Intruducción

Las técnicas endoscópicas faciales, iniciadas casi 30 años atrás por pioneros como Luis Vasconez^(1,2), Grady Core⁽³⁾, Nicanor Isee^(4,5), Oscar Ramirez^(6,7) y Antonio Fuente del Campo⁽⁸⁾, han permitido el desarrollo de un sinnúmero de estrategias quirúrgicas cada vez más refinadas que, a día de hoy, permiten obtener muy buenos resultados en la cirugía de rejuvenecimiento de la frente, región temporal y región órbito-malar (Steve Byrd⁽⁹⁾, Renato Saltz⁽¹⁰⁾, Bahman Guyuron⁽¹¹⁾, y otros). Con la descripción de los espacios de las cavidades virtuales de Bryan Mendelson^(12,13) y la importancia cada vez más preponderante de los ligamentos faciales según David Furnas,⁽¹⁴⁾ se han logrado modificaciones estructurales de mayor eficacia y duración en las técnicas de rejuvenecimiento.

Uno de estos ligamentos es el ligamento osteocutáneo mandibular, el cual en las cirugía de ritidoplastia, es tratado de forma subcutánea o con técnicas de disección roma en el plano profundo, sin adecuada visualización, y por ende generando mucha incertidumbre en su liberación, así como en las posibles lesiones de los paquetes neurovasculares como producto de las fuerzas de tracción provocadas por el cirujano. La adecuada visualización es una herramienta de alto valor cuando se define una estrategia de reconstrucción.

El ligamento osteocutáneo mandibular forma el borde medial e inferior del compartimento graso de la deformidad anteroinferior de la mejilla (moflete - jowl) y el límite anterior de la deformidad de la misma, e indica el comienzo de la porción no móvil del platisma, lo cual es crucial para entender la formación del moflete - jowl.⁽¹⁵⁾

En las cirugías de plano profundo, el espacio masetérico inferior, con su apertura en la diagonal canto-gonion, se presenta como una cavidad óptica ideal para el uso de visualización endoscópica y poder así acceder al ligamento osteocutáneo mandibular, maniobra con la que se logra una descripción anatómica precisa y adaptada a la anatomía individual de cada paciente, además de plantear una liberación alternativa a la subcutánea (clásica) o subperióstica (Mendelson). El objetivo del presente trabajo es definir la anatomía y liberación del ligamento osteocutáneo mandibular bajo visualización directa mediante el uso del endoscopio como estrategia quirúrgica en la cirugía de rejuvenecimiento facial.

Material y método

Empleamos la visualización y liberación endoscópica del ligamento osteocutáneo mandibular en pacientes sometidos a cirugía de rejuvenecimiento cérvico-facial en una serie de 50 pacientes, de los cuales presentamos 10 casos con seguimiento endoscópico fotográfico.

Optamos por ejecutar esta maniobra quirúrgica a cambio de los instrumentos romos como el disector de Trepsat, Viterbo o digital, sin poner en riesgo la seguridad del paciente dada nuestra experiencia previa en rejuvenecimiento facial endoscópico.

Abordamos el espacio masetérico inferior descrito por Mendelson y col.^(12,13); tras generar la cavidad óptica, introducimos endoscopio de 4 mm. y procedemos a la liberación precisa de los ligamentos masetéricos inferiores bien definidos, teniendo como techo el platisma y como piso la fascia masetérica con su grasa. Posteriormente, llegamos al límite del masetero y liberamos el septum de la cavidad bucal, donde visualizamos la interconexión del platisma con el depresor del ángulo de la boca donde identificamos su anatomía con inserción en el modiolo. En el receso ántero-superior del depresor del ángulo bucal encontramos y definimos el ligamento osteocutáneo mandibular con una disección fácil, separando los tejidos adyacentes (depresor del labio inferior, cojinete graso mentoniano y buccinador). Esta visualización permite describir su forma en ramillete arbóreo, en ocasiones con 2 fascículos, cuya liberación es muy segura y eficaz, evitando la manipulación por tracción que puede lesionar la rama mandibular, el nervio mentoniano o dejar dudas sobre la liberación del ligamento.

Resultados

Presentamos en imágenes de fotografía endoscópica 10 casos de 7 pacientes femeninos y 3 masculinos con rango de edad entre 46 y 72 años (media de 60 años), todos ellos sometidos a cirugía de rejuvenecimiento facial en el área de la mejilla y el cuello por motivos estéticos; adicionalmente, 2 tuvieron también frontoplastia endoscópica y 3 blefaroplastia. Tres de los casos presentaban alogenosis por inyección de silicona.

Realizamos todos los procedimientos mediante el uso del endoscopio Karl Storz^® modelo Óptica Hopkins 30°, 4mm -18cm (28731 BWA).

Llevamos a cabo la técnica quirúrgica en el plano profundo con liberación de todo el sistema de ligamentos de la mejilla y el cuello. Abordamos el espacio masetérico inferior en la diagonal canto-gonion tras generar una apertura inicial que permitió la creación de una cavidad óptica adecuada. Logramos así realizar la disección en sentido ventral hasta traspasar el espacio masetérico y más ventral el espacio bucal, terminando en el surco y cojinete graso labiomentoniano.

La secuencia de imágenes que presentamos y describimos son fotos endoscópicas reales tomadas en cirugía de ritidoplastia de plano profundo, en las que se se muestran de forma nítida muchas de las estructuras anatómicas de los espacios que permiten llegar a la identificación, definición y diferenciación del ligamento osteocutáneo mandibular para su posterior liberación como parte del plan quirúrgico.

Caso 1 (Fig. 1 y 2). Mujer de 64 años de edad con ptosis medio facial, moflete (jowl) profundo y bandas platismales. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo.

Caso 2 (Fig. 3 y 4). Mujer de 46 años de edad con ptosis medio facial, de moflete (jowl) profundo y bandas platismales. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo, frontoplastia endoscópica y blefaroplastia.

Caso 3 (Fig. 5 y 6). Mujer de 57 años de edad con ptosis medio facial, moflete (jowl) profundo y bandas platismales.. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo.

Caso 4 (Fig. 7 y 8). Varón de 66 años de edad, hipertenso controlado. Se le realizó rejuvenecimiento facial por recaída temprana, a los 3 años, tras ritidoplastia cérvicofacial previa realizada por otro cirujano.

Caso 5 (Fig. 9). Varón de 48 años de edad con ptosis medio facial, moflete (jowl) profundo y bandas platismales. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo.

Caso 6 (Fig. 10 y 11). Mujer de 62 años de edad con recaída temprana tras ritidoplastia previa (1 año) realizada por otro cirujano. La ecografía de alta definición realizada mostraba alogenosis severa, por lo que se planteó cirugía en plano profundo.

Caso 7 (Fig. 12 y 13). Varón de 72 años de edad con ptosis medio facial, moflete (jowl) profundo y bandas platismales.. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo y blefaroplastia.

Caso 8 (Fig. 14 y 15). Mujer de 58 años de edad con ptosis medio facial, moflete (jowl) profundo y bandas platismales. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo y blefaroplastia.

Caso 9 (Fig. 16 y 17). Mujer de 62 años de edad con alogenosis severa según la ecografía de alta definición. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo y a frontoplastia endoscópica.

Caso 10 (Fig. 17 y 18). Mujer de 63 años con alogenosis severa según la ecografía de alta definición. Se sometió a cirugía de rejuvenecimiento de mejilla y cuello en el plano profundo y frontoplastia endoscópica por recaída temprana de cirugía previa (2 años antes) realizada por otro cirujano.

Discusión

Los grandes avances en anatomía descriptiva y relacionada con las estructuras de la cara han permitido un gran desarrollo en las técnicas de ritidoplastia, transformando esta cirugía en un modo de verdadera estructuración de cada uno de los elementos anatómicos involucrados en el envejecimiento.

El ligamento mandibular osteocutáneo se levanta desde el tercio anterior de la mandíbula a 51.1 ± 4.5 mm de la línea media y entre 9.1 y 3.1 mm por encima del borde mandibular,⁽¹⁶⁾ y se inserta directamente en la dermis, tal y como menciona Furnas⁽¹⁴⁾. Adicionalmente, Furnas describe dos haces de fibras paralelas localizadas a 2 o 3 mm la una de la otra y a 1 cm del borde inferior de la mandíbula. Sus fibras penetran la porción inferior del DAO (Langevin y Furnas). De igual forma, Langevin y col., en 2008, ⁽¹⁷⁾ reportaron medidas de 2 cm horizontal por 1.2 cm vertical. Por otro lado, Furnas encontró longitudes del ligamento entre 4 y 5 mm, mientras que Ozdemir y col. en 2012⁽¹⁸⁾ describen una longitud de 24 a 32 mm en hombres y de 22 a 31 mm en mujeres, y confirman por examen histológico la presencia de 2 uniones fibrosas distintas que se extendían desde el periostio hasta la piel. Huettner y col., en 2015,⁽¹⁹⁾ identifican una longitud de 11.7 a 14.5 mm, Brandt y col. en 2012⁽²⁰⁾ presenta longitudes de 6.5 a 3.5 mm, y Kang y col. en 2016⁽¹⁶⁾ encuentran variaciones de 9.6 a 18.3 mm.

Vemos así como los numerosos estudios anatómicos del ligamento presentan una amplia variedad de dimensiones y localizaciones, dejando mucha incertidumbre acerca de su localización, identificación y en la extensión de las maniobras quirúrgicas que se requieren en las cirugías de ritidoplastia en el plano profundo.⁽¹⁵⁾ Este nivel de incertidumbre puede ser mejorado comprendiendo la anatomía quirúrgica del ligamento osteocutáneo mandibular, a través del espacio masetérico inferior y utilizando visualización endoscópica, técnica que ofrece alta definición y adaptación a la variabilidad anatómica de cada paciente cuando el cirujano desea su identificación y/o su modificación.

El propósito de la descripción anatómica y la liberación asistida por endoscopio del ligamento osteocutáneo mandibular, es abrir un abanico de posibilidades en la cirugía del área mandibular, en especial de la deformidad anteroinferior de la mejilla (moflete - jowl) y del surco labio-mentoniano, ofreciendo una manera sencilla, segura y eficaz si el cirujano considera importante la liberación de esta estructura dentro su plan de rejuvenecimiento, en especial para el cirujano que trabaja en el plano profundo.

Conclusiones

El espacio masetérico inferior es una gran cavidad óptica que permite la manipulación de forma segura a su través para llegar a visualizar el ligamento oestocutáneo mandibular mediante el uso de endoscopio. Tras atravesarlo y abrir el espacio bucal logramos visualizar todas las estructuras anatómicas del mismo. En el receso ántero-superior del DAO encontramos y definimos claramente la anatomía variable de este ligamento para así poder liberarlo por esta vía. Se trata de una maniobra fácil y segura como opción para el cirujano que realiza un procedimiento quirúrgico de ritidoplastia en el plano profundo.