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Introducción
La gluteoplastia de aumento con lipoinjerto es una de las técnicas más solicitadas en el mundo, realizándose alrededor de 400.000 procedimientos anualmente.(1) Sin embargo durante la última década, con el aumento en la frecuencia de su realización, también aumentó la frecuencia de complicaciones e incluso de mortalidad en relación principalmente con el plano de aplicación del lipoinjerto.(2)
A lo largo de los últimos años se ha buscado desarrollar diferentes estrategias con el fin de asegurar la posición del lipoinjerto en el plano subcutaneo y no intramuscular, a fin de hacer que esta práctica quirúrgica sea segura y limitar la presentación de complicaciones, tanto menores como mayores.(2) No obstante, a pesar de las recomendaciones y las medidas preventivas, las muertes asociadas a lipoinyección glútea siguen ocurriendo.
El presente artículo tiene como objetivo revisar el estado del arte sobre la seguridad de los lipoinjertos en gluteoplastia de aumento con la finalidad de identificar las posibles razones de la presentación de las complicaciones y proporcionar estrategias que ayuden a disminuir la presentación de las mismas.
Material y método
Llevamos a cabo una búsqueda de publicaciones utilizando los términos en español: lipoinjerto glúteo, gluteoplastia con injerto, lipotransferencia glútea, microembolismo graso, macroembolismo graso, y los términos MESH: fat embolism, gluteal lipoinjection, subcutaneous gluteal lipoinjection, macroscopic fat embolism, microscopic fat embolism, fat embolism síndrome, brazilian butt lift, en bases de datos como PubMed y Google Scholar, y en bases virtuales como ScienceDirect, Ovid, Springer, ClinicalKey, entre otros.
De los resultados de búsqueda seleccionamos artículos publicados desde 2015 hasta la actualidad. No hicimos discriminación por edad, sexo, ni técnica practicada en los pacientes reportados. Analizamos artículos de revisión, reportes de caso, boletines, e hicimos énfasis en los datos de casos nuevos de complicaciones mayores, la fisiopatología de las complicaciones mayores y menores y las estrategias que permiten prevenir las mismas, disminuirlas y de forma secundaria, reducir la mortalidad asociada a ellas.
Resultados
Tras la revisión de los resultados y aplicación de filtros por fecha de publicación, contenido y tipo de articulo, obtuvimos entre julio de 2015 y febrero de 2021 un total de 4 artículos de revisión,(3-6) 1 reporte de caso,(2) 1 boletín de alerta correspondiente al Task Force de 2018,(7) 2 artículos experimentales con estudios anatómicos dinámicos,(9) 2 estudios retrospectivos con revisión de la literatura,(10, 11) y los resultados de la encuesta realizada por la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica Estética (ISAPS-International Society of Aesthetic Plastic Surgery) en cuanto a frecuencia de realización de procedimientos estéticos,(1) todos en inglés (Tabla I).
Tabla I. Recopilación de artículos.
| Autor | Titulo | Año de publicación | Revista |
|---|---|---|---|
| Cárdenas Camarena L. y col. | Death Caused by gluteal lipoinjection ¿what are we doing wrong? | 2015 | Plastic and Reconstructive Surgery |
| Oneill RC, y col. | The role of fat grafting in buttock augmentation | 2020 | Seminars in Plastic Surgery |
| Cárdenas Camarena L. y col. | Critical differences between Microscopic (MIFE) and Macroscopic (MAFE) fat embolism during liposuction and gluteal injection | 2018 | Plastic and Reconstructive Surgery |
| Cansancao A, y col | Gluteal fat augmentation best practices in brazilian butt lift | 2021 | Springer Nature Switzerland AG |
| Lari A, y col. | How to save a life from macroscopic fat embolism: a narrative review of treatment options | 2020 | Aesthetic Surgery Journal |
| Del Vecchio DA, y col. | Clinical implications of gluteal fat graft migration: a dynamic anatomical study | 2018 | Plastic and Reconstructive Surgery |
| Wall S Jr, y col. | Subcutaneous migration: a dynamic anatomical study of gluteal fat grafting | 2019 | Plastic and Reconstructive Surgery |
| Rios L, y col. | Improvement in Brazilian Butt Lift (BBL) safety with the current recommendations from ASERF, ASAPS, and ISAPS | 2020 | Aesthetic Surgery Journal |
| Casancao A. y col. | Brazilian Butt Lift performed by board-certified Brazilian plastic surgeons: Reports of an expert opinion survey | 2020 | Plastic And Reconstructive Surgery |
| ISAPS (international Society of Aesthetic Plastic Surgery) | 2020 Global Survey from ISAPS sees significant changes in aesthetic procedures during pandemic. | 2020 | Página oficial ISAPS: |
| Task Force | Urgent warning to surgeons performing fat grafting to the buttocks (Brazilian Butt Lift or BBL) | 2018 | American Society of Plastic Surgeons (ASPS), the American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS), and the International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) |
Llevamos a cabo revisión exhaustiva de los resultados, datos epidemiológicos, aspectos etiológicos y fisiopatológicos y recomendaciones previas y actualizadas para disminución de la morbimortalidad en cirugía de lipoinjerto glúteo.
Discusión
Desde la descripción por Toledo del aumento glúteo en Brasil a finales de los años 80, la gluteoplastia de aumento con lipoinjertos o Brazilian Butt Lift (BLB), asociada a lipoescultura se ha convertido en una de las cirugías de contorno corporal más solicitadas en el mundo.(2) El aumento en la frecuencia de la realización de esta técnica también trajo consigo el aumento en la presentación de complicaciones, no solamente locales, sino también complicaciones sistémicas. Según diversos estudios la tasa de complicaciones mayores (embolismo graso, tromboembolismo pulmonar) varía del 7 al 10% y las complicaciones menores (edema pulmonar, SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome, hemorragia intraalveolar) alcanzan hasta el 95%.(3) Dentro de las complicaciones mayores destaca el embolismo graso, dado que se asocia directamente a desenlaces fatales. Este se puede subdividir en embolismo graso microscópico, MIFE (por sus siglas en inglés microscopic fat embolism) y el embolismo graso macroscópico, MAFE (macroscopic fat embolism), que a pesar de tener el mismo agente etiológico en común difieren en su fisiopatología y pronóstico.(4)
El embolismo graso microscópico (MIFE), consiste en el paso de partículas de grasa no mayores de 40µm al espacio intravascular, las cuales son hidrolizadas por lipasas presentes en el plasma provocando un aumento de ácidos grasos libres en la circulación. Esto produce un daño tisular en las células alveolares, del endotelio capilar y de pequeños vasos, llevando a una respuesta inflamatoria sistémica, hemorragia intraalveolar y edema pulmonar. Los síntomas clásicos consisten en alteración del estado de conciencia, disnea y aparición de petequias axilares y/o subconjuntivales.(4) Los signos encontrados pueden ser hipoxemia, edema pulmonar, taquicardia, fiebre y partículas grasas presentes en el esputo, entre otros. Los síntomas pueden aparecer durante las 24 a las 72 horas posteriores a la cirugía. Con tratamiento adecuado y temprano la mortalidad rodea el 10% de los casos y asciende al 30% en aquellos con inicio tardío del tratamiento.(5)
Por otro lado, el embolismo graso macroscópico (MAFE) consiste en el paso de grandes émbolos de grasa al sistema venoso, generando una obstrucción mecánica severa que termina en un fallo cardiopulmonar con pronóstico pobre y casi siempre fatal. El inicio de los síntomas puede ocurrir de forma intraoperatoria, en el momento de la aplicación del lipoinjerto glúteo, y hasta las 72 horas posteriores al procedimiento. La presentación clínica incluye la rápida instauración de hipoxemia, hipotensión, bradicardia y en algunos casos muerte súbita. Aun iniciando terapia ECMO (extracorporeal membrane oxygenation - terapia de oxigenación por membrana extracorpórea) dentro de los primeros 30 minutos tras la aparición de los síntomas, la tasa de supervivencia no sobrepasa el 10%.(5, 6)
En el 2015, Cárdenas y col. publican un estudio co-laborativo entre Colombia y México en el que recogen un total de 21 fallecimientos secundarios a lipoinyección glútea. El 61.1-77.7% ocurrieron de forma intraoperatoria tras la inyección y el porcentaje restante se dio dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento. Como resultado de las autopsias pudieron establecer una relación directa entre el calibre del vaso comprometido, el tiempo en que se manifestaron los síntomas y el riesgo de mortalidad.(2)
El 31 de enero de 2018 la Asociacion Americana de Cirujanos Plasticos (ASPS), la Sociedad Internacional de Cirugia Estetica (ISAPS) y la Sociedad Americana de Cirugia Plástica Estética (ASAPS), en conjunto con 2 sociedades cientificas que fueron la Federacion Internacional de Terapeutica y Ciencia Adiposa (IFATS) y la
Sociedad Internacional de Cirujanos Plásticos y Regenerativos (ISPRES), se reunieron para estudiar esta situación y dar una advertencia sobre el uso de lipoinjertos en la región glútea. Identificaron una tasa de mortalidad de 1:3000, mucho mayor que en cualquier otro procedimiento en Cirugía Estética. Este grupo de trabajo (task force) concluyó que la aplicación de grasa en esta zona nunca debería ser intramuscular y que solamente debe ser aplicada de forma subcutánea. Igualmente mencionan que es fácil entrar en un plano muscular durante la lipoinyección, a pesar de realizarse de forma subcutánea.(7)
En 2019, Cansancao y col.(11) describien los mecanismos que facilitan la migración intravascular durante el lipoinjerto. Mencionan la inyección directa en los vasos glúteos, la migración de la grasa periférica a una zona de lesión vascular, y el gradiente de presión negativa favorecido por las presiones negativas manejadas en el sistema venoso. También reportan una retención a largo plazo del 81.8% de la grasa transferida en el plano subcutáneo, lo que favorece la aplicación del lipoinjerto en este plano.
Dentro de los estudios cadavéricos realizados en busca de la seguridad del lipoinjerto glúteo, resalta el realizado por Del Vecchio y col. en 2018 evidenciando la posibilidad de migración de la grasa a planos profundos a pesar de ser aplicada en planos superficiales. Igualmente encontraron que en los cadáveres en los que la grasa se aplicaba en plano subcutáneo, esta no migraba al plano intramuscular siempre y cuando la fascia glútea se encontrara indemne.(8) También encontramos el estudio de Wall y col. que evalúa la posibilidad de migración de la grasa en plano subcutáneo según la integridad de la fascia glútea. Reportan que, con una fascia indemne, a pesar del aumento de la presión en el espacio subcutáneo, el injerto tiende a distribuirse en el compartimiento sin migrar al espacio intramuscular. Incluso cuando se realizaban fenestraciones o lesiones significativas en la fascia muscular, a pesar del aumento en la presión, la grasa solo lograba migrar hasta 1 cm de profundidad a las zonas de lesión, exponiendo la seguridad en este plano.(9)
Hasta la fecha, diferentes publicaciones han descrito recomendaciones con el fin de evitar la inyección del injerto en planos intramusculares y conservar el injerto en el plano subcutáneo, recomendaciones que resumimos más adelante, entre las que se incluye la aplicación del lipoinjerto asistida por ultrasonografía.
En 2020, Ríos y col. compararon la tasa de mortalidad antes y después del estudio del grupo de trabajo. Antes del 2018 se presentaba una tasa de 1 en 1030; 24 meses después de la llamada mundial, la tasa se redujo a 1 en 2492 y actualmente, gracias a la concienciación y a la aplicación de las recomendaciones mencionadas, se ha logrado una reducción drástica de 1 en 14932.(10)
A pesar de la adherencia estricta a todas las recomendaciones mencionadas, la técnica de lipoinyección glútea se realiza a ciegas y debe evitar a toda costa la aplicación intramuscular. Se han reportado casos donde los cirujanos refirieron haber realizado la aplicación subcutánea del lipoinjerto, pero sin embargo, las autopsias demostraron la presencia intramuscular de grasa, dejando en evidencia la posibilidad de una inyección accidental.(7, 11)
Dado que el lipoinjerto graso para aumento glúteo es una técnica ampliamente utilizada y que cada día gana más popularidad, con un aumento asociado en los casos de mortalidad, y teniendo en cuenta los datos recogidos en nuestra revisión bibliográfica, consideramos que además de las normas de seguridad conocidas e internacionalmente recomendadas hace falta el desarrollo y estudio de una técnica o dispositivo que permita, de una forma accesible, segura y reproducible, la aplicación del lipoinjerto en un plano subcutáneo, reduciendo así las complicaciones y la mortalidad asociadas a esta técnica.
Mientras se logra ese desarrollo y teniendo en cuenta las recomendaciones recopiladas de entre las diferentes publicadas en los artículos revisados, proponemos tener en cuenta las siguientes:
– El lipoinjerto debe inyectarse únicamente en plano subcutáneo.
– Realizar el procedimiento con la cadera en flexión, en posición de Kraske, navaja o flex, ya que esto favorece la aplicación superficial.
– Usar cánulas de diámetro mayor de 3 mm para la aplicación. Los pequeños calibres facilitan la penetración en el plano muscular.
– Utilizar una cánula recta, rígida y de punta roma.
– Realizar un movimiento constante de la cánula, evitando los movimientos agresivos.
– Palpar y conocer la ubicación de la punta de la cánula en todo momento.
– Mantener la cánula paralela al muslo, en dirección hacia arriba.
– Realizar la inyección en dirección céfalo-caudal, nunca desde accesos en el pliegue glúteo ni en dirección contraria.
– Evitar grandes volúmenes de inyección. Considerar múltiples etapas o asociar el uso de implantes.
– Evitar el uso de la fracción superior del lipoaspirado por su mayor concentración de ácidos grasos libres.
– En caso de disponibilidad, realizar aplicación guiada por ultrasonido.
– El equipo quirúrgico debe conocer y saber identificar las complicaciones por embolismo graso.
– Discutir con el paciente el riesgo de muerte y diligenciar de forma adecuada el consentimiento informado, así como discutir previamente los procedimientos alternativos.
– En caso de sospecha de un embolismo graso, finalizar rápidamente el procedimiento, iniciar manejo médico y trasladar al paciente a unidad de cuidados críticos con disponibilidad de ECMO.
Conclusiones
La lipoinyección glútea es un procedimiento cuya frecuencia y demanda ha aumentado considerablemente, y con ello la presentación de complicaciones menores y mayores, estas últimas con tasas de mortalidad más altas que cualquier otro procedimiento quirúrgico estético.
El propósito de este artículo, a través de una revisión de la literatura al respecto, es realizar una llamada para mantener la alerta ante los desenlaces fatales de la lipoinyección glútea. Proponemos tener en cuenta siempre las recomendaciones generadas a partir de los reportes de casos, estudios anatómicos y retrospectivos que hemos analizado, gracias a las cuales se ha logrado la disminución de la mortalidad en base a la identificación de la etiología más importante de la misma que es la infiltración de la grasa en el plano intramuscular, y abogamos, mediante la recogida de recomendaciones, por el desarrollo de técnicas que aseguren la ubicación correcta del injerto graso en el plano subcutáneo y con ello, una reducción de desenlaces fatales.
