Introducción

El shock séptico afecta a millones de personas en el mundo cada año. Las guías actuales recomiendan la reposición de fluidos y el uso de vasoconstrictores para mantener una presión arterial media superior a 65mm Hg.⁽¹⁾ Estas sustancias vasoactivas pueden causar un vasoespasmo tan significativo que conlleve la isquemia de las extremidades superiores e inferiores y de otras partes del cuerpo.

La necrosis distal por vasoconstricción es una complicación rara y muy seria que aumenta el riesgo de amputación de extremidades y puede comprometer la calidad de vida del paciente, aumentando a su vez sus comorbilidades. La mortalidad de este evento ronda el 40% y aproximadamente la mitad de los que sobreviven sufre alguna amputación.⁽²⁾

La etiología de la necrosis distal es multifactorial, pero se ha asociado a los vasopresores administrados durante un shock séptico. La adrenalina, noradrenalina y sustancias derivadas son los agentes responsables y el mecanismo se relaciona con su administración a dosis altas y de forma continuada.⁽³⁾ Existen comorbilidades que aumentan el riesgo de sufrir este evento, y son la diabetes, la trombocitemia esencial, la policitemia vera, el síndrome de Raynaud y la obstrucción de pequeño vaso. Las zonas del cuerpo que más se afectan son los dedos de las manos y pies, siendo mucho menos frecuente la afectación de la nariz, los lóbulos auriculares y el escroto.⁽¹⁾

El tratamiento consiste en el desbridamiento exhaustivo de las zonas no viables y la individualización de cada caso para adoptar la opción reconstructiva más óptima. Salvar la longitud de las extremidades es muy importante para preservar la funcionalidad, y la reconstrucción con colgajos libres es particularmente efectiva en estos casos.^(1,4) Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta de manera holística al paciente, ya que en casos con muchas comorbilidades y con antecedentes de limitación para actividades básicas de la vida diaria o limitaciones en la movilidad, puede resultar mejor opción la amputación y protetización de la extremidad.

Exponemos a continuación nuestra experiencia en el caso de una paciente con necrosis distal de las 4 extremidades e introducimos un nuevo concepto de reutilización de colgajos libres.

Caso clínico

Mujer de 69 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II mal controlada, hiperlipemia, hipertensión arterial, síndrome metabólico, broncopatía crónica y síndrome depresivo, que a los 68 años padeció un shock séptico de origen urológico y permaneció ingresada en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante 18 días. Durante su ingreso en UCI requirió dosis progresivas de noradrenalina dada la inestabilidad hemodinámica que padecía, asociando durante 48 horas dosis medias de vasopresina. Al alta de la UCI, la paciente había desarrollado necrosis acral de las extremidades superiores e inferiores.

Presentamos en imágenes el compromiso provocado por la necrosis en la mano derecha de los dos tercios distales del pulpejo del primer dedo, que sobrepasa la articulación interfalángica proximal (IFP) de los dedos segundo a quinto (Fig. 1 y 2). En la mano izquierda, el primer dedo está conservado y los dedos segundo a quinto están necrosados completamente, pero sin sobrepasar la articulación IFP (Fig. 3 y 4). En cuanto a las extremidades inferiores, la necrosis se extiende por la planta, el talón y todos los dedos del pie derecho y se limita a los dedos y al talón del pie izquierdo (Fig. 5-8).

Realizamos gammagrafía ósea que descartó osteomielitis.

La paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria antes de su episodio en UCI y se planteó la reconstrucción de las extremidades para preservar su funcionalidad en la medida de lo posible.

En la primera intervención se realizó desbridamiento de las 4 extremidades, quedando expuesto el calcáneo en pie izquierdo, y se amputaron los dedos de ambos pies. En ese mismo tiempo quirúrgico se reconstruyeron los dedos de la mano izquierda con un colgajo inguinal libre ipsilateral, preservando la mayor longitud posible de los mismos (Fig. 9). La anastomosis fue término-terminal entre arteria radial a nivel de primera comisura y arteria circunfleja ilíaca superficial, con sutura de naylon 8/0; entre vena del dorso de mano con cayado común de vena iliaca circunfleja superficial y vena epigástrica inferior superficial con acoplador (coupler) de 2,5 mm; y entre vena de dorso de mano con vena epigástrica inferior superficial con acoplador de 2 mm.

Trece días más tarde se realizó la segunda intervención quirúrgica que consistió en la individualización de los dedos de la mano izquierda reconstruida (Fig. 10) utilizando el remanente de colgajo inguinal con su pedículo (1 arteria y 2 venas) para reconstruir el talón del pie izquierdo (Fig. 11). Se realizó anastomosis arterial término-terminal mediante injerto de vena cefálica de arteria ilíaca circunfleja superficial a arteria tibial posterior; y anastomosis venosa con vena concomitante de colgajo a vena concomitante de tibial posterior mediante acoplador de 3 mm. En mano derecha se desbridaron de nuevo las zonas necróticas de todos los dedos y se realizó cobertura de los mismos con colgajo basado en perforantes de la arteria ilíaca circunfleja superficial (SCIP), anastomosando la arteria pollicis princeps a nivel de primera comisura con la arteria ilíaca circunfleja superficial y una vena del dorso de la mano con el cayado común de la vena ilíaca circunfleja superficial con acoplador de 3 mm (Fig. 12).

A los 20 días se realizó separación de dedos de mano derecha (Fig. 13). El resto del colgajo SCIP se utilizó para cobertura del calcáneo derecho mediante anastomosis término-terminal a vasos tibiales posteriores. El remanente de colgajo SCIP fue necesario retirarlo tras una revisión microquirúrgica por trombosis de la anastomosis venosa sin éxito, y se decidió reconstruir la planta del pie derecho con un colgajo libre anterolateral de muslo anastomosado término-terminalmente a arteria tibial posterior y vena safena con acoplador de 3 mm (Fig. 14).

Un año y medio tras el alta hospitalaria, la paciente es autónoma para las actividades básicas de la vida diaria. Es capaz de realizar la pinza en la mano izquierda (Fig. 15 y 16) y la mano derecha le sirve de soporte y ayuda para la contralateral (Fig 17).

Los pies le permiten ponerse en pie y realizar las transferencias a pesar de ulcerarse con facilidad (Fig. 18 y 19).

Discusión

La necrosis distal de varias extremidades es una complicación muy severa debida al uso a dosis altas y de forma continuada de vasoconstrictores. Este hecho afecta seriamente a la funcionalidad y calidad de vida del paciente, que según sus comorbilidades, tendrá un alto riesgo de sufrir amputación.⁽¹⁾

Antes de decidir un tratamiento quirúrgico definitivo en estos casos, es primordial mantener las zonas isquémicas limpias y esperar a que la necrosis se delimite. Una vez que esto ocurre, se debe desbridar el tejido muerto y es entonces cuando hay que valorar la mejor opción para cada paciente: la reconstrucción o la amputación.

En casos con múltiples extremidades afectadas la reconstrucción es la primera opción.⁽¹⁾ En el caso de las extremidades superiores, el principal objetivo es mantener la mayor longitud posible de los dedos y cubrirlos con un tejido fino y flexible que permita mantener la funcionalidad de la mano. Los colgajos con tejido celular subcutáneo voluminoso, como el anterolateral de muslo, no son los más adecuados para cubrir los dedos, ya que se requieren cirugías posteriores para conseguir un buen resultado estético y funcional. Por ello, en nuestro caso, decidimos utilizar el colgajo SCIP, basado en perforante de la arteria ilíaca circunfleja superficial.⁽⁵⁾ Se trata de un colgajo delgado, vascularizado por una perforante que penetra en la dermis, y cuyo grosor puede ser menor de 2 mm. Se puede ajustar muy bien a los dedos de la mano y es efectivo, pudiendo ocultar a su vez fácilmente la zona donante. Su pedículo se basa, como hemos mencionado, en perforantes de la arteria ilíaca circunfleja superficial, rama de la arteria femoral. Sin embargo, hay muchas variantes anatómicas de la arteria; a veces el sistema vascular es hipoplásico o no existe, por eso es importante realizar previamente a la disección una prueba de imagen (angio-TAC o doppler).

El colgajo se diseña a lo largo del eje de la rama superficial de la arteria ilíaca circunfleja superficial, que generalmente está centrado en una línea que va desde el pliegue inguinal hasta la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). La perforante dominante suele estar 3 cm medial a la EIAS y el colgajo se puede extender 5-10 cm lateral a esta, con una anchura que puede ser de hasta 10 cm.^(5-9)

En cuanto a la cobertura de los pies, hay que tener en cuenta que debe ser duradera y capaz de resistir las fuerzas de carga y cizallamiento que se producen durante la deambulación. El volumen aportado tampoco debe ser un impedimento para que el paciente pueda usar su calzado habitual y, finalmente, no hay que olvidar la importancia de preservar la sensibilidad plantar para prevenir la aparición de heridas y úlceras con el paso del tiempo. Sin embargo, las úlceras son muy frecuentes después de la reconstrucción.

En líneas generales, el tipo de colgajo preferido por parte de los distintos autores revisados es el fasciocutáneo en lugar de los musculares e injertos, porque da una cobertura duradera que no se adhiere a los tendones y huesos subyacentes. Además, permite una remodelación más fácil en segundas cirugías.^(5,10) Si es posible debe intentarse la cobertura con piel nativa (colgajos de planta de pie), siendo la región plantar medial la única zona donante disponible. En caso de no disponer de esta zona, tal y como sucedía con nuestra paciente, pueden usarse los colgajos libres mencionados. Los colgajos musculares forman un plano de adherencia fibroso que protege de las fuerzas de cizallamiento, y si bien su contorno es adecuado, requieren injertos de piel parcial. Los colgajos fasciocutáneos permiten diseños versátiles y pueden ser inervados. Desafortunadamente, el cizallamiento que se produce causa ulceraciones. No está claramente establecido que la neurotización reduzca este riesgo, aunque sí se asocia a un periodo de rehabilitación más breve.

En el caso de la paciente que presentamos, se disecaron 2 colgajos SCIP para cubrir los dedos de la mano, intentando preservar la mayor longitud posible de los mismos con hueso sano. En las cirugías de individualización de los dedos había un remanente de colgajo que iba a ser desechado, por lo que se decidió intentar la cobertura de ambas plantas de los pies con dicho sobrante ya que se trata de un colgajo fasciocutáneo, fino y adaptable, que podría ser útil y funcional para la paciente ahorrando 2 zonas donantes más y otras comorbilidades asociadas.

Consideramos este concepto de reutilización de colgajos útil y beneficioso, tanto para el paciente, porque se le ahorra tiempo quirúrgico y comorbilidades, como para el sistema sanitario, teniendo en cuenta los costes económicos.

En nuestra paciente, 1 de los 2 colgajos se perdió por trombosis venosa y fue necesario disecar un colgajo libre anterolateral de muslo para terminar la cobertura.

Conclusiones

La necrosis periférica por vasoconstrictores es una complicación muy seria y que puede conllevar la amputación. La decisión de reconstrucción de la extremidad debe individualizarse según cada paciente y es imprescindible tener en cuenta la posibilidad de mejorar o mantener la funcionalidad y su calidad de vida.

El colgajo SCIP es una opción excelente para reconstruir extremidades. Nos permite reparar defectos pequeños, moderados e incluso grandes, y proporciona un contorno bastante adaptable al lecho dado que es un colgajo delgado, flexible y elástico.

El concepto que introducimos de reutilización de colgajos es una oportunidad para aprovechar el tejido sobrante de una reconstrucción y utilizarlo en otra para evitar más zonas donantes con sus comorbilidades asociadas, más tiempo quirúrgico y más gasto sanitario.