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Introdución
Recientemente publicamos un método novedoso y muy efectivo para rejuvenecimiento facial (Procedimiento combinado de Téllez) en un texto restringido a ámbito nacional español y dirigido a médicos estéticos.(1) Dado el alcance e interés que puede tener dicho contenido para la comunidad de cirujanos plásticos de habla hispana que también utilizan estas tecnologías, presentamos este artículo, con pequeñas aclaraciones y ampliaciones en relación al texto original, que cumple criterios de publicación secundaria según estimación y acuerdo de los editores de ambas revistas.
Entre las técnicas mínimamente invasivas, el tratamiento con láser de CO2 fraccional o fraccionado (10.600 nm) destaca entre los más efectivos y exitosos, con buena eficacia clínica para mejorar muchos signos de envejecimiento facial. Esta modalidad fraccional o fraccionada se considera poco invasiva porque, a diferencia del modo ablativo convencional, se mantiene tejido sano entre columnas de tejido tratado (daño térmico), con una recuperación más rápida y con menos efectos adversos. Los cambios histológicos provocados por el láser y el mecanismo de acción fototérmico y de fotorejuvenecimiento cutáneo, están bien demostrados en la literatura.(2,3)
Los ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) son otro tipo de tratamiento mínimamente invasivo que también actúa por efecto térmico, pero de forma diferente y a una mayor profundidad que el láser. Los estudios histológicos demuestran que se provocan zonas de microcoagulación en la dermis más profunda, alcanzando el sistema músculo-aponeurótico superficial y provocando el tensado de la piel por contracción y remodelación del colágeno, entre otros mecanismos. Muchos ensayos publicados obtienen buenos resultados en la atenuación de arrugas y surcos y en la reducción de la laxitud o flacidez de la cara.(4-7)
Los efectos adversos son un problema debido a la popularización de los tratamientos con láser de CO2 en fototipos altos de piel, por lo que la utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo, de aplicación tópica después del láser de CO2 fraccionado, es una forma segura y posiblemente eficaz para mejorar tanto los resultados como la recuperación, cicatrización y reducción de efectos adversos y secundarios como el eritema, edema, etc. con recuperación postoperatoria más rápida, tal como sugieren diversos estudios.(8 9 10-11)
Los HIFU producen pequeñas zonas de daño térmico desnaturalizando el colágeno y produciendo la síntesis y remodelación de nuevo colágeno, actuando en la profundidad de la piel y por debajo de ella, con especial eficacia sobre el efecto de tensado.(4-7) El láser de CO2 fraccional produce daño térmico en la epidermis y dermis papilar promoviendo la producción de fibroblastos, síntesis, regeneración y reorganización de las fibras de colágeno, al igual que los HIFU en muchos aspectos.(2,3) No obstante, la forma de producir el calor y el daño tisular es diferente, porque los HIFU y el láser son energías de naturaleza totalmente distinta. Los HIFU son ondas mecánicas que necesitan un soporte material para su transmisión, mientras que el láser es radiación electromagnética que no necesita ningún soporte y cuya acción sobre la piel se basa en la absorción del haz láser por el agua, que actúa como cromóforo, transformándose en calor. Son dos formas de impregnación de calor muy diferentes que se solapan entre sí en distintos estratos de profundidad, y en consecuencia podrían tener un efecto sumatorio, especialmente en el tensado de la piel y en la corrección de la flacidez. Además, existen demostraciones de mejores resultados cuando se emplea plasma rico en plaquetas (PRP) de forma adicional a los tratamientos mecánicos o con láser.(8-11) La suma de efectos de estos 3 tratamientos podría ser sinérgica, con buenos resultados de correctivos en una única sesión.
La combinación secuencial en sesión única de tratamiento HIFU+láser de CO2 fraccionado fue comunicada por primera vez en Estados Unidos hace casi una década, en base a un análisis retrospectivo de casos previamente intervenidos con excelentes resultados.(12) Aquí presentamos el que sería, hasta donde hemos podido conocer, el primer estudio prospectivo a nivel internacional para evaluar los resultados de la combinación HIFU+láser de CO2 fraccional en sesión única. En cuanto a la combinación HIFU+láser de CO2 fraccional+PRP no existe que sepamos ningún antecedente en la literatura médica indexada, por lo que se trataría en nuestra opinión de una combinación inédita.
El objetivo del presente trabajo es dar a conocer a la comunidad internacional nuestro ensayo para determinar la eficacia y seguridad de un protocolo de tratamiento para rejuvenecimiento facial, en sesión única, simultánea y secuencial, combinando HIFU, láser CO2 fraccionado y PRP autólogo, tal como acabamos de comunicar en un ambito nacional a través de la revista de la Sociedad Española de Medicina Estética.(1)
Material y método
Llevamos a cabo un estudio clínico prospectivo (ensayo piloto) entre los pacientes atendidos en el Centro Médico Renova Láser, en la ciudad de Tacna (Perú), entre los años 2021-2022. Reclutamos 15 pacientes interesados en someterse a un tratamiento de rejuvenecimiento facial que presentaban envejecimiento cutáneo de grados III y IV en la escala de Glogau, que no presentaban criterios de exclusión y que aceptaron las condiciones de participación en el estudio mediante consentimiento informado. Diseñamos el protocolo de estudio en base a nuestra experiencia con otros pacientes intervenidos previamente del mismo modo. Cumplimos las normas éticas de la declaración de Helsinki y los pacientes autorizaron por escrito el registro de sus imágenes fotográficas para difusión en medios científicos de comunicación.
Excluimos del estudio aquellos casos de tratamientos farmacológicos concomitantes interferentes, afecciones cutáneas tales como infecciones, enfermedades del tejido conectivo, antecedentes de formación de queloides, enfermedades sistémicas mal controladas (p. ej. diabetes mellitus), deterioro cognitivo y pacientes con cualquier condición clínica, orgánica o mental que pudiera interferir en la evaluación de resultados. También todos los pacientes que habían efectuado algún tratamiento de rejuvenecimiento facial en los últimos 5 años.
Todos los tratamientos se efectuaron del mismo modo y por el mismo terapeuta en un ambiente ventilado y con una iluminación adecuada, al cual sólo accedieron el paciente, el médico tratante y una asistente, tomándose todas las medidas de asepsia y bioseguridad necesarias.
Los equipos utilizados fueron: ultrasonido focalizado de alta intensidad - HIFU (Ulthera® Inc., EE.UU.) y láser CO2 fraccionado (EDGE ONE®, Jeisys Medical Inc., Corea). Tras la aplicación del equipo HIFU se efectuó la extracción sanguínea para obtener el PRP que fue aplicado tópicamente después del tratamiento con láser. La intervención se llevó a cabo en una sesión única de tratamiento secuencial con HIFU, láser CO2 fraccionado y PRP autólogo, tal como describimos en los próximos apartados.
Tras la intervención, todos los participantes siguieron sucesivas visitas de seguimiento con distinta periodicidad de control según las características del caso y hasta la finalización del estudio. En las historias clínicas se recopilaron datos sobre posibles efectos adversos y complicaciones, signos clínicos objetivables, apreciaciones de los pacientes, interferencias del postoperatorio en las actividades de la vida diaria y cualquier otro tipo de dato de interés clínico.
Tratamiento con ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU)
Antes de iniciar el tratamiento se realizó higiene de la piel del rostro con gel limpiador. La analgesia administrada consistió en la aplicación tópica de un gel de lidocaína al 2.5% y prilocaína 2.5% (EMLA®) y oclusión con film, dejándolo actuar durante 60 minutos.
Se marcó el rostro con un lápiz blanco (Fig. 1) y se aplicó una delgada capa de gel conductor de ultrasonidos sobre la zona a tratar. Se colocó el transductor del HIFU de forma perpendicular sobre la piel con ligera presión para un buen acople a la superficie cutánea a fin de evitar la administración desigual de energía y se realizaron los disparos de forma ascendente siguiendo las líneas de marcación.
El primer transductor aplicado fue el de 4.5 mm de profundidad y frecuencia de 4 MHz, la cantidad de líneas de disparos de 300 - 350 pulsos de ultrasonidos con un nivel de energía de 0.7 - 0.9 J. Posteriormente se aplicó el transductor de 3.0 mm - 7 MHz con un promedio de 300 pulsos de ultrasonidos y energía de 0.6 -0.8 J. Finalmente se trabajó con el transductor de 1.5 mm -10 MHz con energía de 0.3 - 0.5 J con un promedio de 200 pulsos de ultrasonidos en regiones frontal y perioculares. El espacio entre disparos fue de 2-3 mm y el promedio de disparos utilizados en todo el tratamiento fue aproximadamente de 800 líneas de disparos. El número de disparos y el tiempo utilizado para el tratamiento variaron según el tamaño de las áreas tratadas, con un promedio de 60 minutos.
Obtención de plasma rico en plaquetas (PRP)
Finalizado el tratamiento con HIFU, se extrajeron muestras de sangre en tubos con citrato de sodio al 3.2%, de 3.5 ml que se centrifugaron empleando una centrifuga calibrada y programada a 1600 revoluciones por minuto (rpm) durante 8 minutos. Terminando el proceso se separó el PRP en una jeringa de 3 ml, y se activó con gluconato de calcio al 10% para su aplicación tópica posterior al tratamiento láser.
Tratamiento con láser CO2 fraccional
Se administraron 0.50 mg de alprazolam por vía oral 30 minutos antes del procedimiento láser para favorecer la tolerancia.
El equipo láser CO2 fraccional cuenta con 4 cabezales con diferentes tamaños de haz de láser (spot): 120, 350, 800 µm, además de 1 pieza de mano quirúrgica f100. Se utilizó la pieza quirúrgica para la eliminación de lesiones como lentigos solares, fibromas y siringomas usando la modalidad Repeat, On time de 20 ms, Off time 40 ms y potencia de 1 W. Para el rejuvenecimiento se utilizó el cabezal con haz de luz de 350 µm; la fluencia fue de 3.0 J/cm2, con pulso de energía de 26 mJ a 1.300 ms. La densidad fue de 11.3% (121 Dots/cm2, 169 Dots totales para un spot, con un escaneado aleatorio (ramdom) de forma cuadrada de 12 x 12). El tiempo de tratamiento fue en promedio de 20 minutos.
Aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP)
Después del tratamiento láser, el PRP autólogo fue activado con gluconato de calcio al 10% en relación de 0.1 ml por cada ml de plasma para favorecer la liberación de los factores de crecimiento, y se procedió a la aplicación sobre la piel masajeando suavemente para su absorción. Luego se aplicó una capa de gel descongestivo refrigerado para un mejor confort postoperatorio.
Cuidados postoperatorios
Se recomendó la aplicación de compresas frías postratamiento para aliviar el ardor o dolor. Se prohibió el uso de maquillaje y la exposición solar directa durante la primera semana posterior al tratamiento. Durante el periodo de cicatrización inicial se recomendó la aplicación de un ungüento los primeros 5 días (Aquaphor Ungüento Reparador®, Eucerin), posteriormente una crema reparadora de consistencia ligera (Cicalfate®+ Crema protectora reparadora®, Eau Thermale Avène) durante un mes. A partir de los 15 días se inició un tratamiento tópico despigmentante (ac. kójico 2%, arbutina 2%, triamcinolona 2% y ceramidas) aplicado por la noche para prevenir la pigmentanción postinflamatoria, frecuente en pacientes con fototipos altos. El tratamiento despigmentante se finalizó al segundo mes. También se recomendó la aplicación estricta de fotoprotector con filtros solares de amplio espectro factor 50+ SPF, inicialmente cada 2 horas y posteriormente 4 aplicaciones diarias durante los 3 meses del estudio.
Evaluación de resultados
Se obtuvieron fotografías digitales estandarizadas de vistas frontales y laterales antes del tratamiento y 3 meses después. Los resultados de mejoría se evaluaron mediante comparación de fotografías previas y posteriores al tratamiento por 2 médicos evaluadores que actuaron como expertos independientes ciegos al estudio.
Para cuantificar el dolor experimentado durante el tratamiento se utilizó una escala verbal simple (EVS) considerada válida y fiable para medir el grado de dolor además de ser una herramienta útil para estudios clínicos.(13,14) Consiste en una lista de adjetivos que describen diferentes niveles de intensidad del dolor del siguiente modo: “ninguno”, “leve”, “moderado”, “severo” e “insoportable”. El paciente seleccionó el adjetivo que mejor describía su dolor después del tratamiento con HIFU y después del tratamiento con láser de CO2 fraccional.
Para la evaluación de grado de laxitud facial en base a los resultados fotográficos se utilizó la escala FLR (facial laxity rating - calificación de laxitud facial) que tiene especialmente en cuenta 4 signos distintivos: pliegues palpebrales, pliegues nasoyugales, papada y perfil del cuello, ubicados en una de las 3 regiones de la cara y el cuello para fines de evaluación. La escala FLR de 10 clases (Tabla I) categoriza la laxitud en leve (Clases 1, 2, 3), moderada (Clases 4, 5, 6) y grave (Clases 7, 8, 9). La Clase 0 representa ausencia de flacidez.(15) A los 2 evaluadores expertos se les solicitó la correspondiente puntuación en la escala FLR dividiendo la cara en 3 zonas (tercio superior, medio e inferior) a partir de las fotografías de antes o después del tratamiento. La evaluación fue enmascarada en una primera fase, de forma que los evaluadores no sabían si la fotografía correspondía a antes o después del tratamiento. A continuación, valoraron diferencias por comparación apareada con fines descriptivos y para valoración en la escala GAIS que describimos en el próximo apartado.
Tabla I. Escala FLR (facial laxity rating): Leal Silva HG. Facial Laxity Rating Scale Validation Study. Dermatol Surg. 2016; 42: 1370-1379)(14).
| Clasificación de los Signos Distintivos en la Escala de Valoración de Laxitud Facial | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| CLASIFICACIÓN DE ESCALA FLR | Compartimentos faciales (Signos distintivos) | ||||
| Cara superior (Pliegue del párpado) | Cara media (Pliegue Nasoyugal) | Cara inferior (Papada) | Cuello (Ángulo del cuello) | ||
| Sin laxitud Laxitud leve | 0 | Ausente | Ausente | Ausente | Ángulo agudo |
| 1 | Perceptible | Perceptible | Perceptible hacia delante, ausente hacia abajo. | Ángulo semirrecto agudo | |
| 2 | Bien definido | Percibido como una muesca | Definido delante ausente hacia abajo. | Ángulo recto | |
| 3 | Parcialmente plegable | ¼ en el pómulo | Definido hacia delante, perceptible hacia abajo. | Ángulo recto interrumpido por convexidad | |
| Laxitud moderada | 4 | Plegables | ½ en el pómulo. | Definido hacia delante y hacia abajo. | Ángulo recto interrumpido por convexidad + Flacidez submentoniana. |
| 5 | Pliegue palpebral bien definido, aún separado del borde palpebral | ¾ en el pómulo | Sobresaliendo hacia definido hacia abajo. | Flacidez submentoniana + 45° de interrupción del ángulo del cuello. | |
| 6 | Parcialmente en el borde del párpado. | Cruza el pómulo | Sobresaliendo hacia delante y hacia abajo | Múltiples áreas de flacidez submentoniana. | |
| Laxitud severa | 7 | Completamente en el borde del párpado. | Dividido | Sobresaliéndose hacia delante y hacia abajo, hundiéndose hacia abajo. | Flacidez submentoniana completa, ángulo cóncavo. |
| 8 | Empuja el borde del párpado hacia abajo. | Aplanado | Caído hacia delante y hacia abajo. | Flacidez submentoniana completa, ángulo recto de 45° | |
| 9 | Interferir con la pupila. | Tirando hacia abajo del párpado inferior. | Cayendo hacia delante, mezclado hacia abajo con el cuello, | Flacidez submentoniana completa, ángulo convexo | |
La posible mejoría con el tratamiento sobre el conjunto de signos antiestéticos y/o de fotoenvejecimiento cutáneo, se evaluó mediante una escala de mejoría estética global (GAIS), valorada por los 2 evaluadores expertos y por el paciente comparando las fotografías de antes y 3 meses después del tratamiento. Se establecen 5 categorías de mejoría: mejoría excepcional, paciente muy mejorado, paciente mejorado, paciente inalterado y paciente empeorado (Tabla II).
Tabla II. Escala de mejoría GAIS (global aesthetic improvement scale): Savoia, Accardo, Vannini et al.(15).
| Escala de Mejoría Estética Global (GAIS) | ||
|---|---|---|
| Categoría | Descripción | |
| 1 2 3 4 5 | Mejora excepcional Paciente muy mejorado Paciente mejorado Paciente inalterado Paciente empeorado | Excelente resultado correctivo. Mejora marcada de la apariencia, pero no completamente óptima. Mejora del aspecto, mejor respecto respecto al estado inicial, pero se aconseja un retoque. La apariencia sigue siendo sustancialmente la misma en comparación con la condición original. La apariencia ha empeorado en comparación a la original. |
El grado de satisfacción de los pacientes con el tratamiento recibido se evaluó mediante entrevista médica en una escala cualitativa ordinal de 4 categorías: “muy satisfecho”, “satisfecho”, “moderadamente satisfecho”, “insatisfecho”.
Tras el procedimiento, todos los participantes fueron sometidos a sucesivas visitas de seguimiento con distinta periodicidad según las características del caso y hasta la finalización del estudio. En las historias clínicas se recopilaron datos sobre posibles apreciaciones de los participantes, grado de molestias, interferencias del postoperatorio en la vuelta a la vida laboral, signos clinicos objetivables, posibles efectos adversos relatados o comprobados, y cualquier otro tipo de dato de interés clínico, especialmente los que se podían comprobar por simple inspección en referencia a cómo sucedía la curación de las heridas provocadas.
Los datos de la muestra y las valoraciones de los evaluadores fueron analizados mediante estadística descriptiva, utilizando la media aritmética o promedio (m) como medida de tendencia central, el rango (R) como medida de dispersión, y el porcentaje (%) como medida de relatividad sobre el global de participantes. Para valorar si las diferencias entre los valores promedio antes y después del tratamiento eran significativas se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon. Se consideró estadísticamente significativo cuando p<0.05.
Resultados
La muestra evaluada consta de una serie de 15 pacientes, 12 mujeres y 3 varones, de edad media 50.1 años (rango (R) de 37 a 63 años), con fototipos cutáneos III a V en la clasificación de Fitzpatrick y con envejecimiento cutáneo de modersdo a severo (1 paciente grado II, 12 pacientes grado III y 2 pacientes grado IV en la escala de Glogau) (Tabla III).
Tabla III. Datos descriptivos de los participantes en el estudio.
| Características de la muestra | ||
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| Mínima y Máxima (Media) | 37 y 63 (50,1) años | |
| Género | ||
| Femenino | 12 | 80.00% |
| Masculino | 3 | 20.00% |
| Fitzpatrick | ||
| III | 1 | 6.67% |
| IV | 11 | 73.33% |
| V | 3 | 20.00% |
| Glogau | ||
| II | 1 | 6.67% |
| III | 12 | 80.00% |
| IV | 2 | 13.33% |
| TOTAL DE PACIENTES | 15 | 100% |
Grado de flacidez antes del tratamiento
En el tercio superior de la cara se obtuvo una media de 6.33 puntos (R=4-8) según el evaluador 1 y de 5.93 puntos (R=4-8) según el evaluador 2. Ambos expertos consideraron una flacidez moderada, donde el pliegue del párpado esta plegado y definido sobre el borde del parpado. En el tercio medio los resultados promedio de los evaluadores 1 y 2 fueron de 7.54 puntos (R=4-9) y 7.33 puntos (R=4-8) respectivamente, considerando ambos flacidez promedio severa con pliegues nasoyugales divididos. En el tercio inferior de la cara los resultados de los evaluadores 1 y 2 fueron respectivamente de 6.47 puntos (R=2-9) y 6.13 puntos (R=2-8), concordando ambos un promedio de flacidez moderado.
Grado de flacidez 3 meses después del tratamiento
En el tercio superior de la cara, las puntuaciones de los evaluadores 1 y 2 fueron de 4.98 (R=3-7) y 4.87 (R=3-7) respectivamente. En la mayoría de casos se observó una atenuación del pliegue palpebral y disminución del surco nasoyugal.
En el tercio medio de la cara las puntuaciones de los evaluadores 1 y 2 fueron de 6.37 (R=3-8) y 6.13 (R=2-8) respectivamente. Se observaron mejorías en la disminución del surco nasoyugal y surcos nasogenianos.
En el tercio inferior de la cara las puntuaciones de los evaluadores 1 y 2 fueron de 4.69 (R=3-8) y 4.56 (R=3-7), respectivamente. Se apreció una disminución de la profundidad de los surcos labio-mentonianos, junto a mejorías sobre la flacidez submentoniana.
Comparación de resultados antes y después en la escala de flacidez FLR
Para los cálculos estadísticos en la evaluación enmascarada cada clase fue considerada como variable cuantitativa discreta con valor de 1 punto. Los valores promedios de flacidez antes y después del tratamiento se indican en la Tabla IV.
Tabla IV. Valores promedio de la puntuación de flacidez de la Escala FLR antes y después del tratamiento. Las diferencias fueron significativas en los tres tercios de la cara por separado (p<0.05).
| Grado de flacidez - ESCALA DE LAXITUD FACIAL (FLR) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Médico evaluador 1 | Médico evaluador 2 | |||
| FLR | Pre-tratamiento (Promedio) | Post-tratamiento 3 meses (Promedio) | Pre-tratamiento (Promedio) | Post-tratamiento 3 meses (Promedio) |
| Cara tercio superior Cara tercio medio Cara tercio inferior | 6.33 7.54 6.47 | 4.98 6.37 4.69 | 5.93 7.33 6.13 | 4.87 6.13 4.56 |
Teniendo en cuenta la diferencia de promedios indicada por ambos evaluadores, se obtiene una reducción de la flacidez en la escala FLR de 1.20 puntos para el tercio superior de la cara, de 1.18 puntos para el tercio medio y de 1.67 puntos para el tercio inferior. La diferencia en las medias fue significativa para el tercio superior (p=0.026), medio (p=0.011) e inferior de la cara (p=0.003), y para la totalidad de la cara (p=0.0004)
Resultados de mejoría estética global, según los evaluadores expertos, en la escala GAIS
Para las puntuaciones en la escala GAIS se tuvieron en cuenta, además del grado de flacidez, todos los signos de envejecimiento cutáneo con especial atención sobre posibles diferencias en líneas finas, pequeñas arrugas, pigmentaciones y aspecto general de la piel.
En base a las comparaciones fotográficas de antes del tratamiento y de 3 meses después del mismo, según la valoración de ambos evaluadores expertos las mejorías de rejuvenecimiento fueron evidentes en 14 de los 15 pacientes tratados (Fig. 2). Ocho pacientes (53%) según el evaluador 1 y 9 pacientes (60%) según el evaluador 2, se calificaron como “muy mejorados”. Seis pacientes (40%) según el evaluador 1 y 5 pacientes (33%) según el evaluador 2 se calificaron como “mejorados”. En 1 caso (6%) ninguno de los 2 evaluadores observó mejoría.
Figura 2. Grado de mejoría según la valoración de ambos evaluadores expertos en la escala categórica GAIS (global aesthetic improvement scale).
Las Fig. 4 -9 son representativas de las mejorías globales obtenidas, con buena corrección de discromías, melanosis y melasmas, líneas finas, cicatrices y mejorías sobre la flacidez, tono y corrección de surcos. Todos estos aspectos se tuvieron en cuenta para categorizar los resultados en la escala GAIS.
Figura 3. Grado de mejoría según la valoración de los pacientes en la escala GAIS (autopercepción del resultado obtenido).
Figura 4. Varón de 37 años, fototipo IV-V. A. Antes del tratamiento: fotoenvejecimiento leve a moderado con presencia de cicatrices atróficas en boxcar y picahielo, discromías en la piel, surco nasoyugal ligeramente definido. B. Control a los 3 meses del tratamiento: mejoría del tono de piel con disminución de discromías, atenuación en la profundidad de cicatrices atróficas postacné, disminución de la laxitud de la piel en región periocular y disminución de los sucos nasogenianos.
Figura 5. Mujer de 51 años, fototipo III-IV. A. Antes del tratamiento: fotoenvejecimiento moderado a severo con presencia de discromías en la piel. Flacidez marcada en tercio inferior de la cara con descenso de la región malar, surco nasogeniano marcado, pliegue labiomentoniano profundo, jowls protruidos hacia delante y abajo con pérdida del ovalo facial. B. Fotografía control a los 3 meses del tratamiento: mejoría del tono de piel, reposición y tensado de la región malar con atenuación del surco nasogeniano, disminución en la profundidad del surco labiomentoniano y mejor definición de la línea mandibular.
Figura 6. Mujer de 48 años, fototipo IV-V. A. Antes del tratamiento: Fotoenvejecimiento moderado a severo, con presencia de melasma, flacidez marcada con laxitud en región periocular, descenso de la región malar con surco nasogeniano profundo. B. Fotografía control a los 3 meses del tratamiento, mejoría del tono de piel con buena atenuación del melasma, tensado de la piel con disminución en la profundidad y acortamiento del surco nasogeniano.
Figura 7. Mujer de 47 años, fototipo IV-V. A. Antes del tratamiento: fotoenvejecimiento moderado, presencia de melasma y flacidez moderada con laxitud en región periocular, surco nasogeniano marcado y surco labiomentoniano marcado. B. Control a los 3 meses del tratamiento: mejoría del tono de piel con atenuación del melasma, tensado de la piel con disminución en la profundidad y acortamiento del surco nasogeniano.
Figura 8. Mujer de 57 años, fototipo IV-V. A. Antes del tratamiento: fotoenvejecimiento moderado, discromias y flacidez moderada a severa, laxitud con surco nasogeniano marcado, laxitud de la piel submentoniana, perdida del ovalo facial. B. Control a los 3 meses del tratamiento, mejoría del tono de piel con atenuación de léntigos solares, tensado de la piel con disminución de flacidez en región submentoniana y definición de la línea mandibular.
Figura 9. Mujer de 60 años, fototipo IV-V. A. Antes del tratamiento: fotoenvejecimiento severo, discromías y flacidez severa, descenso de la región malar, surco nasogeniano marcado, jowls protruidos hacia delante y abajo con pérdida completa del contorno mandibular. B. Control a los 3 meses del tratamiento: mejoría del tono cutáneo con disminución de discromías, tensado de la piel, mejor definición del contorno mandibular con disminución de la flacidez de la piel en región submentoniana.
Resultados de mejoría percibidos por los pacientes en la escala GAIS
Se entrevistó a los participantes para mostrarles las fotografías previas al tratamiento y a los 3 meses después y se les consultó sobre cómo percibieron la mejoría de su piel en general. Nueve pacientes (60%) calificaron el resultado como de “mucha mejoría” y 6 pacientes reconocieron haber notado algún tipo de mejoría (Fig. 3)
Al preguntarles por el grado de satisfacción en base a la escala de 4 categorías indicada en el apartado de material y método, 9 pacientes indicaron estar muy satisfechos, 3 satisfechos y 3 moderadamente satisfechos.
Efectos adversos y complicaciones
El dolor se presentó en mayor o menor intensidad en todos los pacientes tratados. El tratamiento con HIFU fue muy bien tolerado. El tratamiento con láser fue lo más doloroso pero suficientemente soportable para la mayoría de pacientes. Presentamos los resultados en las escalas de valoración del dolor tras el tratamiento con HIFU y tras el tratamiento con láser de CO2 en las Tablas V y VI respectivamente.
Tabla V. Intensidad del dolor descrito por los pacientes tras el tratamiento HIFU.
| Grado de dolor durante el tratamiento HIFU | ||
|---|---|---|
| ESCALA VERBAL SIMPLE | n | Porcentaje |
| Sin dolor | 1 | 6.66% |
| Leve | 6 | 40.00 % |
| Moderado | 8 | 53.33% |
| Severo | 0 | 0 |
| Insoportable | 0 | 0 |
| TOTAL | 15 | 100% |
Tabla VI. Intensidad del dolor descrito por los pacientes tras el tratamiento con láser de CO2.
| Grado de dolor durante el tratamiento LASER | ||
|---|---|---|
| ESCALA VERBAL SIMPLE | n | Porcentaje |
| Sin dolor | 0 | 0 |
| Leve | 0 | 0 |
| Moderado | 4 | 26.66% |
| Severo | 8 | 53.33% |
| Insoportable | 3 | 20.00% |
| TOTAL | 15 | 100% |
Los efectos adversos/complicaciones observadas después del tratamiento combinado (HIFU+Láser+PRP) fueron: edema, eritema, formación de costras e hiperpigmentación postinflamatoria. El eritema y cierto grado de edema se presentaron en los 15 pacientes tratados; en la mayoría de casos disminuyeron considerablemente en una hora tras la aplicación de PRP, gel descongestivo (caléndula, hamamelis, alantoína, Lesthetic®) y compresas frías. Tres pacientes presentaron edema clínicamente significativo durante los 2 primeros días que fue desapareciendo gradualmente. Las costras se comenzaron a evidenciar a las 24 horas tras el tratamiento y fueron más visibles en todo el rostro a las 48 horas. Las capas de piel externa desecada y las costras comenzaron a desprenderse a partir del cuarto día y en su totalidad a los 10 días, coincidiendo con la reincorporación de los pacientes a sus actividades sociales y laborales.
En 1 único caso apareció pigmentación postinflamatoria, que se resolvió tras tratamiento despigmentante (ac. kójico 2%, arbutina 2%, triamcinolona 2% y ceramidas). No se observaron infecciones, cicatrices yatrogénicas ni complicaciones de otros tipos.
Discusión
El envejecimiento facial se produce por una disminución y disfunción gradual de las fibras de colágeno y elastina junto a muchos otros cambios fisiológicos e histológicos de la piel, que se manifiestan clínicamente a modo de atrofia cutánea, elastosis, disminución de la elasticidad, aumento de la laxitud y flacidez, presencia de líneas finas y arrugas tenues que van pronunciándose progresivamente como arrugas más marcadas, junto a múltiples signos asociados a la piel senil, como discromías, hiperpigmentaciones, telangiectasias y lesiones cutáneas específicas consideradas signos de la edad. Los surcos cada vez se pronuncian más y los tejidos quedan cada vez más descolgados por acción de la fuerza de la gravedad entre otras causas.(17,18)
El tratamiento convencional con láser de CO2 en modo ablativo consigue buenos resultados en una única sesión para corregir la mayoría de los signos de envejecimiento antes indicados. Sin embargo, las dificultades para tolerar el largo proceso de recuperación, junto al riesgo de complicaciones más frecuentes e importantes de lo deseado y especialmente en pacientes con fototipos oscuros, limitan mucho su uso. La combinación de métodos mínimamente invasivos puede conseguir resultados parecidos cuando se practican varias sesiones de tratamiento espaciadas en el tiempo. Por ejemplo, para eliminar cicatrices, las sesiones repetidas de tratamientos combinados pueden obtener resultados parecidos, incluso mejores, que una sesión única con láser de CO2 ablativo.(19,20) Nuestra experiencia previa es que la combinación de métodos mínimamente invasivos obtiene buenos resultados para la atenuación de cicatrices, pero son necesarias varias sesiones de tratamiento espaciadas en el tiempo para conseguir resultados satisfactorios.(19,20) Para el rejuvenecimiento facial, en cambio, la combinación de métodos en una única sesión puede resultar suficientemente efectiva.(18)
Existe muy poca información sobre el tratamiento combinado secuencial con HIFU y láser de CO2 fraccional en sesión única, con sólo dos artículos referenciados en las bases de datos.(12,21) La técnica fue comunicada por primera vez en 2014 en Estados Unidos por Woodward y col. mediante una evaluación retrospectiva de casos intervenidos con mejoría centrada fundamentalmente en una buena corrección de la flacidez. Al igual que en nuestro estudio los efectos adversos fueron similares a los que se obtienen cuando se aplican ambas técnicas por separado, excepto la aparición de edema importante y sostenido en unos pocos pacientes. Los autores afirmaban que los resultados alcanzados eran plenamente equiparables a los que pueden obtenerse mediante un lifting quirúrgico o mediante un tratamiento ablativo convencional con láser de CO2.(12) Sin embargo, reconocían que no habían realizado ningún tipo de evaluación estandarizada y que se basaban únicamente en su experiencia personal previa. Lo mismo sucede con el estudio de Yong Kang y col. que analiza de modo retrospectivo una serie de 44 casos en población asiática intervenidos entre 2014-2018. Concluyen que la técnica combinada ofrece mejores resultados que los que serían de esperar si se aplicaran ambas técnicas por separado. Al ser una evaluación retrospectiva a tan largo plazo algunas variables quedaban fuera de control. No obstante, sin ser un ensayo clínico, los datos de archivo comprueban un perfil de eficacia/seguridad favorable por los buenos resultados obtenidos y por la poca frecuencia de complicaciones relevantes.(21) Tanto Woodward en población norteamericana, como Yong Kang en población asiática, recomiendan efusivamente la combinación HIFU+láser de CO2 fraccional como tratamiento de elección para conseguir los mejores resultados posibles.(12,21)
Antes de iniciar el ensayo nos resultó sorprendente que, hasta donde pudimos comprobar, la combinación de dos técnicas tan utilizadas, con eficacia clínica plenamente demostrada, nunca se hubiera investigado de modo prospectivo con un diseño de estudio estandarizado. Nos planteamos estudiar esta combinación aplicada en la población peruana con piel más oscura a consecuencia del mestizaje latinoamericano, con diferente genética y con riesgo incrementado de complicaciones y efectos adversos debidos al láser de CO2. Por el temor a un postoperatorio más complicado, decidimos tratar las heridas provocadas con PRP autólogo con la finalidad de obtener un mejor resultado, pero sobre todo para mejorar la recuperación postoperatoria.
El uso de PRP para rejuvenecimiento facial es controvertido por la falta de control en los estudios publicados, falta de demostración de eficacia mediante fotografía estandarizada y por la ingente cantidad de contenido especulativo que incluyen estos estudios. Sin embargo, algunos autores argumentan, con demostraciones, que el PRP aplicado después de un tratamiento con microagujas o con láser disminuye los efectos adversos del postoperatorio, el tiempo de recuperación y favorece la mejoría del resultado.(8-11) Estos posible beneficios del PRP todavía parecen mejor demostrados en nuestro ámbito poblacional.(22)
El método combinado empleado en nuestro estudio es eficaz para corregir la mayoría de signos de envejecimiento facial a través la acción de dos agentes físicos diferentes, que cuando interaccionan con la piel, se convierten en calor depositado de forma precisa y selectiva en diferentes profundidades de la epidermis, dermis e hipodermis.(23,24 La posibilidad de actuar con el láser concentrando la energía electromagnética en la epidermis y dermis papilar y las ondas mecánicas de los ultrasonidos en los estratos más profundos de la piel, incluso por debajo de ella, sugiere un efecto sinérgico de los HIFU y el láser que actúan por efecto térmico de manera diferente y en profundidades distintas (23,24) Los resultados también sugieren que la adición de PRP puede aumentar la eficacia del resultado y mejorar la recuperación postoperatoria.
Conclusiones
La triple combinación de HIFU+láser CO2+ PRP en la muestra estudiada, presenta un excelente perfil de eficacia/seguridad acorde con muchos otros casos tratados con anterioridad y posterioridad a este estudio. El principal inconveniente es su elevado coste económico en cuanto a materiales y recursos humanos necesarios para llevarla a cabo. La empleamos en pacientes que desean alcanzar el mejor resultado posible sin someterse a ritidectomía, comprobando en seguimientos a 1 año, que los resultados se mantienen en el tiempo.
En el presente trabajo hemos facilitado los detalles necesarios para el conocimiento de los médicos que practican estas técnicas por separado y que podrían tener interés en combinarlas. De este modo, podría extenderse su uso como uno de los tratamientos más efectivos, a nuestro juicio, para rejuvenecimiento facial empleando técnicas mínimamente invasivas. Lógicamente, somos conscientes de que se necesitan estudios con seguimiento a más largo plazo que corroboren estos resultados y fomenten el procedimiento.
