Introdução

A ginecomastia é a afecção mais comum da mama masculina.⁽¹⁾ Ocorre em 30 a 57% dos homens saudáveis. No período neonatal 90% dos recém nascidos apresentam ginecomastia transitória. Na puberdade, cerca de 2/3 dos adolescentes desenvolvem ginecomastia, sendo que 90% dos casos resolvem espontaneamente antes dos 17 anos. Nos homens mais velhos, entre 50 e 80 anos, está presente em 40 a 65%.^(1,2)

Atualmente está entre as cirurgias estéticas mais solicitadas pelos pacientes do sexo masculino, tendo uma larga faixa etária que varia dos 14-15 anos até a terceira idade.⁽³⁾ De acordo com pesquisa internacional realizada pelo ISAPS (International Society of Aesthetic Surgery) referente ao ano de 2018, a correção da ginecomastia foi o 11º procedimento mais realizado no mundo.⁽⁴⁾ Correspondeu a 2.5% de todas as cirurgias plásticas realizadas, totalizando 269.720 casos no mundo. Comparado ao ano de 2017 houve um crescimento de 9.9% do total deste procedimento. O Brasil contabilizou 38.358 casos de correção de ginecomastia em um total de 1.498.327 procedimentos realizados no país em 2018, correspondendo a 2.56% do total.

No tratamento da ginecomastia, principalmente quando é realizada a adenectomia, associada ou não à lipoaspiração, a principal complicação é o hematoma,^(1,5) independendo do uso de drenos. O hematoma constitui um transtorno no pós-operatório imediato com aumento de volume e dor na região mamária, geralmente necessitando de punções ou nova intervenção para drenagem o que retarda a recuperação e pode prejudicar o resultado.

Nosso objetivo é descrever a utilização de rede hemostática percutânea, como proposto por Auerswald em 2012,^(6-8) para diminuir a incidência de hematoma no pós-operatório da ginicomastia, prescindindo da utilização de drenos.

Material e método

No período entre agosto de 2018 e janeiro de 2022, foram submetidos a tratamento de ginecomastia 13 pacientes com idade entre 15 e 59 anos, no total de 25 mamas, no Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, Brasil, e na clínica privada.

Adenectomia com lipoaspiração foi realizada em 9 pacientes e somente adenectomia em 4. Doze pacientes tiveram tratamento bilateral e em 1 unilateral esquerdo. A via da adenectomia foi infra-areolar (Webster) em todos os pacientes.

A rede hemostática nos segmentos superior, inferior e areolar foi realizada em 8 pacientes, e nos 5 primeiros não foi realizado no segmento areolar. Dentre os 5 primeiros, em 1 caso foi realizada apenas no segmento superior.

A rede é realizada com fio Prolene 2.0 ou 3.0 com agulha cilíndrica, de preferência com 2.5 cm, para não cortar o músculo peitoral maior. Após a hemostasia, antes do fechamento da incisão da adenectomia, portanto por visualização direta, a sutura é iniciada em uma das extremidades da área, penetrando a pele, transfixando uma porção do músculo e voltando à pele. Essa manobra é repetida até a extremidade oposta e retorna, em sutura contínua, ao ponto de partida. Esta manobra era realizada apenas nos segmentos superior e inferior à aréola. Posteriormente a reproduzimos também, de forma semelhante, contornando o complexo aréolo-papilar (Fig. 1).

Fig. 1 A. Rede hemostática nos segmentos superior, inferior e areolar. B. Curativo com gases para evitar o trauma cutâneo. 

Em nenhum paciente desta série foram utilizados drenos.

A rede foi retirada entre 48 e 96 horas variando com a disponibilidade da consulta pós-operatória (Fig. 2).

Fig. 2 Retirada da rede entre 48 e 96 horas pos-operatório. 

Resultados

A causa da ginecomastia foi idiopática ou hormonal em 11 pacientes e 2paciente após uso de anabolizante.

Do total de 25 mamas apenas em 1 (4%) ocorreu hematoma limitado à região retro-areolar, tendo sido o primeiro caso desta série onde não foi realizado a rede no segmento areolar.

A rede não causou nenhuma sequela cicatricial (marcas na pele) nem pigmentação nos locais da transfixação da agulha (Fig. 3-7).

Fig. 3 A-B. Pré e pós-operatório com 45 dias. C. Pós operatório com e 4 meses. Observar a ausência de marcas decorrentes da rede. 

Fig. 4 A. Ginecomastia glândulo gordurosa: adenectomia, lipoaspiração e sutura em rede nos segmentos superior, inferior e areolar. B. Pós-operatório com 4 meses. Não se observa qualquer sequela ou marca da sutura. 

Fig. 5 A. Pós-operatório imediato com a sutura em rede. B. Momento da retirada da rede 72 horas de pós-operatório. 

Fig. 6 Pré e pós-operatório com 4 meses. 

Fig. 7 A. Ginecomastia glândulo gordurosa. B. Momento da retirada da rede entre 48 e 96 horas pos-operatorio. C. Após 3 meses: observar ausência de marcas da rede. 

Discussão

A ginecomastia pode ser classificada de acordo com a quantidade de tecido mamário presente em glandular, glândulo-gordurosa e gordurosa.^(1,9-11) É uma alteração masculina que atinge uma larga faixa etária, desde a adolescência até a idade adulta ou idosa, causando além dos transtornos morfológicos, alterações emocionais, na auto imagem, no relacionamento social e na qualidade de vida.

Como mencionamos na introdução, atualmente está entre as cirurgias mais solicitadas pelo homem. A correção da ginecomastia foi uma de las cirurgias plásticas mas realizadas a nível mundial y la 4ª mais realizada no Brasil, levando-se em consideração apenas os procedimentos reparadores, onde representou 6.7% do total destes procedimentos.

A causa da ginecomastia pode ser fisiológica (nascimento, adolescência, idosos), patológica e idiopática. A causa mais comum de ginecomastia é a idiopática, seguida pela obesidade e uso de esteroides anabolizantes.⁽¹¹⁾ Nos nossos pacientes, 92% tiveram como causa principal a idiopática e apenas 2 (8%) teve como causa o uso de anabolizante.

No tratamento da ginecomastia glandular ou glândulo-gordurosa, quando realizamos a adenectomia, a maior complicação é o hematoma.^(1,5) As complicações variam na literatura de 10.3 a 46% dos casos.⁽¹²⁾

Nas 25 mamas operadas tivemos hematoma em apenas uma (4%) dos casos). Este achado é menor que os dados encontrados na literatura, que variam ente 7.1% a 16.1%.^(1,2,5,13)

O hematoma ocorrido em nossa série, localizou-se no segmento retro-areolar esquerdo em paciente tratado bilateralmente. Além de ser o primeiro caso desta série, não realizamos a rede no segmento areolar deste paciente.

Para a prevenção do hematoma pós-operatório, a literatura sugere vários procedimentos, embora sem conseguir evitá-lo completamente, como a utilização de drenos, compressão local no pós-operatório e infiltração com vasoconstritor.^(1,5,13,14) A cola de fribrina é uma das alternativas ao uso de dreno. Parece promover aderência tecidual e reduzir a drenagem após mastectomia.^(15).

Chao et al.⁽¹⁵⁾ em 2017, compararam a correção de ginecomastia com e sem o uso de dreno. Os pacientes foram submetidos a adenectomia com ou sem lipoaspiração. O dreno foi removido na primeira semana de pós-operatório e foi usada compressão elástica pelo período de 4 a 6 semanas. Concluíram que o uso de dreno de sucção com sistema fechado reduziu as taxas de seroma que precisaram de drenagem percutânea por aspiração. Não houve diferença significativa na formação de hematoma entre o grupo que usou dreno e o grupo sem dreno. Segundo os autores uma hemorragia mais robusta no pós-operatório iria formar coágulos no sistema do dreno, inutilizando o mesmo, explicando esse achado.

Keskin et al.⁽¹⁴⁾ em 2014 em revisão da literatura, constataram que o uso de dreno em cirurgia de ginecomastia não diminui as complicações pós-operatórias.

Auersvald et al., em 2012 e 2014,^(7,8) descreveram a técnica da rede hemostática em pacientes submetidos a ritidoplastia, objetivando redução na incidência de hematoma. Concluíram que é método eficaz na prevenção de hematomas precoces. Os mesmos autores, em outro trabalho de 2012,⁽²⁾ relataram um caso de tratamento cirúrgico de ginecomastia com o uso da rede hemostática, não observando a ocorrência de hematoma. No entanto a rede foi aplicada na região lateral do tórax, diferente da técnica aqui apresentada.

Murugesan et al.⁽¹⁶⁾ em 2020 descrevem a utilização da rede para evitar o hematoma no tratamento da ginecomastia, realizando na área da adenectomia e da lipoaspiração, diferentemente da nossa conduta que realizamos a rede apenas na área da adenectomia.

Utilizamos a rede hemostática, proposta por Auersvald et al. em 2012 sem utilização de drenos com objetivo de evitar o hematoma pós-operatório. A rede é realizada antes do fechamento da incisão, por visão direta e de modo contínuo, diferentemente do autor que realiza após o fechamento e com pontos separados. Realizamos nos segmentos superior, inferior e areolar, exceto nos 5 primeiros casos que não foi realizado no segmento areolar.

A utilização de agulha cilíndrica diminui a possibilidade de lesar o músculo peitoral e traumatizar algum vaso intramuscular.

A importância da rede no segmento areolar deve-se à manutenção de uma camada de tecido glandular retro areolar para evitar sua retração e consequente maior possibilidade de sangramento nesta área.

Retiramos a rede entre 48 e 96 horas variando com a possibilidade do retorno do paciente ao consultório.

A retirada é simples, não causando nenhum desconforto ao paciente. A preocupação que fique alguma sequela cicatricial, como marcas dos pontos, não foi observada em nenhum caso.

Conclusão

A utilização da rede hemostática foi um procedimento adicional ao tratamento da ginecomastia, tendo sido eficiente na prevenção do hematoma pós-operatório.