Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
Hoy en día, la cirugía del contorno corporal tras una pérdida masiva de peso, ya sea posterior a un procedimiento bariátrico o simplemente por cambios en los hábitos de vida, está considerada como un aspecto fundamental en el tratamiento integral de los pacientes con obesidad mórbida. Ha demostrado mejorar su calidad de vida y autoestima y contribuir además a mantener a largo plazo el peso logrado.(1,2)
En la actualidad, la obesidad está considerada una epidemia con una incidencia que continúa aumentando. Como consecuencia de esto, se ha visto un aumento exponencial de la cirugía bariátrica por ser el tratamiento de elección en pacientes obesos mórbidos. Se estima que un 83% de estos pacientes desearán una cirugía de remodelado corporal, dejando en evidencia que este es una capitulo de la Cirugía Plástica que continuará creciendo.(3)
Las alteraciones producidas después de una pérdida masiva de peso pueden involucrar distintas regiones corporales y existen diferentes procedimientos quirúrgicos para la remodelación de cada una de ellas. En general, estos pacientes requieren más de un acto quirúrgico, pudiendo asociarse o no en algunos pacientes diferentes regiones en un mismo procedimiento de cirugía.
Es importante explicar a estos pacientes las posibilidades del tratamiento así como sus limitaciones para evitar que puedan tener fantasías ocultas que luego conspiren contra el resultado obtenido. Igualmente, es también importante explicarles que este tipo de cirugía requiere incisiones amplias que dejarán cicatrices extensas y que la calidad de las mismas es impredecible.
El excedente cutáneo adiposo a nivel de los brazos es un motivo frecuente de preocupación para los pacientes con pérdida masiva de peso, y se traduce en un gran número de consultas. El correcto diagnóstico y elección de la técnica quirúrgica para su remodelado es fundamental para lograr un resultado satisfactorio. La braquioplastia es un procedimiento quirúrgico que se realiza desde hace muchos años en nuestro Servicio de Cirugía Plástica y Microcirugía del Hospital Pasteur en Montevideo, Uruguay, en el que hemos practicado múltiples técnicas. En los últimos años hemos incursionado en la técnica de braquioplastia en L descrita por Hurwitz.(4,5-7)
En este trabajo analizaremos nuestra experiencia con la utilización de dicha técnica.
Material y método
Técnica quirúrgica
Braquioplastia en L descrita por Hurwitz,(4) con marcación sistematizada basada en 6 puntos principales que deben adaptarse al paciente.(5) Esta marcación tiene forma de L, con una rama horizontal sobre el brazo y una vertical sobre la axila que, de ser necesario, puede extenderse hasta la cara lateral del tórax, con el ángulo cerrado sobre el domo axilar.
Los 6 puntos principales (Fig. 1) se disponen de la siguiente manera:
Figura 1. Marcaje preoperatorio de los 6 puntos principales de la técnica en braquioplastia en L de Hurwitz.
- Punto 1 a nivel del surco deltopectoral.
- Punto 2 en la porción más ancha del sector medio del brazo, ligeramente anterior al surco bicipital.
- Punto 3 sobre el epicóndilo
- Punto 4 y 5 se determinan mediante maniobras manuales evaluando la cantidad de tejido a resecar.
El punto 1 se corresponde con el 5 y el punto 2 con el 4
El punto 6 se coloca sobre la axila o sobre la cara lateral de tórax, en la línea media axilar, dependiendo de la cantidad de tejido excedente. Creemos que este es el punto que más hay que adaptar a cada paciente. Si presenta una afectación que involucra pliegues laterales deberá desplazarse inferiormente sobre la cara lateral de tórax hasta lograr su corrección. De lo contrario, en casos más leves, bastará con localizarlo sobre la propia región axilar.
Por lo tanto, la longitud de la línea vertical de la L se debe ajustar a cada paciente en función del excedente cutáneo que presente, ascendiendo o descendiendo el punto 6, lo que hace que esta técnica resulte muy versátil.
Realizamos la cirugía bajo anestesia local o general dependiendo del grado de afectación de cada paciente, la asociación o no con otros procedimientos y las comorbilidades que presente cada caso.
Iniciamos realizando la incisión en piel con bisturí del 15 a nivel de la marcación anterior. Continuamos con una disección cuidadosa en sentido posterior con bisturí eléctrico, tratando de preservar la fascia superficial (Fig. 2 y 3) con el objetivo de conservar los vasos linfáticos profundos y evitar lesionar elementos vásculonerviosos, en especial el nervio braquial cutáneo interno del brazo. Una vez realizada la disección (Fig. 4) y una correcta hemostasia, resecamos el excedente cutáneo adiposo (Fig. 5) en bloque, valorando que el colgajo posterior ascienda sin tensión. Anclamos el colgajo triangular posterior a la fascia deltoidea. Suturamos en 3 planos, fascia superficial, dermis y piel (Fig. 6).
No dejamos drenajes de forma rutinaria, sino que valoramos la necesidad en cada paciente y empleamos un vendaje elástico compresivo durante 1 mes.
Revisión de casos
Nuestro Servicio comenzó a utilizar esta técnica de braquioplastia en L desde el año 2015. Llevamos a cabo una revisión de los casos intervenidos en el periodo comprendido entre 2015 y 2018, valorando datos de edad, sexo de los pacientes, tipo de anestesia empleado, tiempo de hospitalización y complicaciones.
Resultados
En el periodo de estudio hemos realizado esta técnica de braquioplastia en L en un total de 28 pacientes (Tabla I). De estos, 20 (71%) fueron mujeres y 8 varones (29%), con un rango de edad de 25 a 68 años (media de 47 años).
Tabla I. Casos clínicos.
| Paciente | Sexo | Edad | IMC Anestesia | Procedimientos asoc. | Internación | Complicaciones. |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 27 | 25 General | 24 hrs | ||
| 2 | F | 32 | 21 General | 48 hrs | ||
| 3 | F | 43 | 24 General | Mamoplastia | 5 dias | Sindrome compartimentai. |
| 4 | M | 56 | 27 Local | 24 hrs | ||
| 5 | F | 62 | 29 Local | 24 hrs | ||
| 6 | F | 37 | 29 Local | ambulatorio | ||
| 7 | M | 39 | 28 Local | ambulatório | Asimetría en altura de cicatriz. | |
| 8 | M | 46 | 26 General | 24 hrs | ||
| 9 | F | 56 | 30 General | 24hrs | ||
| 10 | F | 25 | 26 Local | ambulatorio | ||
| 11 | M | 55 | 28 General | Torsoplastia | ambulatorio | |
| 12 | F | 48 | 31 Local | ambulatorio | ||
| 13 | F | 68 | 30 General | 24 hrs | Cicatriz patológica. | |
| 14 | M | 43 | 23 Local | 24 hrs | ||
| 15 | F | 50 | 29 Local | 24 hrs | ||
| 16 | F | 57 | 24 Local | ambulatorio | ||
| 17 | F | 62 | 26 Local | ambulatorio | Dehisencia de sutura menor. | |
| 18 | M | 48 | 25 Local | 24 hrs | ||
| 19 | F | 37 | 29 Local | 24 hrs | ||
| 20 | M | 43 | 30 General | 24 hrs | ||
| 21 | F | 29 | 30 Local | ambulatorio | ||
| 22 | F | 51 | 24 Local | ambulatorio | Cicatriz patológica. | |
| 23 | F | 39 | 23 Local | 24 hrs | ||
| 24 | F | 53 | 29 General | Mamoplastia | 24 hrs | |
| 25 | M | 64 | 28 General | 24 hrs | ||
| 26 | F | 53 | 25 General | Torso-mamoplastia | 48 hrs | |
| 27 | F | 46 | 24 General | Mamoplastia | 24 hrs | |
| 28 | F | 49 | 30 General | 48 hrs | J |
*IMC: índice de masa corporal.
El rango del índice de masa corporal (IMC) fue de 23 a 31 Kg/m2 (media de 27 Kg/m2). De acuerdo a la bibliografía consultada,(8,9) los pacientes que presentan un IMC superior a 30 tienen un índice mayor de complicaciones, motivo por el cual en nuestro Servicio consideramos que un paciente tiene oportunidad de ser sometido a esta intervención cuando su IMC es inferior a 30 Kg/m2 o está próximo a ese valor.
En cuanto al tipo de anestesia utilizada, el 42% de los pacientes fueron operados bajo anestesia general, vinculados habitualmente a dermocalasias severas o a la asociación de la braquioplastia con otro procedimiento quirúrgico. En el resto de los pacientes se utilizó anestesia local pura o asociada a sedación y monitorización por anestesista dependiendo de las comorbilidades. Creemos que en pacientes bien selecccionados la anestesia local genera muchas ventajas.
Con respecto a la estancia hospitalaria, en 9 pacientes el procedimiento fue ambulatorio, con alta a domicilio unas horas después de la cirugía. En la mayoría de estos casos se trataba de pacientes con dermocalasia leve a moderda operados con anestesia local; 15 pacientes fueros dados de alta a las 24 horas de postoperatorio y 3 a las 48 horas. Un solo caso debió permanecer 5 días en hospital, vinculado a una complicación postoperatoria que requirió reingreso a bloque quirúrgico a las 72 horas de la intervención.
En cuanto a las complicaciones, no se presentaron complicaciones mayores. Dentro de las complicaciones menores hubo 2 cicatrices patológicas, 1 dehiscencia de sutura, 1 asimetría en la altura de la cicatriz y 1 síndrome compartimental. En cuanto a este último caso se trató de una paciente intervenida bajo anestesia local con sedación que a las 24 horas de la operación comenzó con dolor y edema a tensión en uno de sus brazos. Se liberaron puntos de sutura en el sector de mayor tensión y se tomaron medidas para disminuir el edema. A las 72 horas, con una disminución franca del edema, ingresó nuevamente a cirugía para realizarle un cierre directo sin tensión; la paciente cursó posteriormente un postoperatorio favorable (Fig. 7 al 12).
Figura 10. Caso 2. Marcaje preoperatorio y resultado postoperatorio a los 12 meses. Afectación de brazo y axila. El punto 6 se coloca en el sector superior de la cara lateral del tórax para lograr corregir el excedente cutáneo en la región axilar.
Figura 11. Caso 3. Pre y postoperatorio a los 10 meses. Afectación de brazo, axila y cara lateral de tórax. Colocamos el punto 6 de la marcación inferiormente sobre el tórax para incluir el tratamiento del pliegue lateral en dicha zona.
Discusión
Tras la pérdida masiva de peso, las alteraciones que suelen observarse en los brazos se caracterizan por una ptosis cutánea del sector proximal de los mismos que se extiende hasta el codo, pudiendo incluir la axila, sobre todo el pilar posterior, determinando una axila de gran tamaño y deformada; incluso puede extenderse hasta la pared lateral de tórax formando pliegues transversales (Fig. 13).
Figura 13. Alteraciones habituales que incluyen ptosis cutáneo-adiposa del brazo y de la axila, pudiendo asociar pliegues transversales en cara lateral del tórax.
Existe una gran variadad de presentaciones clínicas dependiendo del grado de ptosis y de lipodistrofia, y para valorarlas se han descrito distintas clasificaciones. Una de las más conocidas es la escala de Pittsburg (Tabla II) que las clasifica según el grado de laxitud cutánea, el grado de lipodistrofia y la relación entre ambas, indicando en cada grado una alternativa terapéutica.(10)
Tabla II. Traducción de los autores de la escala de Pittsburg.(8)
| Puntaje | Escala | Procedimiento de elección |
|---|---|---|
| o | Normal | Ninguno |
| 1 | Adiposidad con buen tono cutáneo | Lipoaspiración |
| 2 | Piel laxa con escasa adiposidad | Braquioplastia |
| 3 | Piel laxa con adiposidad severa | Braquioplastia combinada con lipoaspiración |
La braquioplastia es uno de los procedimientos quirúrgicos de remodelación corporal que más se ha incrementado en los últimos tiempos, aumentando 8 veces su número desde 1997 al 2014.(11) Este tipo de procedimiento no es nuevo; Thorek, en 1930, ya había publicado un trabajo referido a este tema.(10,11) En 1946, Posse, en Argentina, describe la resección elíptica de piel braquial.(12) En 1954, Correa Iturraspe y Fernández publicaron su técnica de dermoliopectomía braquial.(13) Desde entonces, numerosos autores publicaron también sus técnicas, destacando entre otros a Pitanguy, Borges y Goddio. Estas técnicas se diferencian principalmente en el tipo de marcación, el tipo de resección del excedente cutáneo adiposo, en la utilización de suturas de anclaje a la fascia, en la región donde emplazar la incisión y en la asociación o no de liposucción.
En 2018, Bochiotti y col.(14) describieron la técnica con incisión en J para pacientes con pérdida masiva de peso; se trata de una técnica muy interesante con un componente longitudinal en la cara interna del brazo y una incisión curvilínea en la axila. La consideramos en muchos aspectos muy similar a la técnica en L descrita por Hurwitz, pero por el momento no la hemos practicado en nuestro servicio.
Para aquellos casos leves a moderados, la cirugía con incisión mínima medial puede estar indicada, ya que la misma se basa en una cicatriz perpendicular a nivel axilar que deja menos cicatrices y provoca menor morbilidad.(15,16) En nuestra experiencia son muy pocos los pacientes con pérdida masiva de peso que pueden ser candidatos para este tipo de procedimiento.
La resección puede ser en bloque, segmentaria o mediante la técnica de avulsión. Nosotros aconsejamos que los cirujanos con poca experiencia se inicien practicando resecciones segmentarias, asegurándose de que el colgajo posterior llegue sin tensión y evitando así complicaciones postoperatorias. Aquellos cirujanos con mayor experiencia realizan la resección en bloque, confiando en su marcación y disminuyendo el tiempo quirúrgico.(17,18)
El anclaje de la fascia superficial del colgajo posterior a la fascia axilar fue descrito por Lockwood con el objetivo de minimizar la tensión, reduciendo el ensanchamiento de la cicatriz y la recidiva precoz de la ptosis.(19)
La asociación de liposucción fue descrita con distintos objetivos. En algunos casos se utiliza para reducir el volumen del la región marcada y facilitar así su resección. En otros casos se utiliza en la región posterior del brazo asociada a la resección anterior para lograr una mayor definición del contorno.(20,21) Tambien ha sido descrita para poder realizar una reseccion superficial y de esa forma, conservar las estructura linfáticas superficiales y profundas.(22)
Dentro de las posibles complicaciones descritas en la braquioplastia se encuentran los hematomas, seromas, infecciones, la dehisencia de sutura, el sindrome compartimental, las lesiones nerviosas, la cicatrización patológica y el tromboembolismo pulmonar. Si vemos la bibliografía sobre este aspecto, en el año 2016 Sisti y col.(23) publican una revisión de artículos referidos al tema desde el año 1995 al 2015, estudiando un total de 27 trabajos y 1065 casos clínicos, y concluyendo que cerca del 30% de los pacientes sometidos a braquioplastia sufrieron alguna complicación (28.9%). Entre esas complicaciones, las más frecuentes fueron: cicatriz hipertrófica, seroma y hematoma; la lesión nerviosa estuvo presente en un pequeño porcentaje de casos 1.5%; y no se observaron complicaciones mayores, como tromboembolismo pulmonar o sepsis. Por otra parte, una revisión publicada también en 2016 por Nguyen y col.(24) sobre un total de 2294 pacientes concluye que la infección y los hematomas son las complicaciones más frecuentes en la braquioplastia, y que la combinación de procedimientos, el sexo masculino y un índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2, son factores de riesgo que aumentan la posibilidad de tener complicaciones.
Con el fin de disminuir la posibilidad de que aparezcan dichas complicaciones y con el objetivo de encontrar una técnica fácilmente reproducible en un Servicio formativo de residentes, hemos sistematizado nuestra conducta realizando de forma rutinaria la técnica de braquioplastia en L descrita por Hurwitz.(4) Se trata de una técnica relativamente sencilla, reproducible, aplicable a distintos tipos de deformidad del contorno de los brazos, ya sea moderada o severa, con una marcación preoperatoria sistematizada, evitando resecciones excesivas o por el contrario demasiado conservadoras. Nos ha permitido resolver la gran mayoría de pacientes tratados en nuestro Servicio con distintos grados de afectación y distintas formas de presentación, lo que hace que la consideremos una técnica muy versátil.
Hemos notado también que la fácil sistematización de la marcación y los pasos estandarizados durante la cirugía que esta técnica nos ofrece, son de gran utilidad para simplificar este procedimiento de cara a la enseñanza de los residentes en formación y de aquellos cirujanos que comienzan a incursionar en el capítulo de cirugía postpérdida masiva de peso.
Igualmente, hemos apreciado que con el tiempo, manteniendo el mismo equipo quirúrgico (cirujanos, ayudantes, enfermería y circulantes del bloque quirúrgico) se puede lograr mejorar los tiempos quirúrgicos, siempre en busca de la mejor calidad técnica y de la seguridad de los pacientes.
Conclusiones
En nuestra experiencia y basándonos en la revisión de casos de nuestro Servicio, la braquioplastia en L es una técnica versátil, confiable, reproducible y con buenos resultados que responde a la necesidad del incremento de pacientes que solicitan cirugía de remodelación de contorno braquial tras pérdida masiva de peso
Si bien el número de complicaciones mayores que hemos recogido en nuestra casuística es bajo, las complicaciones menores suelen verse con relativa frecuencia.
