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Introducción
La pirámide nasal es una estructura tridimensional compleja compuesta por convexidades y concavidades combinadas, determinadas por su configuración anatómica e histológica y responsables tanto de su aspecto, como de su funcionalidad. Este es un conocimiento básico que debe ser contemplado cuando se realiza una cirugía nasal, ya sea estética o reconstructiva, para obtener los mejores resultados y con la menor cantidad de complicaciones posibles.(1,2)
En la cirugía estética nasal y a partir de la aparición de la rinoplastia de preservación, considerada no solo como un conjunto de técnicas quirúrgicas, sino como una filosofía en la cirugía de la nariz en la que se reemplaza la resección por la conservación de las estructuras anatómicas, se ha enfatizado aún más en el conocimiento de la anatomía y han aparecido nuevos conceptos.(3) Si bien la mayoría de los cirujanos plásticos están familiarizados con la anatomía nasal, las operaciones de rinoplastia continúan siendo un desafío por la complejidad anatómica de la zona; tanto es así, que se llega a dividir la pirámide nasal en 3 partes: superior, media e inferior, para lograr una mejor comprensión de la misma. El tercio superior está separado del tercio medio por una unión pericondrial-perióstica llamada zona de transformación o utilizando la terminología anglosajona, área keystone (piedra angular). El tercio medio se separa del tercio inferior por el sistema músculo-aponeurótico superficial profundo (SMAS - Superficial Musculo Aponeurotic System) en el centro y por estructuras ligamentarias en la parte lateral, formando el denominado punto W debido a la forma que toma la unión de los cartílagos laterales con los cartílagos alares. Estas estructuras blandas cumplen un rol tan importante como las osteocartilaginosas.(3,4)
El objetivo del presente trabajo es proporcionar una discusión en profundidad de la anatomía de las estructuras ligamentarias que dan soporte estático a la pirámide nasal y su aplicación actual en las técnicas de rinoplastia, comparando los hallazgos anatómicos en abordajes cerrados y abiertos y mostrando la anatomía quirúrgica de casos clínicos resueltos en nuestra institución. Nos centramos en demostrar la importancia de comprender estas estructuras para evitar las secuelas que produce su resección sin su subsecuente reparación.
Material y metodo
Realizamos un estudio prospectivo en 60 pacientes operados de rinoplastia en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Privado Rosario, Argentina: 20 de ellos mediante rinoplastia primaria cerrada y 40 mediante rinoplastia primaria abierta, en el período comprendido entre diciembre de 2021 y diciembre de 2023. En todos los casos se realizó técnica preservadora de la anatomía nasal, usando despegamiento subpericóndrico y subperióstico. Realizamos los procedimientos bajo anestesia general y con infiltración nasal de solución combinada de lidocaína al 2% con epinefrina, 1 ampolla de ácido tramexámico de 500 mg y 25 cc de solución fisiológica. En cada caso buscamos identificar, describir y fotografiar los ligamentos nasales durante el procedimiento quirúrgico.
El grupo estuvo constituido por 39 mujeres y 21 hombres, con un rango etario de 18 a 43 años de edad y una media de 28 años. Excluimos del estudio aquellos pacientes con antecedentes de rinoplastias previas o malformaciones congénitas o adquiridas. En la selección de la muestra tomamos en cuenta el análisis facial previo a la cirugía para determinación de la técnica quirúrgica, que fuera útil para las estructuras anatómicas a describir. A modo de concepto general utilizamos técnica de rinoplastia abierta cuando se había planificado algún tipo de tratamiento de la punta nasal.
En los procedimientos anatómicos identificamos:
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Ligamento interdomal (Dibujo 1).
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Ligamento intercrural (Dibujo 2).
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Ligamento piriforme (Dibujo 3).
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Ligamento o área de deslizamiento intercartilaginosa (Scroll area) (Dibujo 4).
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Zona incisura nasalis (Dibujo 5).
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Ligamento de Pitanguy (Dibujo 6).
Ligamento de la base de la columela (Footplate ligament).
Ligamento sesamoideo.
Resultados
En los 60 casos estudiados utilizamos técnicas de preservación, empleando para las osteotomías osteotomo piezoeléctrico o escoplo con conservación del dorso y de la mayor cantidad de estructuras anatómicas posibles, reparando a su vez aquellas que debimos seccionar.
Ligamento interdomal
En los casos de rinoplastia abierta, encontramos este ligamento de forma constante y firme (Dibujo 1, Fig. 1-3), a excepción de en las puntas nasales bífidas, donde presentaba mayor laxitud. Constatamos en un 70% (28 casos) fibras por debajo de este ligamento que corresponden al ligamento de Pitanguy profundo. En los procedimientos cerrados no logramos acceder al mismo.
Ligamento intercrural
En las rinoplastias cerradas, debido al plano de disección, no identificamos fibras de dicho ligamento. En todos los casos de rinoplastia abierta encontramos el ligamento intercrural de forma constante. Este ligamento es potente y aproxima ambas crus laterales y mediales de los cartílagos alares. Sin embargo, sus fibras no están adheridas al borde libre de los cartílagos, sino que se desplazan por la cara profunda de los mismos formando un tejido de gran resistencia e importancia en la funcionalidad (Dibujo 2, Fig. 4-6).
Ligamento piriforme
En todos los abordajes realizados a la fosa piriforme, tanto en rinoplastia cerrada como abierta, encontramos una firme adherencia de los tejidos laterales nasales al hueso maxilar (os maxilla) (Dibujo 3, Fig. 7). Estos tejidos conforman el ligamento piriforme, un ligamento de gran resistencia y adherencia (Fig. 8-9). En algunos casos empleamos legra de periostio modelo Tessier para poder desinsertarlo del hueso.
En los casos de rinoplastia cerrada empleamos la legra para desplazar el ligamento y así colocar el escoplo a través de una incisión de 3 mm en la fosa piriforme. En los casos de rinoplastia abierta, donde empleamos osteótomo piezoeléctrico, tuvimos que seccionar este ligamento para exponer el tejido óseo con claridad y permitir separar las partes blandas.
Ligamento de desplazamiento intercartilaginoso, ligamento de unión de cartílago lateral y cartílago alar, scroll area.
Constatamos este ligamento en todos los casos de rinoplastia cerrada (Dibujo 4, Fig. 10) y abierta (Fig. 11 y 12). En nuestras disecciones pudimos observar un tejido firme que adhiere la piel y se dirige hacia la unión de los cartílagos laterales superiores y crus lateral de los cartílagos alares. Esta adherencia conforma externamente el surco del ala nasal. Identificamos el segmento vertical del ligamento que llega hasta la piel, el cual cortamos con tijera de iris para acceder a la zona piriforme. Como refieren algunos anatomistas, evitamos disecar el segmento horizontal debido a que tiene una relación directa con el complejo valvular externo o válvula alar.
Fig. 8-9 Fotos intraoperatorias: ligamento piriforme y su relación con la fosa piriforme y el cartílago lateral.
Es muy importante comentar que, en ambos grupos, para acceder a la fosa piriforme y realizar la osteotomía del proceso frontal del maxilar (processus frontalis maxillae) necesitamos liberar el ligamento piriforme y el ligamento del área de deslizamiento intercartilaginoso (fibras de adherencia cutánea) (Dibujo 5, Fig. 13 y 14).
Fig. 10 Identificación del ligamento intercartilaginoso en su porción vertical en un caso de rinoplastia cerrada. En esta técnica con frecuencia se debe cortar este ligamento para acceder al dorso cartilaginoso.
Ligamento de Pitanguy
En los procedimientos con técnica cerrada, identificamos en todos los casos el denominado ligamento de Pitanguy profundo, que en el área próxima a la espina nasal corresponde a su unión con el músculo depresor del septum nasal (m. depressor septi nasi). En este grupo de estudio y a ese nivel, logramos identificar claramente el músculo depresor del septum nasal (Dibujo 6, Fig. 15). En todos los casos realizamos miectomía selectiva (sección y retirada de una porción muscular). En las técnicas abiertas, debido a que el abordaje se realiza entre el tercio distal y los dos tercios proximales de la columela, encontramos numerosas variaciones: desde un tejido conectivo fuerte e importante, a un tejido laxo y sin tensión (Fig. 16-18). Identificamos fibras verticales que transcurren por debajo del ligamento interdomal y que se dirigen al SMAS nasal, constituyendo el sector profundo del ligamento según diferentes autores. No identificamos fibras superficiales de dicho ligamento.
Discusión
El objetivo principal de una rinoplastia es crear una nariz agradable y funcional, así como lograr la planificación en el paciente sin huellas quirúrgicas. La llegada del enfoque de la rinoplastia de preservación hizo que cambiara radicalmente la mentalidad que rodea a los procedimientos de rinoplastia. Es una técnica nueva y conservadora, cuyo objetivo fundamental es reemplazar la resección por la preservación y la escisión por la manipulación. La variedad de problemas que se pueden desarrollar debido a un descuido o a un mal manejo de las estructuras anatómica nasales demuestran la importancia de mantener la estabilidad de la nariz, evitando colapsos, depresiones o irregularidades.(5,6)
El concepto de rinoplastia de preservación implica la disección subpericóndrica y subperióstica, evitando dañar los ligamentos y cartílagos lo máximo posible.(6) El SMAS nasal debe su descripción inicial a Mitz y Peyrone, si bien en la actualidad se continúa estudiando.(7)
En los trabajos de anatomía moderna sobre los ligamentos nasales, no todos los autores coinciden con las descripciones cadavéricas(8,9) y el objetivo de esta publicación radica en combinar dichas descripciones con nuestro propios hallazgos intraoperatorios, tanto en rinoplastia cerrada como abierta.
Ligamento interdomal (Dibujo 1)
El ligamento interdomal es el tejido conectivo que une las dos crus medias y no discurre precisamente entre los domos, sino más bien en la región más cefálica de las dos crus medias. Es fácil de distinguir y tiene la característica de ser una estructura firme.(5) Habitualmente se reseca durante los procedimientos quirúrgicos que involucran la punta nasal, y en la mayoría de los casos, se reposiciona colocando puntos de unión entre ambos domos.
En la totalidad de nuestros casos de rinoplastia abierta identificamos el ligamento interdomal y lo seccionamos con el objetivo de tratar la punta nasal, triangulándola con puntos de Kovacevich, o para poder acceder a tratar el septum en su porción anterior. En todas las situaciones, sin considerar el tratamiento específico, reconstruimos dicho ligamento realizando puntos interdomales de PDS 5-0 (Fig. 19).
Fig. 14 Cirugía de reconstrucción nasal: identificación del punto K y relación lateral con el ligamento piriforme, y punto W con relación al ligamento intercartilaginoso de deslizamiento.
Fig. 15 Músculo depresor del septum nasal (m. depressor septi nasi) a nivel de la espina nasal anterior. Logramos identificarlo claramente en todos los casos de rinoplastia cerrada.
Fig. 16-18 Imágenes obtenidas en diferentes casos donde se observa un ligamento de Pitanguy profundo, muy firme y con relación al SMAS nasal.
Ligamento intercrural (Dibujo 2)
El ligamento intercrural conecta el borde cefálico de los cartílagos alares en su crus lateral. Se encuentra sobre la mucosa y mantiene unidos los cartílagos alares, ubicándose más profundo que el cartílago interdomal. El ligamento intercrural unifica los dos cartílagos alares y actúa como estructura suspensoria sobre el septum nasal. Durante la cirugía, si el abordaje es abierto y se realiza división de la punta nasal, se requerirá posteriormente su reconstrucción.(5)
En nuestras disecciones intraoperatorias en rinoplastia abierta, este ligamento se presentó constante y fue el que adquirió mayor importancia en la posición de los cartílagos alares. En nuestro servicio, cuando realizamos reposicionamiento de los domos para corregir la punta nasal, también lo seccionamos; sin embargo, una vez finalizado el procedimiento, realizamos puntos intercrurales (sutura PDS 5.0) en su porción superior, lo que a veces nos permite corregir la disposición de los cartílagos alares así como tensarlos con el objeto de abrir la válvula alar (Fig. 20).
En todos los procedimientos cerrados no nos fue posible identificar los dos ligamentos precedentes debido a que en el abordaje endonasal decolamos por debajo del SMAS. En nuestro servicio, si se debe realizar cualquier modificación de los cartílagos alares, preferimos realizar rinoplastia abierta.
Ligamento piriforme (Dibujo 3)
Con respecto al ligamento piriforme, se describe como una inserción fibrosa, circular y estrecha, que comienza en el pilar lateral e incorpora los cartílagos accesorios que luego se unen a la apertura piriforme. Es probablemente un vestigio de la absorción del cartílago entre el periostio de la abertura piriforme ósea y el pericondrio de los cartílagos adyacentes. No tiene relación con la punta nasal, aunque en la actualidad se busca la exposición total de la fosa piriforme para las osteotomías, en particular cuando se emplea el instrumental piezoeléctrico, obligando a su sección para ingresar a dicha área.(3-5).
En nuestro servicio realizamos de manera rutinaria la sección de este ligamento para exponer la zona cuando utilizamos el osteotomo piezoeléctrico. En los casos en los que la osteotomía lateral se realiza con escoplo, abordamos a través del receso piriforme y solo presenta una lesión puntiforme, motivo por el cual se mantiene la integridad del ligamento.
Ligamento de desplazamiento intercartilaginoso, ligamento de unión de cartílago lateral y cartílago alar: scroll área (Dibujo 4)
El ligamento intercartilaginoso de desplazamiento se conoce como una inserción fibrosa longitudinal en el área de desplazamiento entre el borde cefálico de la crus lateral de los cartílagos alares y el borde caudal de los cartílagos laterales. Saban y col., en 2008,(10) además de la estructura longitudinal advierten de una unión fibrosa distinta, desde la superficie inferior del músculo nasal en su parte transversa (m. nasalis, pars transversa) hasta la unión del ligamento descrito, por lo tanto, en la actualidad se describe un ligamento de desplazamiento longitudinal y un ligamento de desplazamiento vertical, cada uno con importancia clínica; de ahí que algunos autores lo definen como sistema ligamentario o área ligamentaria de desplazamiento o scroll area. El segmento vertical es un conjunto de fibras que emerge del tejido profundo del SMAS y se inserta en el área de la válvula nasal interna.(6)
En nuestros casos de rinoplastia abierta, esta zona presenta adherencias muy firmes y el sector descrito como segmento vertical se presentó de forma constante. Para poder seguir la disección pericóndrica de la crus lateral del cartílago alar debimos cortar ese ligamento y así acceder al ligamento piriforme y posteriormente a la fosa piriforme para descubrir el proceso frontal de la maxila.
No separamos el segmento horizontal de dicho ligamento debido a que es un tejido conectivo entre el cartílago lateral y la crus lateral del cartílago alar, y de hacerlo, provocaría una alteración de la válvula externa o válvula alar.
Ligamento de Pitanguy (Dibujo 6)
El ligamento de Pitanguy, fue descrito por el autor que le dio su nombre(11) como un ligamento que se origina en la superficie inferior de la dermis y discurre tangencialmente entre los cartílagos alares, existiendo una conexión entre este ligamento y el músculo depresor del septum nasal (m. depressor septi nasi). En su publicación, Saban y col.(12) demuestran que el SMAS nasal, a nivel de la válvula nasal interna, se divide en una capa superficial y una profunda. La capa superficial del SMAS nasal corre caudalmente por debajo de la almohadilla grasa interdomal, pero por encima del ligamento interdomal, hacia la columela; esto lo convierte en un ligamento más superficial. La capa profunda del SMAS corre por debajo del ligamento interdomal, por encima del ángulo septal anterior, hacia el tabique membranoso y luego hacia abajo hacia la espina nasal anterior. Esta descripción del SMAS es lo que se considera actualmente como ligamento de Pitanguy. Este ligamento de la línea media es el responsable de tirar de la punta hacia abajo debido a una contracción muscular del depresor del septum nasal. Quirúrgicamente, la división y reparación del ligamento de Pitanguy se ha convertido en un método importante para mantener la punta nasal. Hay autores que lo seccionan y luego lo reparan, como Çakir, que considera que este método garantiza un soporte a largo plazo.(13)
En nuestros casos de rinoplastia cerrada conservamos el SMAS nasal completamente, realizamos una disección subpericóndrica y cortamos el músculo depresor del septum nasal a nivel de la espina nasal. En los casos de rinoplastia abierta identificamos el ligamento de Pitanguy entre ambas crus mediales pasando por debajo del ligamento interdomal y llegando al SMAS nasal en su parte profunda; no obstante, no logradmos identificar la parte superficial de dicho ligamento y creemos que al realizar el abordaje de Rethi se cortan estas fibras (Fig. 21). En nuestra rutina quirúrgica no reconstituimos el ligamento de Pitanguy debido a que utilizamos un vástago o strut columelar de forma habitual, con lo que el soporte y mantenimiento de la punta en posición no se ve modificado a largo plazo (Fig. 22).
Fig. 21 En los procedimientos abiertos no logramos identificar el ligamento de Pitanguy superficial.
Fig. 22 Colocación de vástago intercartilaginoso que provee soporte a la punta nasal y evita la acción del ligamento de Pitanguy en su sector profundo.
Algunos autores reconocen diferentes ligamentos no aceptados de manera habitual, como el ligamento de la base de la columela (footplate ligament), descrito como una unión fibrosa distinta a los ligamentos ya mencionados, la base de la crus medial y el tabique caudal, pero múltiples disecciones no han logrado identificar ninguna estructura de este tipo y clínicamente no existe restricción en el movimiento de la columela.(14,15) Lo mismo sucede con los ligamentos sesamoideos.(15) En nuestras disecciones no hemos logrado identificar dichos ligamentos.
Conclusiones
La rinoplastia es uno de los procedimientos quirúrgicos más complejos y solicitados en la actualidad y ha avanzado hacia la filosofía de preservación en la que es fundamental contemplar cada detalle anatómico y conservarlo para evitar huellas quirúrgicas estéticas y funcionales. De este modo es importante considerar todos los pormenores quirúrgicos y anatómicos de la anatomía de la nariz para obtener los mejores resultados posibles. Conocer los ligamentos que conforman la pirámide nasal, con la importancia de cada uno de ellos, poder identificarlos durante el procedimiento quirúrgico para respetarlos, o tener la capacidad de repararlos, es fundamental para evitar complicaciones.
El presente trabajo realiza una evaluación intraoperatoria de los hallazgos anatómicos concernientes a los ligamentos nasales tanto en rinoplastias abiertas como cerradas, utilizándolos como punto de referencia para su comparación con las descripciones anatómicas hechas en cadáver. De, paso, con la presentación de nuestra propia experiencia, analizamos cuáles son los ligamentos que con frecuencia se identifican, cómo y qué importancia adquieren.
