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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.48 no.3 Madrid jul./sep. 2022  Epub 30-Ene-2023

https://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922022000300003 

ESTÉTICA

Previsão de variáveis e prevenção de resultados subótimos no rejuvenescimento cirúrgico de face e pescoço: avaliação pré-operatória sistemática com exame físico e ecografia

Rui Meneses de Lima*  , Tiago Baptista Fernandes* 

*Especialista de Cirurgia Plástica no Departamento de Cirurgia Plástica, UpClinic Cirurgia e Estética, Lisboa, Portugal

Resumo

Introdução e objetivo.

A evolução das técnicas cirúrgicas de rejuvenescimento facial e cervical tem sido significativa nos últimos anos. A escolha da técnica deve ser personalizada de acordo com as especificidades anatómicas do paciente.

Este trabalho tem como objetivo expor a nossa avaliação pré-operatória sistemática dos pacientes que são submetidos a um rejuvenescimento cirúrgico de face e pescoço e o nosso diagrama de tomada de decisão.

Métodos.

Apresentamos a nossa lista de verificação pré-operatória (subdividida em 9 etapas) para identificar as variantes anatómicas e deformidades individuais.

Utilizando o exame físico e a avaliação ecográfica da face e pescoço prevemos algumas variáveis que podem tornar a cirurgia mais previsível e padronizada. Para isso, criamos 7 passos para o Diagrama de Tomada de Decisão pré-operatório na Cirurgia de Rejuvenescimento da Face e Pescoço.

Resultados.

Cinquenta e nove pacientes foram submetidos a técnicas de lifting profundo da face e pescoço entre janeiro de 2019 e junho de 2021 utilizando o nosso diagrama de tomada de decisão. Demonstramos 2 casos clínicos.

Conclusão.

Neste artigo explicamos por que razão diferentes técnicas cirúrgicas devem ser oferecidas a diferentes pacientes, tendo em consideração as suas necessidades individuais. Utilizando esta lista de verificação e o diagrama de tomada de decisão, o cirurgião plástico poderá tomar decisões personalizadas antes da cirurgia, como a orientação da mobilização do retalho de SMAS, o tipo de tratamento da porção mais anterior do platisma ou a necessidade de abordagem e tratamento das estruturas cervicais subplatismais.

Este trabalho visa reduzir a obtenção de resultados menos satisfatórios, diminuir os erros cirúrgicos e tornar a cirurgia mais rápida.

Palavras-Chave Pescoço; Face; Rejuvenescimento; Avaliação pré-operatória; Ecografia

Meneses de Lima R. 

Introdução

Skoog et a.l foram os primeiros a descrever a dissecção do platisma e da pele como uma única unidade em 1974, por sua vez Mitz e Peyronie descreveram o sistema músculo aponevrótico superficial (SMAS) em 1976.(1,2) Desde então o crescente conhecimento da anatomia da face permitiu uma evolução significativa das técnicas cirúrgicas de rejuvenescimento facial.

Outro marco importante para a compreensão do envelhecimento facial foi a descrição dos compartimentos de gordura da face e sua evolução individualizada com o processo de envelhecimento.(3,4) Os pacientes que solicitam um lifting facial apresentam na sua maioria uma ptose facial caracterizada pela flacidez da pele, atrofia dos compartimentos de gordura e reabsorção óssea.(5-8) Atualmente, a realização do lipoenxerto facial em simultâneo com o lifting facial é universalmente aceite como o tratamento goldstandard para o rejuvenescimento facial. O lipoenxerto facial melhora a qualidade da pele, assim como permite o preenchimento dos compartimentos de gordura da face.(3,4,8-11)

É inapropriado avaliar o envelhecimento facial sem avaliar o envelhecimento cervical, pois o seu desenvolvimento ocorre em simultâneo. Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas para alcançar excelentes resultados no rejuvenescimento da face e pescoço. As técnicas cirúrgicas que tratam os tecidos dos planos mais profundos permitem um reposicionamento das diferentes camadas da face permitindo alcançar resultados mais duradouros e mais naturais. Na nossa prática clínica, a técnica de lifting facial utilizada consiste na dissecção, elevação e mobilização da porção móvel do SMAS e é feita de acordo com a técnica Deep Plane descrita por Hamra e posteriormente revista por Jacono.(12,13) A técnica de lifting do pescoço foca-se no tratamento das estruturas cervicais pré-platismais e subplatismais, e no reposicionamento do próprio músculo plastima respeitando diversos princípios descritos por diferentes autores.(13-16)

Segundo Mendelson et a.l, o SMAS é a terceira camada de tecidos faciais da face e tem continuidade no pescoço como o músculo platisma.(17) É crucial entender suas implicações durante os procedimentos de lifting de face e pescoço. As forças criadas na terceira camada dos tecidos cervicofaciais quando um retalho de SMAS é levantado durante um lifting facial são opostas às forças criadas pela plicatura platismal anterior durante o lifting cervical. Jacono et al. demonstrou esse fenómeno em cadáver.(18)

As estruturas subplastismais nomeadamente a gordura subplatismal, os músculos digástricos e as glândulas submaxilares contribuem para uma má definição do pescoço. Desta forma, a sua avaliação numa consulta pré-operatória é essencial para o planeamento cirúrgico.(14-16)

Sempre que realizámos um facelift e um necklift somos confrontados com diversas perguntas intraoperatórias difíceis de responder, tais como, «A suspensão do SMAS deve ser realizada com orientação vetorial oblíqua ou horizontal?" ou "A plicatura anterior do músculo platisma deve ser sacrificada em detrimento da suspensão simultânea do SMAS?" ou "As estruturas cervicais subplatismais necessitam de manipulação para redução do seu volume, necessitam do reposicionamento das suas estruturas e de plicatura ou é suficiente a suspensão do músculo platisma?»

Avaliações pré-operatórias objetivas e sistemáticas são essenciais para a obtenção e consolidação dos melhores resultados cirúrgicos.(19)

O objetivo deste trabalho consiste na explicação da nossa avaliação pré-operatória sistematizada com recurso ao exame físico e avaliação imagiológica por ecografia dos doentes submetidos a rejuvenescimento cervicofacial cirúrgico, e a sua relevância na tomada de decisões cirúrgicas.

Métodos

A nossa Avaliação Clínica Pré-operatória da Face e Pescoço permite prever e controlar um maior número de variáveis durante a cirurgia. Cinquenta e nove pacientes foram submetidos a lifting facial e cervical entre janeiro de 2019 e junho de 2021 usando a técnica de Deep Plane. Todos os pacientes foram estudados no pré-operatório usando a Avaliação Clínica Pré-operatória da Face e Pescoço. As cirurgias foram realizadas pela mesma equipa cirúrgica, nomeadamente pelo autor sénior do artigo e ajudadas pelo primeiro autor do artigo.

A Avaliação Clínica Pré-operatória da Face e Pescoço é subdividida em 9 etapas:

1) profundidade do sulco nasolabial; 2) deformidade do jowl; 3) largura da face; 4) posição do mento; 5) ângulo cervico-mental; 6) flacidez do platisma; 7) diastase e atividade do músculo platisma; 8) gordura pré-platismal e subplatismal; 9) hipertrofia das glândulas submaxilares e/ou dos músculos digástricos (Fig. 1). Essa avaliação é realizada através do exames físico e ecografia.

Figura 1. Avaliação Clínica Pré-Operatória da Face e Pescoço (9 passos). 

Nas duas primeiras etapas, avaliamos os compartimentos superficiais de gordura da face do sulco nasogeniano e do jowl. O sulco nasogeniano e o jowl devem ser avaliados de acordo com sua profundidade e deformação, respectivamente, conforme descrito nas Fig. 2 e 3. O agravamento destas características traduzem-se em rostos mais envelhecidos. De salientar que as arcadas dentárias podem influir negativamente estes aspectos, não tendo sido abordados nesta avaliação.

Figura 2 e 3. Este caso clínico mostra um sulco nasogeniano profundo com indicação cirúrgica para lifting facial. Uma ruga moderada a profunda no sulco nasogeniano indica uma face envelhecida. 

A terceira etapa é a avaliação da largura da face. A comparação relativa entre a largura dos dois terços inferiores da face (terços médio e inferior) fornece informações sobre o envelhecimento facial, fundamental para a escolha da técnica cirúrgica. É definida pelas distâncias bizigomática e bigonial, devendo então ser feita uma comparação relativa entre esses dois valores (Fig. 4). Usando essas comparações relativas, classificámos uma face como "redonda" quando o terço médio da face ainda é mais largo que o terço inferior e uma face como "quadrada" quando o terço inferior da face tem aproximadamente a mesma largura que o terço médio.

Figura 4. Este caso clínico mostra uma face quadrada com indicação para realização de lifting facial com mobilização oblíqua do retalho de SMAS. A largura dos dois terços inferiores da face é definida pelas distâncias bizigomática e bigonial. Deve ser feita uma comparação relativa entre esses dois valores. Usando esta comparação relativa, classificamos uma face envelhecida como "redonda" quando o terço médio da face mantém-se com uma largura superior ao terço inferior, e "quadrado" quando o terço inferior da face tem aproximadamente a mesma largura que o terço médio. 

O quarto passo é a posição do mento. Considerámos que a posição ideal do mento em relação ao plano virtual definido pelo ponto médio do comprimento ideal do nariz e a projeção anterior dos lábios superior e inferior (Fig. 5). Dessa forma, se o mento estiver recuado, normal ou protruído em relação plano virtual referido anteriormente, devemos classificá-lo como "retrognata", "normal" ou "prognata", respectivamente.

Figura 5. Este caso clínico mostra uma posição normal do mento. O mento é retrognata, normal ou prognata de acordo com sua posição em relação ao plano vertical da linha nariz-lábio, que é definido por uma linha vertical que passa pelo ponto médio do comprimento ideal do nariz e pela projeção anterior dos lábios superior e inferior. 

O quinto passo é o ângulo cervico-mental. Esse ângulo é definido entre o mento, o hióide e a tiróide (Fig. 6). Um ângulo com valor superior a 120º pode estar presente num pescoço envelhecido e com perda de definição e, por sua vez, um ângulo menor que 105º pode ser observado num pescoço demasiado esqueletizado secundário a uma cirurgia anterior de lifting cervical. Assim, devemos classificá-lo como: <105º; > 105º e <120º; > 120º.(20)

Figura 6. Este caso clínico mostra um ângulo cervicomental superior a 120º e com indicação para realização de lifting cervical. O ângulo cervicomental é definido entre o mento, o hióide e a tireóide. 

A sexta etapa é a flacidez do músculo platisma e diástase anterior do platisma. A flacidez platismal pode ser avaliada através de uma manobra manual durante o exame físico e a diástase do músculo platisma com recurso a uma avaliação ecográfica. A manobra consiste num teste no qual três dedos (segundo, terceiro e quarto dedos) são colocados verticalmente ao longo de uma linha que é definida entre o ângulo da mandíbula e o canto externo bilateralmente. Em seguida, o cirurgião deve fazer um movimento com máxima tracção similar a um vetor de facelift vertical, puxando a pele, SMAS e músculo platisma. Se não for verificada a correção da flacidez submentoniana platismal com essa manobra, classificamos como flacidez severa do músculo platisma.(18) Utilizando a avaliação ecográfica (ecógrafo - Toshiba Xario XG) (câmera posicionada na linha média e 3 cm abaixo do mento) é possível quantificar a distância entre as bordas anteriores do músculo platisma (Fig. 7). Classifica-se a flacidez do músculo platisma como "ausente" ou "presente". A diástase do platisma anterior é quantificada em milímetros.

Figura 7. Este caso clínico mostra uma flacidez severa do músculo platisma verificando-se pela avaliação ecográfica uma distância entre os seus bordos anteriores superior a 20 mm, e com indicação de realizar uma plicatura anterior do platisma "simples" ou "corset". Por meio da avaliação ecográfica (câmera posicionada na linha média e 3 cm abaixo do mento) é possível quantificar a distância entre as bordas anteriores do músculo platisma. 

A sétima etapa é a avaliação da posição e a atividade das bandas do músculo platisma. É realizado através da inspeção durante o exame físico. O músculo platisma deve ser avaliado em repouso e durante a contração muscular (Fig. 8). Classifica-se como "presente" ou "ausente", "medial" ou "lateral" e como "ativo" ou "inativo", respectivamente.

Figura 8. Este caso clínico mostra a presença de bandas platismais ativas laterais e mediais com indicação para realização de platismotomias medial e lateral, ou platismotomias completas. Durante o exame físico, a avaliação do músculo platisma deve ser feita em repouso e durante a atividade muscular, para avaliação da presença, localização e atividade das bandas platismais. 

A oitava etapa é a avaliação da gordura pré-platismal e subplatismal durante o exame físico por palpação e com recurso a ecografia (Fig. 9). A avaliação física é feita por meio do seguinte teste descrito por Meija et al.: prender a gordura submentoniana entre o primeiro e o segundo dedos da mão e, em seguida, solicitar ao paciente que estimule o músculo platisma. A gordura que permanece imóvel entre os dedos após o movimento do músculo platisma é a gordura pré-platismal, a gordura móvel remanescente é a gordura subplatismal.(21) Apesar deste teste avaliar o excesso total de gordura na região submentoniana, este apresenta baixa sensibilidade e especificidade para distinguir os dois tipos de gordura. Quando se verifica um excesso total de gordura na região submentoniana durante o exame físico, é utilizada a ecografia para quantificar a espessura (em mm.) da gordura pré-platismal localizada superficialmente à fáscia cervical superficial e para quantificar a gordura subplatismal (em mm.) que está localizado profundamente à fáscia cervical superficial entre os dois ventres anteriores dos músculos digástricos (Fig. 10-12).

Figura 9. Este caso clínico mostra a espessura de gordura subplatismal e espessura pré-platismal superior a 5 mm por avaliação ecográfica, e com indicação para realização de lipectomia aberta. Através da avaliação ecográfica (câmera posicionada na linha média e 3 cm abaixo do queixo) é possível quantificar a espessura da gordura pré-platismal e subplatismal. 

Figura 10 e 11. Este caso clínico mostra músculos digástricos com seus maiores diâmetros superiores a 10 mm com indicação para realização de miectomia digástrica parcial, e também uma distância entre os dois ventres anteriores dos músculos digástricos superior a 10 mm com indicação para realizar sua plicatura. Utilizando a avaliação ultrassonográfica (câmera posicionada na linha média e 3 cm abaixo do queixo) é possível quantificar (em milímetros) o maior diâmetro do músculo digástrico, e quantificar (em milímetros) a distância entre os dois ventres anteriores dos músculos digástricos. 

Figura 12. Este caso clínico mostra a hipertrofia da glândula submaxilar com o seu maior diâmetros superior a 25 mm com indicação para a realização de excisão parcial. Utilizando a avaliação ecográfica (câmera posicionada 3 cm abaixo do nível do corpo da mandíbula bilateralmente) é possível quantificar (em milímetros) o maior diâmetro da glândula submaxilar. 

Após a conclusão da Avaliação Clínica Pré-operatória da Face e Pescoço, realiza-se o planeamento da cirurgia de face e pescoço. O Diagrama de Tomada de Decisão divide-se em 7 passos ( Fig. 13):

Figura 13. Diagrama de Tomada de Decisão. 

Passo 1 - O paciente tem indicação cirúrgica para a realização de um lifting facial?

Para responder a esta pergunta utilizamos as duas primeiras etapas do exame pré-operatório. O processo de envelhecimento aumenta a profundidade do sulco nasogeniano e cria uma deformação marcada no bordo lateral da comissura labial ao longo da linha mandibular conhecida como jowl. Esse fenómeno ocorre porque estes dois compartimentos de gordura mantêm seu volume durante o processo de envelhecimento, em contraste com a lipoatrofia e redução de volume verificada nos restantes compartimentos de gordura mediais da face. A manutenção do volume dos compartimentos de gordura nasogeniano e jowl resulta num aumento relativo em relação aos compartimentos de gordura facial adjacentes. Além disso, durante o processo de envelhecimento, há um aumento da flacidez dos ligamentos que sustentam os compartimentos de gordura superficiais da face. Esta maior flacidez ligamentar associada à manutenção dos compartimentos nasogeniana e do jowl resultam num sulco nasolabial muito acentuado e numa deformação no bordo mandibular marcada.(3,9) Quando um paciente apresenta deformação acentuada do jowl e/ou sulco nasolabial profundo, consideramos que esse paciente apresenta ptose facial significativa associada à lipoatrofia dos compartimentos de gordura mediais da face, e que por esse motivo reúne indicação para a realização de um lifting facial com lipoenxerto simultâneo dos compartimentos de gordura mediais da face.

Passo 2 - Se o paciente precisar de um lifting facial, é necessário um tratamento do mento?

Se o suporte ósseo do mento não for o ideal, o resultado do lifting facial pode ser subótimo. Por esse motivo, considerámos que um mento retrognata em vista sagital tem indicação para a realização de um aumento do mento com implante ou lipoenxerto.

Passo 3 - Se o paciente tiver indicação para a realização de um lifting facial, qual a extensão da dissecção do SMAS, qual vetor de elevação e suspensão do SMAS, e deve ser realizada uma SMASsectomia do segmento fixo do SMAS?

A quantificação e comparação relativa entre a largura dos dois terços inferiores da face fornece informações essenciais sobre o envelhecimento facial e para a tomada de decisão no lifting facial.

Devemos adaptar os diferentes vetores de mobilização do retalho de SMAS e o seu grau de descolamento às diferentes formas da face. É importante entender que, se for feito um lifting facial com grande descolamento do SMAS (dissecção extensa do SMAS para além do ligamento zigomático) e for aplicado um vetor oblíquo para a mobilização do SMAS (oblíquo à linha interpupilar), alcança-se uma mobilização dos tecidos mediais da face de medial para lateral, o que por conseguinte provoca um alargamento do terço médio da face. Por outro lado, se for realizado um lifting facial com um menor descolamento do SMAS (menor extensão da dissecção do SMAS medialmente ao ligamento zigomático) e com um vetor de mobilização horizontal do SMAS (paralelo à linha interpupilar), alcança-se uma menor mobilização dos tecidos mediais da face de medial para lateral, com menor capacidade de levantar as estruturas mediais da face em comparação com o vector oblíquo, e com estreitamento do terço inferior da face.(22) De referir que a mobilização oblíqua do retalho de SMAS também pode ser utilizada nos utentes que necessitem simultaneamente de rejuvenescimento periocular, nomeadamente naqueles que apresentem uma altura da pálpebra inferior significativa e um sulco pálpebro-malar marcado, independentemente da forma da face.

Num paciente com a face redonda, ou seja com um terço médio mais largo que o terço inferior da face, devemos considerar um lifting facial com menos descolamento do SMAS e com vetor horizontal de mobilização do SMAS, para a mobilização dos dois terços inferiores da face sem criar um terço médio da face ainda mais largo, e simultaneamente preservando os tecidos da região malar que estão adequadamente volumizados e posicionados. Quando se utiliza um vetor SMAS horizontal num lifting facial, os tecidos da região submalar do terço médio da face são mobilizados provocando uma melhoria da transição malar/submalar. O terço inferior da face, incluindo a deformidade jowl, também é tratado. Além disso, nas faces redondas, deve ser realizada una SMASsectomia da porção fixa do SMAS (Fig. 14) para reduzir o volume lateral da face e por conseguinte diminuir a largura do seu terço médio.

Figura 14. SMASsectomia da porção fixa do SMAS. Técnica utilizada nas face redondas. 

Por outro lado numa paciente com face quadrada, ou seja com um terço médio da face igual ou mais estreito em relação ao terço inferior da face, deve ser realizado um lifting facial com o maior descolamento do SMAS e com um vetor de mobilização do SMAS oblíquo. É essencial a libertação de diversos ligamentos da face, incluindo os ligamentos zigomáticos, massetéricos e mandibular. É alcançada uma mobilização dos dois terços inferiores da face através do recrutamento dos compartimentos de gordura superficiais da face de uma posição medial e inferior para uma parte mais lateral e superior. Esta mobilização permite ampliar o terço médio da face. O seu endpoint clínico é alcançado quando se verifica a exposição dos dentes caninos aquando da mobilização superomedial do terço médio da face e consequente mobilização do lábio superior, tal como preconizado por Timothy Marten.

Passo 4 - O paciente tem indicação cirúrgica para a realização de um lifting do pescoço?

De acordo com a aparência de um a região cervical rejuvenescida descrita por Ellenbogen,(20) verifica-se que o processo de envelhecimento do pescoço o ângulo cervico-mental tende a ficar menos definido causando uma configuração estética subótima. Quando o ângulo é superior a 120º deve-se considerar a realização de um necklift.

Passo 5 - Num doente com indicação para a realização de um lifting do pescoço, devemos realizar uma abordagem subplatismal?

Ao planear um lifting de pescoço, as incisões cirúrgicas e as abordagens devem ser planeadas. A abordagem lateral do pescoço é utilizada em continuidade com a incisão retroauricular do lifting facial, preconizámos que a sua incisão deve ser 2 mm lateral e paralela à linha capilar e não intracapilar, pela deformação que cria.

A abordagem submentoniana é adicionalmente utilizada quando precisamos tratar um pescoço com flacidez significativa do músculo platisma, bandas mediais do platisma ou para tratar as estruturas sub-platismais.

Usando as sexta, sétima, oitava e nona etapas do exame físico, podemos prever os pacientes que precisarão de uma abordagem submentoniana.

Os pacientes com uma diastase marcada do bordo anterior do músculo platisma, beneficiam de uma plicatura do platisma anterior para a melhoria da sua redundância. A plicatura anterior pode criar um volume submentoniano anterior com menor definição cervical, o que pode ser evitado tratando as estruturas subplatismais simultaneamente.

Pacientes com flacidez grave do músculo platisma ao exame físico e/ou se a distância entre os bordos anteriores do músculo platisma for superior a 20 mm pela avaliação ecográfica devem ser submetidos à plicatura do platisma anterior "simples" ou em "corset".(23) Pacientes com excesso de gordura subplatismal, hipertrofia das glândulas submaxilares e/ou hipertrofia do músculo digástrico também devem ser considerados candidatos ao tratamento das estruturas subplatismais por abordagem submentoniana. Deste modo, utilizando a avaliação ecográfica (oitava etapa da avaliação pré-operatória), classificamos um excesso de camada de gordura pré-platismal quando essa camada é mais espessa que 5 mm. Nestas situações, devemos considerar a lipectomia aberta (ou lipoaspiração do pescoço quando a plicatura do platisma anterior e ou o tratamento das estruturas profundas não são necessários). Por sua vez, quando a gordura subplatismal tem uma espessura superior a 5 mm, deve ser considerada a sua lipectomia aberta. Quando a avaliação ecográfica mostra uma distância entre os dois ventres anteriores dos músculos digástricos superior a 10 mm devemos considerar sua plicatura. Pela nossa experiência um diâmetro do ventre anterior do músculo digástrico maior que 10 mm está associado à hipertrofia muscular, devendo ser considerada a realização de miectomia parcial e a sua subsequente. Um diâmetro maior que 25 mm da glândula submaxilar também está associado à hipertrofia da glândula submaxilar e sua excisão parcial deve ser considerada. Esta abordagem profunda deve ser realizada criteriosamente, para evitar a deformação conhecida com "cobra neck deformity". A lipectomia subplatismal e interdigástrica, deve ser realizada com cuidado, sendo na nossa opinião muito importante o tratamento concomitante das várias estruturas subplatismais referidas.

Passo 6 - O paciente tem bandas de platismais ativas? Medial, lateral ou ambas?

Se verificarmos a presença de bandas de músculo platismais ativas durante o exame físico, devemos considerar a realização de platismotomias medial e/ou lateral, ou platismotomias segmentares (medial ou lateral), ou platismotomias completas para minimizar o seu risco de recorrência.

Passo 7 - Se o paciente tiver indicação para a realização de um lifting facial e lifting do pescoço simultaneamente, que tipo de tratamento de platisma anterior ("simples", "corset" ou sem plicatura) deve ser realizado?

A manobra de mobilização anterior do músculo platisma através da plicatura anterior do mesmo, pode criar algumas limitações à mobilização do SMAS. Essas limitações foram bem descritas por Jacono et al., que também explica que estas limitações são significativamente maiores quando a mobilização do retalho de SMAS é oblíqua em comparação com as limitações impostas na mobilização horizontal do retalho de SMAS.(16)

Neste tipo de pacientes devemos estabelecer suas prioridades clínicas. Assim, com base nos passos 3 e 5 do diagrama de tomada de decisão, dividimos os pacientes em 3 diferentes grupos.

  • - O primeiro grupo é composto por pacientes que necessitam de um lifting facial com vetor oblíquo do SMAS sem necessidade de plicatura de platisma anterior e/ou de tratamento de estruturas subplatismais. Neste grupo, deve-se realizar um lifting facial com dissecção e fixação do SMAS, e realizar-se o lifting de pescoço por abordagem lateral sem necessidade da abordagem submentoniana.

  • - O segundo grupo é composto por pacientes que necessitam de lifting facial com vetor oblíquo do SMAS com necessidade simultânea de plicatura do platisma anterior e/ou tratamento das estruturas subplatismais. Neste grupo, devemos iniciar com a dissecção e fixação do SMAS para tratar as estruturas profundas da face sem limitações. Em segundo lugar, deve-se proceder à abordagem das estruturas profundas associada à plicatura do platisma anterior "simples".

  • - O terceiro grupo é composto por pacientes que necessitam de plicatura de platisma anterior e/ou estruturas subplatismais sem necessidade de lifting facial com vetor oblíquo do SMAS. Neste grupo de pacientes, a fixação do SMAS não é uma limitação para a mobilização do platisma, e por isso, devemos tratar as estruturas subplatismais e realizar uma plicatura de platisma "simples" ou "corset" de acordo com a gravidade da flacidez do platisma.

Resultados

A utilização desta Avaliação Clínica Pré-Operatória da Face e Pescoço sistemática permitiu-nos diagnosticar e tratar cada paciente individualmente. Demonstrou-se essencial para identificar o vetor de mobilização do retalho SMAS mais adequado e para a identificação da necessidade de tratamento das estruturas subplastimais.

Nos resultados apresentámos 2 casos clínicos demonstrativos da importância desta abordagem sistemática.

Primeiro caso clínico, a paciente apresentava uma face "quadrada", sulco nasogeniano profundo e com grave deformidade do jowl. Além disso, apresentava um pescoço pesado com ângulo cervicomental superior a 120º, com flacidez severa do platisma, diástase severa do platisma, excesso de gordura subplatismal, hipertrofia das glândulas submaxilares e hipertrofia dos músculos digástricos (Fig. 15 y 16). De acordo com a avaliação física e ecográfica e utilizando o diagrama de tomada de decisão, em primeiro lugar foi realizado o lipoenxerto dos compartimentos de gordura mediais da face com 25 cc de gordura colhida do abdómen (a colheita de gordura foi realizada manualmente com cânula 0,8mm (SEFFI) e centrifugada a 1000G durante 3 minutos. Para a infiltração foram utilizadas cânulas de 0,7 e 0,9mm (FAGA). Em segundo lugar, procedeu-se ao lifting facial com disseção extensa do SMAS e sua mobilização com vetor oblíquo supero-lateral (Fig. 17).

Figura 15. Caso Clínico 1. Comparação entre o pré-operatório e os 6 meses de pós-operatório - rejuvenescimento completo de face e pescoço utilizando técnica Deep Plane - vista frontal. 

Figura 16. Caso Clínico 1. Comparação entre o pré-operatório e os 6 meses de pós-operatório - rejuvenescimento completo da face e pescoço utilizando técnica Deep Plane - vista lateral e vista lateral com flexão do pescoço. 

Figura 17. Caso Clínico 1. Cirurgia de facelift Deep Plane com extensa disseção do SMAS incluindo a libertação do ligamento zigomático e lipoenxerto dos compartimentos de gordura da face profundos mediais. 

Seguiu-se o lifting de pescoço com excisão da gordura pré-platismal, seguido pelo tratamento das estruturas subplatismais, incluindo excisão parcial das glândulas submaxilares, excisão da gordura subplatismal, excisão parcial do ventre anterior do músculos digástricos e sua plicatura anterior e, por fim, a plicatura anterior em "corset" do platisma e fixação lateral do mesmo na mastóide (Fig. 18).

Figura 18. Caso Clínico 1. Cirurgia de lifting cervical Deep Plane com: excisão parcial dos ventres anteriores dos músculos digástricos, excisão parcial das glândulas submaxilares, excisão da gordura subplatismal e plicatura anterior em "corset" dos bordos anteriores do músculo platisma. 

Segundo caso clínico, o paciente apresentava face quadrada, sulco nasolabial moderado com deformidade moderada do jowl. Além disso, havia perdido o contorno mandibular associado à flacidez do platisma e excesso de volume submentoniano por excesso de gordura subplatismal, hipertrofia das glândulas submaxilares e hipertrofia dos músculos digástricos (Fig. 19 y 20).

Figura 19. Caso Clínico 2. Comparação entre o pré-operatório e os 3 meses de pós-operatório - rejuvenescimento completo de face e pescoço utilizando técnica Deep Plane - vista frontal. 

Figura 20. Caso Clínico 2. Comparação entre o pré-operatório e os 3 meses de pós-operatório - rejuvenescimento completo de face e pescoço utilizando técnica Deep Plane - vista lateral e vista lateral com flexão do pescoço. 

De acordo com a avaliação física e ecográfica e utilizando o diagrama de tomada de decisão, realizamos o lipoenxerto dos compartimentos de gordura mediais profundos com 35 cc de gordura colhida do abdómen, seguido por um lifting facial e lifting cervical de acordo com a técnica anteriormente descrita no caso clínico 1(Fig. 21).

Figura 21. Caso Clínico 2. Cirurgia de lifting cervical Deep Plane com: excisão parcial dos ventres anteriores dos músculos digástricos, excisão parcial das glândulas submaxilares, excisão da gordura subplatismal e plicatura anterior em "corset" dos bordos anteriores do músculo platisma). 

Discussão

Muitos estudos comprovaram resultados cirúrgicos de lifting facial satisfatórios utilizando técnicas menos invasivas, como a smassectomia ou plicatura do SMAS.(8,19,24) Dissecções subcutâneas extensas podem estar associadas a complicações como necrose do retalho. Técnicas que dissecam e levantam o SMAS, têm a grande vantagem de mobilizar uma maior quantidade de pele sem tensão, e desta forma obter resultados mais naturais e duradouros. Essas técnicas permitem a mobilização do SMAS, assim como dos compartimentos de gordura superficiais da face e pele como uma unidade, proporcionando uma igual ou superior mobilização de pele e tecido subcutâneo com um menor descolamento do mesmo.(12,13,25,26)

O rejuvenescimento facial vem evoluindo nas últimas décadas, e o conceito de lifting facial foi substituído pelo novo conceito de remodelação facial.(7) Isso significa que o rejuvenescimento facial adequado requer uma avaliação geral da face, não apenas quanto à ptose facial e excesso de envelope cutâneo, mas também à perda de volume facial devido à reabsorção óssea e lipoatrofia dos compartimentos de gordura faciais.

Consideramos que o lipoenxerto das regiões piriforme, sulco nasolacrimal, mento, submalar profundo, nasolabial e marionette deve ser realizado em todos os pacientes que apresentem atrofia dos compartimentos de gordura mediais da face sinalizada pela deformação do jowl e por um sulco nasolabial profundo. Para oferecer melhores resultados cirúrgicos e mais duradouros, acreditamos que a cirurgia de lifting facial deve ser realizada com retalho SMAS em combinação com o lipoenxerto.

A técnica de facelift Deep Plane permite o reposicionamento de estruturas faciais ptóticas superficiais ao SMAS, incluindo os compartimentos de gordura superficial e a pele. Com esta técnica é possível obter resultados naturais evitando as forças excessivas no retalho cutâneo. Contudo, com a técnica do plano profundo, não se deve utilizar a mesma direção de mobilização do retalho SMAS em todos os pacientes. É fundamental avaliar a relação da largura entre os dois terços inferiores da face para maximizar os resultados. Deste modo, para a correcção de uma face quadrada, necessitamos realizar um grande descolamento do retalho SMAS (além do ligamento zigomático) para reposicionar os compartimentos de gordura superficial na sua posição original usando um vetor oblíquo. Por outro lado, para corrigir uma face redonda limitamos o nosso descolamento do SMAS, e o lifting é realizado com um vetor horizontal associado a uma smassectomia da porção não móvel do SMAS.(22)

As técnicas de lifting do pescoço ou remodelação do pescoço também evoluíram. O tratamento do pescoço apenas com lipoaspiração não trata a flacidez tecidual, por vezes aumentando o risco de deformações superficiais e evidenciando o envelhecimento das estruturas subjacentes.(14) Diferentes técnicas estão disponíveis, mas nem todas devem ser aplicadas a todos os pacientes. É importante fazer uma avaliação pré-operatória correta para entender e decidir quando um paciente beneficia de uma abordagem mais invasiva, com manipulação das glândulas submaxilares, músculos digástricos e gordura subplatismal ou quando o paciente necessita apenas da manipulação e mobilização do músculo platisma.(14,16) O tratamento das estruturas subplatismais não é isento de complicações, estando descrito na literatura a ocorrência de sialoma, hematoma, lesão nervosa, xerostomia ou deformação iatrogênica.(27) Na nossa experiência verificámos apenas uma baixa incidência de irregularidades do contorno e de parésias temporárias.

O SMAS está em continuidade com o músculo platisma e por isso o tratamento destas estruturas deve ser realizado de acordo com as necessidades específicas do paciente.

Quando existe a necessidade de tratamento do platisma anterior, a sua plicatura anterior com "corset" é a melhor técnica para definir o contorno da linha média do pescoço.(23,28) No entanto, esta técnica não deve ser utilizada se a mobilização do retalho de SMAS tiver uma direção vetorial oblíqua. Nesta situação, deve ser realizada uma plicatura de platisma anterior "simples", excepto nos casos de flacidez do platisma severa.

Resultados subótimos da cirurgia de lifting cervical podem ser evitados pelo tratamento das estruturas subplatismais.(14,16) Apesar do exame físico do pescoço apresentar uma baixa sensibilidade e especificidade, este pode identificar alguns pacientes que beneficiam de uma abordagem mais avançada por meio de uma incisão submentoniana. A sensibilidade da avaliação ecográfica do pescoço parece ser maior. Atualmente utilizamos esta tecnologia em todas as avaliações pré-operatórias. Deformações como "cobra neck" ou outras irregularidades podem ocorrer se algumas estruturas subplatismais forem mal abordadas, especialmente da gordura interdigástrica. Consideramos que a abordagem submentoniana deve ser feita na presença de flacidez significativa do músculo platismal avaliada pelo exame físico, excesso de gordura subplatismal, hipertrofia da glândula submaxilar, hipertrofia dos músculos digástricos e diástase acentuada do músculo platismal diagnosticada pela avaliação ecográfica.

As cirurgias de lifting de face e pescoço são muito exigentes e requerem um planeamento detalhado e uma avaliação pré-operatória personalizada.

Portanto, este trabalho visa otimizar o processo de tomada de decisão antes e durante as cirurgia de rejuvenescimento da face e pescoço.

Usando este diagrama de avaliação e tomada de decisão pré-operatória, o cirurgião plástico poderá evitar resultados menos favoráveis, identificando a necessidade de correção do retrognatismo, o nível de extensão da dissecção do SMAS, a direção correta da mobilização vetorial do retalho de SMAS, bem como os casos que beneficiam do tratamento das estruturas profundas ao músculo platisma e da sua plicatura do platisma anterior (Fig. 13).

Conclusão

O aparecimento das redes sociais desencadeou uma procura cada vez maior de tratamentos cirúrgicos faciais. A exigência em resultados mais naturais, sem estigmas cirúrgicos, mas ao mesmo tempo mais completos aumentou. As técnicas cirúrgicas evoluíram, assumindo o planeamento pré-operatório um papel fundamental para a potencialização dos resultados cirúrgicos.

Neste trabalho, apresentámos a nossa abordagem pré-operatória que tem em consideração diversos detalhes anatómicos do exame físico e avaliações objetivas por ecografia da face e pescoço.

Recomendamos a utilização deste método de trabalho em todas as cirurgias da face e pescoço, pois oferece a possibilidade de reconhecer pré-operatoriamente o grau de extensão da dissecção do SMAS, a orientação da fixação do mesmo, e a necessidade de tratamento das estruturas profundas do pescoço proporcionando uma otimização dos resultados cirúrgicos com diminuição dos erros cirúrgicos e redução do tempo cirúrgico total.

Como perspectivas futuras, será interessante prever e objetivar a orientação exata dos pontos de fixação do SMAS assim como os volumes exatos a serem excisados das estruturas subplatismais.

Financiamento: Não houve fontes externas de financiamento para este trabalho.

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Recebido: 08 de Fevereiro de 2022; Aceito: 02 de Agosto de 2022

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