Introducción

La cirugía para retirar piel y grasa abdominal, también conocida como abdominoplastia o dermolipectomía abdominal, fue descrita por primera vez en 1910 por Kelly con la realización de una resección transversa alta a nivel abdominal, progresando luego a resecciones más extensas en sentido lateral, como las propuesta por González Ulloa en 1960, Pitanguy en 1967 y Regnault en 1972.⁽¹⁾

Los puntos de referencia normalmente utilizados para el marcaje de la dermolipectomía abdominal son los siguientes: apófisis xifoides, ombligo, crestas ilíacas, espinas ilíacas anterosuperiores, pliegues inguinales, monte de Venus, horquilla vulvar y base del pene, por ejemplo, tomando como referencia calcular de 5 a 7 cm por encima de la horquilla vulvar o de la base del pene,⁽²⁾ o como describe Pitanguy, basándose en la referencia de las dos espinas ilíacas anterosuperiores, de forma que la incisión continua la línea que las une a través del pliegue inguinal suprapúbico.⁽³⁾

La forma de los órganos genitales externos ha inspirado símbolos que traspasan todas las culturas y están escenificados en la mente de todos los seres humanos. La representación mediante un triángulo de base superior es la forma más simplificada de la feminidad desde la prehistoria, de manera que esa forma triangular corresponde a la región pubiana donde están los genitales externos. En la actualidad, vemos también una mayor preocupación por lucir esa área con mayores criterios estéticos y mantener proporciones naturales en relación con las áreas corporales circundantes.

La relación entre la horquilla vulvar y la base del pene con la geometría del pubis es variable en cada individuo. Imaginemos un triángulo cuya base superior es la línea suprapúbica que correspondería a la posición de la incisión horizontal de la dermolipectomía tradicional, estando sus lados representados por los pliegues inguinales. Si hay una ubicación baja de esas estructuras, la posición de la línea horizontal del marcaje de la dermolipectomía puede quedar muy baja, lo que daría lugar a la forma de un triángulo isósceles, con dos lados iguales, para la zona del pubis, donde la base de dicho triángulo no guardaría relación con los lados, de menor longitud; y al contrario, una ubicación alta de esas estructuras puede proyectarnos una cicatriz horizontal muy alta, dando forma a otro triángulo isósceles, esta vez con sus lados más largos que su base (Fig. 1).

Figura 1. Ejemplos de ubicación de la cicatriz suprapúbica (A) Alta, (B) Baja. 

Al planificar la altura de la incisión abdominal estamos demarcando la base del triángulo que representa el pubis, asi como la altura de sus lados que deben ser similares para lograr ópticamente un triángulo equilátero invertido. De esta forma, el resultado de la dermolipectomía irá acompañado de un pubis que lucirá simétrico, con una relación geométrica armónica. Para lograrlo, necesitamos relacionar la localización de la incisión abdominal con un punto anatómico más estable, para lo cual planteamos utilizar referencias anatómicas que nos acerquen más a esa meta y así lograr resultados más simétricos y armónicos (Fig. 2). Para ello, planteamos un protocolo de marcaje en el que el punto anatómico de referencia, constante, para determinar la altura de la incisión es el origen del pliegue inguinal.

Figura 2. Ubicación ideal de la incisión suprapúbica para lograr un pubis que refleje la forma ideal de triángulo equilátero invertido. 

Material y método

Estudio descriptivo, en el que nos proponemos determinar los parámetros anatómicos en la región del abdomen, pubis y muslos, que permitan planificar la localización de la incisión horizontal de dermolipectomía abdominal con simetría bilateral y manteniendo la imagen de triángulo equilátero invertido del pubis en relación con los pliegues inguinales.

Descripción del procedimiento.

Presentamos en la Fig. 3 las 3 líneas horizontales que representan 3 ubicaciones diferentes para planificar la incisión abdominal en dermolipectomía, teniendo en cuenta las referencias anatómicas tradicionalmente conocidas. La marca inferior es la descrita por Baroudi,⁽²⁾ que utiliza como referencia el cálculo de 5 a 7 cm por encima de horquilla vulvar o de la base del pene. La marca del medio, descrita por Pitanguy,⁽³⁾ utiliza como referencias las dos espinas iliacas anterosuperiores y continua la incisión en una línea que las une a través del pliegue inguinal suprapúbico. Finalmente, la marca superior, descrita por Kelly y luego por Thorek,⁽⁴⁾ utiliza como referencia el pliegue abdominal.

Figura 3. Opciones descritas en la literatura para el marcaje de la incisión suprapúbica en dermolipectomía abdominal: inferior, Baroudi; media, Pitanguy; superior, Kelly y Thorek. 

En nuestro marcaje proponemos el siguiente procedimiento para la ubicación de los puntos de referencia. Con el paciente en decúbito dorsal, traccionando ligeramente hacia arriba del abdomen, ubicamos el origen del pliegue inguinal que será el punto de referencia anatómica de inicio para realizar el marcaje. Posteriormente, comprobamos la ubicación de este punto con el paciente de pie. En el origen de ambos pliegues inguinales marcamos dicho punto anatómico de referencia y seguidamente traccionamos del abdomen hacia arriba para colocar otro punto 3 cm por encima de los puntos marcados anteriormente, de manera bilateral. Usamos estos nuevos puntos para posicionar la altura de la incisión en relación al pubis, estableciendo una relación que creemos más aceptable con las áreas vecinas.

Una vez posicionada la altura de la incisión unimos ambos puntos mediante una línea suprapúbica que será la base del triángulo equilátero que queremos planificar en la zona púbica (Fig. 4). Decidimos la longitud de 3 cm tras descartar otras medidas que no nos proporcionaban los resultados deseados.

Figura 4. Propuesta de marcaje preoperatorio y esquema de la incisión suprapúbica. Primer punto marcado en el origen de ambos pliegues inguinales, tracción hacia arriba del abdomen, marcaje de otro punto 3 cm por encima, unión de ambos puntos mediante una línea suprapúbica que será la base del triángulo equilátero. 

Nuevamente colocamos al paciente en posición de decúbito dorsal y le indicamos que señale con un dedo la altura a la que usa su ropa interior o de baño, en ambas fosas iliacas, a nivel de sus caderas. Para lograr simetría en la posición de la altura de la incisión en las porciones laterales trazamos una línea recta horizontal sobre la raíz de ambos muslos cuya longitud estará dada por la anchura del muslo del paciente, y dividimos esta longitud en 2 o 3 segmentos iguales; esta línea será de referencia. Medimos la altura entre dicha línea de referencia a nivel del muslo y la altura seleccionada por el paciente y extrapolamos iguales medidas al lado contralateral (Fig. 5).

Figura 5. Marcaje de la línea de referencia para determinar la altura de la porción lateral de la incisión horizontal y extrapolación al lado contralateral. 

Una vez demarcada toda la línea horizontal, indicamos al paciente que se coloque en posición de pie para comprobar nuevamente la simetría, utilizando un nivel de burbuja (Fig. 6 y 7).

Figura 6. Marcaje final preoperatorio del nivel de la incisión suprapúbica en dermolipectomía abdominal horizontal, con sus líneas de referencia, comparado con otras opciones descritas en la literatura. 

Figura 7. Postoperatorio inmediato de una dermolipectomía abdominal con el marcaje propuesto. 

Resultados

Para observar de forma más clara la aplicación de la técnica de marcaje preoperatorio descrita, presentamos en detalle varios modelos de pacientes en donde fue aplicada.

Caso 1. Mujer de 31 años de edad, con índice de masa corporal (IMC) de 27.3 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de músculos rectos. En la imagen de postoperatorio se observa la forma deseada de triángulo equiláterio en el pubis (Fig. 8).

Figura 8. Caso 1. Dermolipectomía abdominal en mujer con IMC 27.3 kg/m², pre y postoperatorio al mes con la imagen de triángulo equilátero en pubis. 

Caso 2. Mujer de 35 años de edad, con IMC de 24.1 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de músculos rectos, y pequeña cicatriz vertical en zona media (Fig. 9).

Figura 9. Caso 2. Dermolipectomía abdominal en mujer con IMC 24.1 Kg/m², pre y postoperatorio a los 8 meses. 

Caso 3. Mujer de 29 años de edad, con IMC de 23.5 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de músculos rectos (Fig. 10).

Figura 10. Caso 3. Dermolipectomía abdominal en mujer con IMC 23.5 m², pre y postoperatorio a los 7 meses. 

Caso 4. Varón de 29 años de edad, con IMC de 25.4 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de músculos rectos (Fig. 11).

Figura 11. Caso 4. Dermolipectomía abdominal en varón con IMC de 25.4 Kg/m², pre y postoperatorio a los 2 meses. 

Caso 5. Mujer de 41 años de edad, con IMC de 23.6 Kg/m², a quien se le realizó una dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de músculos rectos (Fig. 12).

Figura 12. Caso 5. Dermolipectomía abdominal en mujer con IMC de 23.6 Kg/m², preoperatorio y postoperatorio a los 6 meses. 

Caso 6. Mujer de 45 años de edad, con IMC de 24.2 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de músculos rectos (Fig. 13).

Figura 13. Caso 6. Dermolipectomía abdominal en mujer con IMC de 24.2 Kg/m², pre y postoperatorio a los 5 meses. 

Caso 7. Mujer de 52 años, con pérdida de 42 kg y bypass gástrico, IMC actual de 24 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal en flor de lis con plicatura de músculos rectos abdominales y compensación para genital lateral (Fig. 14).

Figura 14. Caso 7. Dermolipectomía abdominal en mujer con pérdida de 42 kg, IMC actual de 24 Kg/m², pre y postoperatorio a los 6 meses. 

Caso 8. Mujer de 39 años de edad, con IMC de 24.9 Kg/m², a quien se le realizó dermolipectomía abdominal horizontal con plicatura de rectos (Fig. 15).

Figura 15. Caso 8. Dermolipectomía abdominal en mujer con IMC de 24.9 Kg/m², pre y postoperatorio a los 4 meses. 

Discusión

La abdominoplastia es un procedimiento quirúrgico de remodelación del contorno corporal muy solicitado hoy en día por los pacientes para mejorar el aspecto de esa zona corporal tan importante en la estética personal, tanto femenina como masculina, que logra mejorar los cambios que ocurren tanto después del embarazo, como tras las variaciones de peso o por efecto del envejecimiento. El objetivo de esta cirugía debe integrar todas las capas de tejido blando afectadas: piel, grasa y músculo, a través de una incisión que sea lo menos visible posible.⁽⁵⁾

Al igual que Patronella,⁽⁶⁾ pensamos que los métodos tradicionales de abdominoplastia pueden lograr el objetivo de restaurar la apariencia plana del abdomen, pero muchas veces sin reproducir las características anatómicas sutiles que caracterizan un abdomen femenino o masculino joven y atractivo. Las herramientas y técnicas necesarias para lograr esos detalles anatómicos del abdomen estético ideal eran hasta no hace mucho limitadas, pero en la actualidad, al haberse incorporado detalles técnicos, aparatología y maniobras quirúrgicas selectivas, el carácter anatómico tridimensional de la región abdominal puede lograrse de manera segura y consistente.⁽⁶⁾

A nuestro juicio, la ubicación correcta de la incisión en la dermolipectomía abdominal, que es uno de los puntos a tener en cuenta para lograr esa estética ideal postoperatoria, depende de las diferentes maniobras y conceptos que maneja cada cirujano. Creemos que las referencias tradicionales no ofrecen parámetros estables que permitan ubicar esa cicatriz en una posición adecuada en todos los pacientes, ya que las variaciones anatómicas de la región púbica respecto a la horquilla vulvar y a la base del pene, tradicionalmente tomadas como referencia de marcaje, pueden llevar a posiciones inadecuadas en la altura de la incisión suprapúbica. Por ello, al analizar los marcajes que existían tradicionalmente en la literatura, decidimos proponer un nuevo sistema para el marcaje preoperatorio de la dermolipectomía abdominal que toma en cuenta puntos anatómicos que permiten obtener una incisión y una futura cicatriz abdominal con una altura más adecuada, manteniendo de esta manera la armonía y la geometría del pubis.

Con el mismo enfoque que refieren Ballestas-Campos y col. en su publicación,⁽⁷⁾ buscamos estandarizar las medidas para lograr esa posición armónica de la incision abdominal mediante referencias anatómicas, logrando además que la cicatriz quede cubierta por la ropa interior o la ropa de baño, sobre todo en pacientes femeninas, ya que el diseño de cicatrices altas, visibles y extensas, hace que la cirugía de abdominoplastia sea un reto continuo para el cirujano plástico. El uso del biquini de talle bajo en nuestro medio nos obliga a plantear técnicas con cicatrices bajas, lo más ocultas posible, para lograr un resultado estético favorable sin limitaciones para el uso de este tipo de prendas. Señalar además el incremento constante en los últimos años de los pacientes con grandes pérdidas de peso tras someterse a cirugía bariátrica, lo que conlleva un nuevo componente a la hora de lograr el refinamiento estético de los procedimientos requeridos para la corrección del contorno corporal.

Caldeira y col.⁽⁸⁾ señalan que, para lograr una armonía estética corporal abdominal durante una dermolipectomía abdominal, es importante priorizar el respeto por los límites anatomofisiológicos con una remodelación estética y funcional. La cirugía estética abdominal necesita un enfoque global en relación al contorno corporal. No es razonable abordar el abdomen sin evaluar las regiones y estructuras adyacentes.⁽⁸⁾ Es por ello que, en nuestro estudio evaluamos el abdomen para obtener como meta una armonía geométrica que delimite el triángulo equilátero ideal que representa el pubis, entre el propio abdomen remodelado, el área pubiana y los pliegues inguinales.

Tal y como refiere Villegas,⁽⁹⁾ la ubicación adecuada del ombligo y de la cicatriz son factores clave en la obtención de buenos resultados en abdominoplastia; este autor describe también como mediante la realización de su técnica TULUA, se logra una ubicación baja y estética de la cicatriz.

En resumen, planteamos un marcaje sencillo para la colocación de la incisión abdominal en dermolipectomía abdominal, en el que nuestras referencias anatómicas son el origen del pliegue inguinal, desde el que medimos 3 cm por encima para marcar la incisión suprapúbica horizontal, mientas que la líneas laterales vienen dadas por una línea de referencia en ambos muslos que diseñamos a partir de los deseos del paciente con respecto a su gusto por la altura de su ropa íntima o de baño habituales.

Con el protocolo de marcaje que planteamos, obtuvimos resultados armónicos en la ubicación de la cicatriz de abdominoplastia, logrando un triángulo equilátero invertido entre la incisión suprapúbica del abdomen y ambos pliegues inguinales, y por tanto, una forma geométrica ideal y representativa del pubis.

Además, nuestro marcaje no se ve afectado por las variaciones anatómicas propias de cada paciente, como pueden ser desviaciones de la columna vertebral tipo escoliosis, que colocan ambas espinas iliacas, habitualmente tomadas como referencia, en diferentes posiciones; pacientes postbariátricos, que por el exceso de peso presentan modificaciones óseas; pacientes con pliegue abdominal alto o doble pliegue; o aquellos en los que la zona púbica es más larga o más corta, con exceso de piel o con ptosis.^(10-17)

Recalcamos siempre la necesidad de personalizar cada incisión para ayudar a ocultarla de acuerdo a las preferencias en el uso de prendas de vestir de cada paciente

En conjunto, y teniendo en cuenta todos los factores mencionados, consideramos que nuestra propuesta permite obtener una cicatriz abdominal con una altura, armonía y geometría del pubis adecuadas, independiente de las variaciones anatómicas y al gusto de cada paciente.

Conclusiones

En la simbología ideal, el pubis se asemeja a un triángulo equilátero, y en nuestro concepto, al realizar la incisión suprapúbica propia de la dermolipectomía abdominal en esta zona, debemos procurar mantener siempre esa geometría.

Determinando un punto de referencia anatómica 3 cm por encima del pliegue inguinal, como punto anatómico de referencia constante en todos los pacientes para posicionar la altura de la incisión suprapúbica, establecemos una posición más aceptable y mejor relacionada con las áreas vecinas. El deseo del paciente sobre la posición en la que prefiere ubicar lateralmente su línea de la ropa interior o de baño, especialmente en las pacientes de sexo femenino en cuanto a la ubicación de la línea del bikini, nos ayuda a determinar la altura lateral de la cicatriz en la prolongación lateral de la misma, y extrapolar contralateralmente esas medidas, nos ayuda a eliminar en cierta medida el factor humano subjetivo y los condicionamientos que una asimetría postural o anatómica del paciente pudieran suponer sobre el resultado final.

Consideramos que la técnica de marcaje para dermolipectomía abdominal que proponemos facilita la confección armónica y simétrica del área púbica en pacientes que se someten a cirugía de remodelación del contorno abdominal, tanto estético como postbariátrico, siendo estos últimos aún más difíciles por la pérdida que habitualmente presentan de las unidades estéticas.