiológico, gasas secas por encima y una venda elástica. El paciente permanece en reposo absoluto hasta la primera cura a los 6 días de postoperatorio. A la semana, tras comprobar la viabilidad de la grasa injertada, procedemos a la cobertura de la misma con un injerto de piel parcial del muslo (Fig. 7 y 8).

Fig. 7.  Aspecto del lipoinjerto a los 6 días 

Fig. 8.  Cobertura del lipoinjerto mediante injerto de piel parcial a la semana 

Dada la buena evolución de la herida, el paciente es dado de alta. A los 2 semanas, en consulta externa constatamos que el injerto cutáneo se ha perdido pero la grasa continúa prendida y viable (Fig. 9). A las 8 semanas comprobamos la epitelización sobre el injerto graso, palpando el bypass vascular funcionante bajo la nueva epidermis (Fig. 10). En los 12 meses de seguimiento cumplidos hasta la fecha de envío de este trabajo, el bypass continua cubierto en su totalidad y la úlcera ha epitelizado completamente sobre el lecho graso injertado, sin requerir otros tratamientos (Fig. 11). El paciente ha recuperado su actividad normal y se muestra satisfecho con el resultado estético y funcional de su pierna.

Fig. 9.  A las 2 semanas del lipoinjerto, el injerto graso continúa viable pero el injerto cutáneo no ha prendido 

Fig. 10.  A los 2 meses del lipoinjerto la úlcera está completamente epitelizada 

Fig. 11.  Última revisión del paciente a los 12 meses del lipoinjerto 

Discusión

Las heridas quirúrgicas dehiscentes y las úlceras crónicas son una patología muy común en cualquier especialidad médica y un motivo común de consulta a los correspondientes servicios de Cirugía Plástica de cada hospital.

En el caso que presentamos, como primera opción de cobertura ante la exposición del bypass optamos por un colgajo fiable basado en una perforante de calibre adecuado.⁽²⁾ Analizando las posibles causas de la necrosis de nuestro colgajo, sabemos que las heridas en pacientes diabéticos constituyen un desafío debido a la mala vascularización, peor cicatrización y presencia de comorbilidades.⁽³⁾

El tejido graso es rico en células madre derivadas de adipocitos (adipose-derived stem cells-ADSC). Estas células son capaces de diferenciarse en líneas celulares implicadas en la reparación tisular como fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales. Además, la fracción estromal que acompaña a las células grasas contiene una serie de factores de crecimiento y citoquinas que disminuyen la inflamación, promueven la proliferación celular y la supervivencia del propio injerto y favorecen la neovascularización.⁽¹⁾ Esta angiogénesis tiene especial interés en los pacientes diabéticos, que presentan una vascularización ya de por sí debilitada.^(3,4)

Aunque se ha demostrado la efectividad de los injertos grasos en heridas crónicas⁽⁵⁾ y quemaduras,⁽⁶⁾ su potencial beneficio en úlceras crónicas de pacientes diabéticos todavía no ha sido ampliamente estudiado. Stasch y col.⁽⁷⁾ reportaron un 88% de curación completa de úlceras crónicas en pacientes diabéticos tratados con lipoinjerto tras desbridamiento. Smith y col.⁽⁸⁾ demostraron la viabilidad de esta técnica combinada con plasma rico en plaquetas (PRP) para el manejo del pie diabético. En nuestra opinión, deben realizarse ensayos clínicos de mayor tamaño muestral para poder estandarizar recomendaciones respecto a la transferencia de grasa autóloga, combinada o no con PRP, en el tratamiento de las úlceras en el paciente diabético.

Por otro lado, señalamos también que al revisar la bibliografía para planificar la cirugía de lipotrasferencia en este paciente, pudimos constatar la variabilidad presente en la literatura en cuanto a obtención, procesamiento, inyección y cuidados postquirúrgicos.^(9-11) En nuestro caso obtuvimos la grasa del abdomen mediante cánulas siguiendo la técnica de Coleman por ser la técnica más empleada y menos traumática con el injerto graso.^(9,10) La intervención se realizó bajo anestesia general, por lo que infiltramos la zona donante con solución vasoconstrictora sin anestésico local. Algunos autores refieren una menor viabilidad del injerto graso por la toxicidad del anestésico local in vitro, aunque la mayoría de estudios in vivo no demuestran diferencias significativas.^(9,10)

No hallamos tampoco consenso respecto al mejor método de procesamiento de la grasa obtenida para lipoinjerto.^(9-11) En nuestro caso filtramos la grasa pasivamente mediante una compresa (Fig. 12 y 13), ya que mantiene los adipocitos maduros viables y conserva la fracción estromal eliminando los contaminantes.⁽¹²⁾ Además, es un método rápido, sencillo y disponible en cualquier centro. La manipulación mínima y en el menor tiempo posible desde la obtención son factores clave cuando buscamos el efecto lipoinductor del injerto graso.

Fig. 12.  Lipoinjerto obtenido mediante cánulas de 3 mm 

Fig. 13.  Aspecto del mismo lipoinjerto tras su filtrado, preparado para su colocación sobre la superficie a tratar 

Basándonos en una reciente publicación del Pellon,⁽⁶⁾decidimos realizar una técnica de trasplante similar a la que describe en quemaduras agudas. En un primer tiempo extendimos la grasa sobre la zona a tratar, cubriéndola con una gasa, y realizamos el injerto de piel parcial a la semana. Sin embargo, en nuestro caso el injerto de piel posterior no prendió. Pudo deberse a una fijación subóptima del injerto ya que el paciente fue dado de alta y no cumplió una inmovilización estricta. Sin embargo, revisando otras series creemos que injertar la grasa fue un gesto innecesario ya que la grasa por sí sola es capaz de promover la epitelización. Stasch y col.⁽⁷⁾ describen una importante reducción en el tamaño de las úlceras de pie diabético mediante la lipoinfiltración de los bordes y el depósito directo y abundante sobre el lecho de la úlcera (a modo de apósito biológico), sin requerir injertos cutáneos. Creemos que en nuestra herida la grasa más superficial, aunque pudo sufrir desecación, actuó como barrera, mientras que la grasa más profunda, en contacto con el bypass vascular, empezaba a secretar factores angiogénicos y tróficos estimulando la epitelización del lecho.

A pesar de todas estas variantes, tras una revisión exhaustiva de la literatura animamos a otros autores a describir en detalle su metodología con el fin de obtener en un futuro un protocolo universal para la técnica de lipotransferencia que optimice la supervivencia del injerto graso y su potencial endocrino.

Desde la realización del bypass hasta que el paciente fue dado de alta transcurrieron 75 días. Creemos que los tiempos de ingreso y la toma de decisiones en este paciente se hubiesen acortado con un manejo multidisciplinar desde el primer momento. Por ello, también abogamos por la participación de cirujanos plásticos en las Unidades de Pie Diabético, ya que estos pacientes presentan con frecuencia heridas dehiscentes o úlceras crónicas de difícil manejo.⁽³⁾

En definitiva, presentamos un caso complicado, con múltiples intervenciones y un ingreso hospitalario muy prolongado que finalmente fue resuelto con un acto sencillo, pero sobre el que creemos es oportuno aportar mayor casuística para lograr una protocolización de la metodología que favorezca la obtención de resultados estandarizados.

Conclusiones

La esencia de la Cirugía Plástica es la capacidad de movilizar tejidos de una parte del cuerpo a otra para solucionar cualquier problema. Como cirujanos plásticos debemos poseer un variado arsenal de técnicas que nos permitan solucionar las patologías de nuestro campo y colaborar con otras especialidades, así como ofrecer alternativas cuando nuestra primera opción terapéutica fracase.

El injerto graso es una técnica al alcance de cualquier cirujano plástico y que puede solucionar una gran variedad de patologías, por lo que debe ser un recurso más en nuestra práctica diaria.

En los últimos años el uso de la grasa en Cirugía Reconstructiva y Estética se ha consolidado como una técnica segura y efectiva. No obstante, su aplicación en úlceras crónicas de pacientes diabéticos (una enfermedad en auge) es un ámbito todavía poco estudiado. Esperamos ser testigos de nuevos avances en este campo en los próximos años y abogamos por la importancia del manejo multidisciplinar de estos pacientes.