Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
Según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 50 millones de personas sufren algún tipo de traumatismos en el mundo, siendo el traumatismo facial una entidad que se encuentra hasta en el 30% de los pacientes policontundidos.(1) Representa un 7.4% - 8.7% de los pacientes que acuden al servicio de emergencia. Estudios a nivel mundial refieren entre un 5 y un 15% de traumas maxilofaciales a causa de accidentes de tránsito y un 8% de traumatismos faciales por impacto de bala,(1) existiendo pocos datos de prevalencia por trauma balístico. En Venezuela, en un estudio epidemiológico realizado entre 2015 y 2016 en un hospital de la capital, Caracas, el traumatismo facial fue el primer motivo de consulta en la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial, con un 33.1% de los casos.(2)
El trauma facial por arma de fuego siempre resulta ser de alta complejidad debido a las significativas pérdidas óseas y de partes blandas que por lo general implica, además del poder destructivo que puede llevar a la pérdida de la vida del paciente y a un sinfín de secuelas funcionales y estéticas.(3) Considerando que es causa de morbimortalidad, discapacidad y secuelas psicológicas, además de un alto costo de recursos, insumos, hospitalización y rehabilitación,(4) en nuestro país, Venezuela, puede plantearse como un problema de salud pública, dado la crisis sanitaria provocada porque los fondos gubernamentales necesarios para destinar al gasto público en atención de la salud, importación de equipos, insumos y medicinas, son tan escasos, que generan un gran impacto negativo en el sistema de atención,(5) y al igual que otras patologías, el manejo de estos traumatismos complejos puede estar muy limitado. En razón de esto, queda la duda de qué hacer en situaciones de trauma facial complejo por arma de fuego, teniendo en cuenta que para ofrecer un tratamiento óptimo e inmediato, se necesita estar a la vanguardia de las técnicas y conductas más avanzadas, lo que por su parte implica un alto costo en recursos e insumos que no está al alcance de nuestro sistema de salud, y teniendo en cuenta además que seguirán siendo un motivo de ingreso a la emergencia de nuestros hospitales considerando el alto nivel de violencia en el que vivimos.
Siendo la cara una de las estructuras más representativas de la anatomía humana y considerando el efecto devastador del trauma balístico, esta situación de salud indudablemente constituye un elemento que socava la confianza y la autoestima de cualquier ser humano.(3) Es fundamental entender que el daño generado por este tipo de traumatismos presenta una relación directamente proporcional con la masa y velocidad del proyectil y la heterogeneidad de las heridas y fracturas hace necesario analizar cada caso particular para su oportuno tratamiento y posterior rehabilitación.(4-6).
La meta del cirujano, en la primera asistencia a este tipo de pacientes, es dar soporte vital básico, estabilizar y posteriormente restaurar la continuidad, función y estética faciales.(6) Los protocolos de atención, según la mayoría de la literatura consultada, están organizados en una fase inicial, una fase intermedia y una fase reconstructiva, en las que se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea, el control de la hemorragia, la estabilización hemodinámica, el desbridamiento de las heridas, el tratamiento de los tejidos blandos, la estabilización de las fracturas, y todo ello con una adecuada cobertura cutánea, reconstrucción y devolución de la estética y la función.(4,6)
La severidad de las lesiones por arma de fuego depende de dos variables fundamentales: el calibre más la velocidad del proyectil y la distancia del disparo, por lo que el protocolo de manejo integral, en la etapa inicial, precisa de pruebas radiológicas en diferentes proyecciones y estudio tomográfico (TAC) con reconstrucción 3D.(4,6)
Es fundamental estar capacitados para clasificar las lesiones por arma de fuego según se trate de lesiones penetrantes (sólo entrada), lesiones perforantes (entrada y salida) y lesiones avulsivas (grandes pérdidas de tejido); estas últimas son lesiones complejas con daño severo y menoscabo de estructuras blandas y óseas, para cuyo manejo también están descritas 3 fases: primera fase de desbridamiento, estabilización de las fracturas y cierre primario con técnicas simples; segunda fase de reconstrucción ósea con adecuada cobertura de partes blandas mediante injertos o colgajos vascularizados; y tercera fase de corrección de deformidades residuales y rehabilitación.(6) En líneas generales, la literatura revisada apunta hacia un abordaje estandarizado. Esto requiere, en muchas ocasiones, el empleo de técnicas reconstructivas especiales e inclusive técnicas microquirúrgicas que ofrecen una conducta con menor tiempo de recuperación pero con mayor demanda de recursos, lo que supone un gran reto en determinados medios.(4,6)
Existe controversia entre reconstruir en un sólo tiempo quirúrgico o hacerlo en varias etapas. Quienes recomiendan la reconstrucción inmediata aseguran mejores resultados estéticos y funcionales, mientras que quienes asumen una actitud más conservadora, se basan en la recuperación de los tejidos y el control de la infección, sobre todo en casos severos con gran destrucción de partes blandas y hueso. La postura a tomar estará dictada en función de la experiencia del cirujano, la disponibilidad de medios, la extensión de la lesión y el estado de salud del paciente.(6)
La cirugía reconstructiva convencional sigue siendo, pese a los nuevos avances tecnológicos, una herramienta muy útil para el manejo de lesiones catastróficas.(3). El objetivo del presente trabajo es describir el protocolo de manejo del trauma por arma de fuego llevado a cabo en una paciente joven con heridas faciales graves por arma de fuego y detallar las diferentes etapas reconstructivas y técnicas utilizadas en base a una conducta diferida o por etapas, elegida como opción reconstructiva en función del medio en el que se atendió a la paciente. Persigue, también, establecer una matriz de opinión y evaluar las posibles opciones o alternativas de manejo dependiendo de los recursos y medios hospitalarios con los que contamos actualmente en nuestro país.
Caso clínico
Mujer de 16 años de edad que ingresa al Hospital Central Plácido Daniel Rodríguez Rivero del Municipio San Felipe, Estado Yaracuy, en Venezuela, en 2019 tras haber sufrido herida por arma de fuego (escopeta) en región facial. Al examen físico de ingreso se evidenció solución de continuidad en hemicara izquierda, con herida avulsiva que se extiende desde el ala y pared lateral nasal izquierda hasta la región preauricular izquierda, de 15 x 10 cm de diámetro, comprometiendo las subunidades medial, cigomática y lateral de la mejilla, con exposición de septum nasal, mucosa nasal, seno maxilar, comunicación oroantral, y conminución de la pared anterior y lateral del antro maxilar, reborde orbitario y piso de órbita izquierda, con herniación de los elementos de la cavidad orbitaria hacia el seno maxilar e indemnidad del globo ocular y de las estructuras accesorias (Fig. 1 y 2).
Se cumplió protocolo de soporte vital avanzado (ATLS - Advanced Trauma Life Support), así como evaluación por Oftalmología y Neurocirugía, y se preparó para acto quirúrgico.
Primera etapa reconstructiva: desbridamiento y cierre primario.
Bajo anestesia general inhalatoria llevamos a cabo lavado, desbridamiento, cierre de comunicación oroantral mediante rafia de mucosa con Vycril 4-0 y cierre primario mediante afrontamiento simple de colgajos con Nylon 5-0, quedando un defecto de partes blandas en mejilla izquierda de 8 x 6 cm (Fig. 3). Se mantiene con esquema de antibióticos (ampicilina/sulbactam y clindamicina), curas cada 72 horas y aplicación de fibrina rica en plaquetas para favorecer la formación de tejido de granulación. Este compuesto se preparó mediante la obtención de 10 ml de sangre de la vena antecubital del paciente en 2 tubos sin anticoagulante y centrifugación de la muestra a 3.000 revoluciones por minuto durante 10 minutos, obteniendo un coágulo de fibrina en la parte media del tubo separado del plasma ubicado en la parte superior y de los eritrocitos que quedan en la parte baja del tubo. Colocamos el coágulo de fibrina obtenido en el lecho de la herida y lo comprimimos mediante gasa estéril humedecida con solución salina.
Fig. 3 Imágenes de la primera intervención quirúrgica. A y B. Descenso de la grasa orbitaria al antro maxilar. C. Resultado postoperatorio.
Transcurridos 5 días, la paciente fue llevada nuevamente a cirugía.
Segunda etapa reconstructiva: reducción de fracturas y colocación de injertos y colgajos.
En esta intervención los hallazgos fueron: bordes de colgajos desvitalizados, mucosa nasal y de antro maxilar hiperémica, con fístula mucosa, múltiples adherencias a grasa periorbitaria y globo ocular, con distorsión de la anatomía, ausencia de piso de órbita. Asimismo, constatamos fragmentos flotantes de hueso malar y apófisis ascendente del maxilar superior izquierdo.
Bajo anestesia general inhalatoria llevamos a cabo limpieza, necrectomía, abordaje subciliar y abordaje de Dingman, diéresis por planos, reducción abierta y fijación interna rígida mediante placas de titanio para osteosíntesis lineales de 8 orificios, 1.5 mm de espesor y tornillos de 8 mm de longitud x 1.5 mm de espesor, para fijación de pilares frontomalar y frontonasal. Reducción de fractura nasal, fijación de ligamento cantal interno izquierdo mediante sutura Prolene 2-0 al hueso nasal, y curetaje y obliteración del seno maxilar con injerto de fascia temporal. Para proveer de cobertura y soporte estructural cartilaginoso al defecto del ala nasal, diseñamos y confeccionamos un injerto compuesto condrocutáneo extraído del hélix auricular izquierdo, de 2 x 2.5 cm de diámetro, en forma de “V”, injerto en bloque que permitió cartílago entre dos superficies cutáneas y que fijamos al área receptora primero por su cara posterior (mucosa), con Vycril 4-0, y luego por su cara anterior (cutánea), con Nylon 6-0 (Fig. 4). Asimismo, llevamos a cabo el cierre de la zona donante auricular con técnica de avance Antia Buch (Fig. 5). Por otro lado, realizamos manejo oclusal mediante fijación máxilo-mandibular con arcos de Erich, fijados con alambres de cerclaje y ligas para fijación intermaxilar.
Fig. 4 Imágenes de la segunda intervención quirúrgica. A. Preoperatorio. B.Diseño del injerto compuesto condrocutaneo. C y D. Resultado postoperatorio inmediato.
Fig. 5 Cierre de la zona donante mediante colgajo Antia Buck. A y B. Diseño y confección. C. Resultado postoperatorio inmediato.
La paciente recibió tratamiento hospitalario durante 8 días, manteniendo el mismo esquema de antibióticos de la primera etapa quirúrgica y curas cada 48 horas, con evolución tórpida de los tejidos blandos, por lo que preparamos nuevamente para acto quirúrgico dado que presentaba pérdida total de injerto condrocutáneo de ala nasal, fístula de mucosa antral y nasal (Fig.6), adherencias firmes y pérdida de la anatomía en todo el territorio infraorbitario, malar y maxilar.
Fig. 6 Aspecto desvitalizado del colgajo condrocutaneo. Fístulas de mucosa antral y nasal señaladas con flechas.
Bajo anestesia general inhalatoria, llevamos a cabo limpieza quirúrgica y necrectomía, abordaje subciliar y a través del defecto, diéresis por planos, reconstrucción de piso de órbita mediante colocación de malla de titanio para piso de órbita izquierda, más fijación interna rígida con placa de titanio para osteosíntesis de reborde orbitario izquierdo de 1.5 mm de espesor, de 8 orificios, más tornillos de fijación de 8 mm, sujeta a la apófisis ascendente del maxilar superior y al pilar frontomalar dada la ausencia de reborde óseo orbitario. De esta manera conseguimos el reposicionamiento del globo ocular y las estructuras accesorias a la cavidad orbitaria.
Seguidamente realizamos curetaje de antro maxilar y cierre con nuevo injerto de fascia temporal. Asociamos a esta fase del tratamiento la aplicación de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF - Endoret®, Biotechnologi Institute S.L., España), terapia que se inicia en un defecto cutáneo en la subunidad medial de la mejilla izquierda, de 7 cm de longitud por 3 cm de ancho. El método consiste en la deposición del PRGF sobre el lecho de la herida generado mediante un sistema cerrado para preparación del plasma en condiciones estériles. En cada preparación tomamos una muestra de sangre de la paciente de 40 cc, repartida en 4 tubos de 9 ml con 3.8% de citrato trisódico como anticoagulante, al que aplicamos una única centrifugación a 1.902 revoluciones por minuto durante 8 minutos, obteniendo con respecto al plasma 2 fracciones diferentes, F1 y F2. F1, mitad superior, con una concentración de plaquetas similar a la de la sangre periférica; y F2 mitad inferior, con un número de plaquetas 2 a 3 veces mayor que la de la sangre periférica, mientras que los glóbulos blancos y los glóbulos rojos se encuentran en la parte inferior del tubo. Extrajimos la fracción F2 con una pipeta y procedimos a su activación con cloruro de calcio (CaCl2). Seguidamente colocamos esta fracción en un recipiente de vidrio estéril y, mediante baño maría, F2 se convierte en un coágulo que depositamos en el lecho de la herida. Efectuamos este procedimiento en sesiones semanales durante 5 semanas, objetivando una reducción progresiva del tamaño del defecto que alcanzó dimensiones de 4 cm de longitud por 3 cm de anchura al finalizar el ciclo de tratamiento (Fig. 7-9).
Fig. 8 Proceso de preparación del coágulo PRGF. A. Centrífuga System V. B. Kit de Endoret®, 4 tubos de 9 cc. C. Formación del coágulo.
Fig. 9 Proceso evolutivo con la aplicación semanal de PRFG Endoret®. A-F. Nótese la reducción de tamaño del defecto. G-I. Muestran las dimensiones alcanzadas por el defecto.
Pasado este tiempo en estancia hospitalaria, preparamos un nuevo evento quirúrgico dado que persistía la comunicación con el seno maxilar, fístula mucosa antral y fístula nasal.
Bajo anestesia de tipo general inhalatoria, diseñamos y confeccionamos un colgajo de avance de mejilla cuyo marcaje iniciamos con una línea paralela al reborde óseo orbitario inferior, en relación a la cicatriz del colgajo cutáneo previo (marca de la herida) para no ocasionar nuevas cicatrices y en relación con los límites anatómicos de la mejilla, por lo que trazamos una línea horizontal paralela al canto lateral hasta la raíz del hélix, descendiendo luego por el pliegue preauricular hasta llegar al borde inferior de la mandíbula (Fig. 10); diéresis por planos, levantamiento del colgajo sobre el plano sub-SMAS (Sistema Musculo-Aponeurótico Superficial) desde la región preauricular, cuya disección culminó en la superficie del defecto cutáneo en la mejilla (Fig. 11). Confeccionamos también un colgajo de músculo cigomático mayor con levantamiento subperióstico de la mejilla, cuya ventana realizamos a través de la herida utilizando como plano de disección un fragmento de hueso malar residual; llevamos a cabo avance y rotación del colgajo, con lo cual logramos obliterar el seno maxilar y cerrar la fistula de mucosa nasal (Fig. 12). Necesitamos un injerto cutáneo de espesor total para la cobertura del defecto secundario preauricular. Finalmente, logramos un área cruenta residual en la mejilla de 3.7 cm de longitud por 1.4 cm de anchura (Fig. 12 D). Con el tratamiento complementario con PRGF durante 12 semanas, tiempo en el que egresa del hospital y se le otorga manejo domiciliario con vigilancia en consulta de Cirugía Plástica, alcanzamos el cierre de casi la totalidad del defecto (Fig. 13), momento en el que decidimos el reingreso hospitalario para llevar a cabo un nuevo procedimiento quirúrgico.
Fig. 12 Colgajo de avance de mejilla. A y B. Obliteración del seno maxilar con colgajo de músculo cigomático mayor. C. Movimiento de avance. D. Resultado.
Los hallazgos fueron: defecto en la subunidad medial de la mejilla izquierda de 1 cm de longitud por 0.5 cm de anchura, ausencia del ala nasal izquierda y cierre total de las fistulas mucosas.
Bajo anestesia general, diseñamos y confeccionamos un colgajo nasogeniano (NSG) izquierdo de base superior, extendido hasta la región cervical, cuyo marcaje trazamos en el pliegue melolabial, paralelo a la cicatriz de la herida anterior e involucrándola para camuflar las cicatrices resultantes. Diseño rectangular de un bloque total de piel de 8 cm de longitud por 3 cm de anchura, colgajo dermograso que elevamos y sembramos en el territorio anatómico correspondiente al ala nasal izquierda, evertido y fijado por su cara cutánea al borde mucoso de la pared lateral izquierda, punta y columela nasales previa escisión de 1 mm de anchura de piel del borde del defecto para rafia del colgajo al borde mucoso con Vycril 4-0 (Fig. 14).
Fig. 14 Diseño y confección del colgajo nasogeniano. A. Marcaje. B. Siembra del colgajo en el ala nasal.
Tras la pérdida predecible del tercio distal del colgajo por isquemia, evidenciada a las 72 horas, realizamos necrectomía, egreso hospitalario y seguimiento ambulatorio en consulta, con curas cada 72 horas hasta cumplir 21 días, y valiéndonos intencionalmente del fenómeno de retraso (delay), realizamos siembra del colgajo en área cruenta residual de la mejilla (defecto cutáneo de 1 cm de longitud por 0.5 cm de anchura), logrando el cierre definitivo (Fig.15).
Fig. 15 Resultado postoperatorio de la siembra del colgajo nasogeniano en el defecto residual de la mejilla.
Trascurridos 21 días más de manejo domiciliario, la paciente reingresa para una nueva cirugía. En este momento encontramos colgajo NSG sembrado por su extremo distal a la mejilla (antiguo defecto) y persistencia del extremo proximal unido a su base, con ausencia de ala nasal izquierda.
Bajo anestesia general llevamos a cabo desmontaje de colgajo NSG en su base y transferencia de tejido (extremo proximal) hacia el territorio correspondiente al ala nasal izquierda, partiendo del principio de colgajo en oruga para probable reconstrucción del ala nasal izquierda (Fig. 16 A y B). Transcurridos 21 días más, llevamos a cabo un nuevo movimiento, pero esta vez del extremo distal hacia la punta nasal para culminar la transferencia de tejido (Fig.16 C y D). Al mismo tiempo remodelamos la antigua zona de defecto en la mejilla a través de un doble colgajo de transposición triangular (zplastia) (Fig.16 E y F). Cabe destacar que cada paso quirúrgico requirió reingreso hospitalario de la paciente y su posterior salida para recuperación domiciliaria.
Tercera etapa reconstructiva: corrección de deformidades residuales
Transcurridos otros 21 días, continuamos con la secuencia de eventos quirúrgicos. En este momento los hallazgos fueron: deformidad en el territorio del ala nasal izquierda por transferencia de tejido, defecto de punta y columela nasal, deformidad secuelar en hemicara izquierda por hundimiento de la prominencia maxilar y malar (Fig. 17 A-C).
Fig. 17 Implante personalizado de maxilar superior Peek®. A-C. Fotografías preoperatorias. D. Diseño tomográfico. E-F. Implante personalizado ya elaborado.
Bajo anestesia general, llevamos a cabo abordaje subciliar, abordaje de Caldwell Luc y abordaje transcutáneo por el canto medial, diéresis por planos, visualizando placa de reborde orbitario y malla para piso de órbita en el sitio anatómico correspondiente y adherencias firmes de tejidos blandos al seno maxilar sin evidencia de trayectos fistulosos. Colocamos un implante personalizado de maxilar superior izquierdo Peek® (Polieter - Eter - Cetona), diseñado preoperatoriamente mediante tomografía por ordenador (Sistema Computer-Aided Design) (CAD/CAM System, Implantes IGP®, Venezuela) (Fig. 17 D-F), más fijación interna rígida con placas de titanio para osteosíntesis de 1.3 mm de espesor y tornillos de 8 mm de longitud por 1.3 mm de espesor para fijación a los pilares naso-maxilar, máxilo-maxilar y máxilo-malar (Fig. 18 A-D).
Fig. 18 Colocación del implante personalizado de maxilar superior. A y B. Abordaje y disección. C y D. Colocación del implante. E y F. Postoperatorio inmediato y tardío.
A continuación, realizamos cirugía de revisión del ala nasal izquierda mediante desmontaje del colgajo por su borde cefálico, adelgazamiento y simetrización (Fig.18 E y F). La evolución fue satisfactoria y la paciente egresó del hospital para seguir recuperación domiciliaria.
Tres meses después los hallazgos fueron: deformidad en punta, ala nasal izquierda y columela nasal, columela acortada, falta de proyección de punta y dorso nasal y distorsión de las estructuras por tejido cicatricial (Fig.19 A-D), por lo que llevamos a la paciente a una nueva intervención quirúrgica.
Bajo anestesia general e infiltración con anestésico local realizamos abordaje de rinoplastia externa, incisión a través de cicatrices en punta y ala nasal izquierdas, incisión marginal derecha sobre el borde caudal del cartílago lateral inferior y conectada con incisión transcolumelar bilateral con extensión hacia ambas columnas filtrales para levantamiento de colgajo de avance de columela. Disección de la mucosa del septum nasal para estabilización del septum y colocación de espaciadores nasales de silicona en cada fosa nasal para ferulización del septum. Seguidamente tomamos un injerto autólogo de cartílago costal a partir de una incisión submamaria a nivel del 6º espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea medio clavicular, de 5 cm de longitud y 3 cm por fuera de la línea medioesternal, disecando por planos subcutáneos y submusculares, hasta la exposición del cartílago costal por sus bordes superior e inferior para culminar en la unión costocondral y condroesternal; incisión longitudinal del pericondrio por el eje central del cartílago e incisión perpendicular en las uniones costocondral y condroesternal; disección subpericóndrica de los bordes superior, inferior y laterales del cartílago, logrando la obtención del mismo (Fig. 19 E y F). Irrigamos la zona donante con solución salina y realizamos maniobra de Valsalva para constatar indemnidad pleural y posterior cierre por planos de la zona donante. Tallamos el cartílago con bisturí frío para remodelarlo y confeccionamos una vara columelar más injerto de dorso nasal, obteniendo un injerto en L que situamos entre lo que correspondería a las cruras medias, en ese momento inexistentes, y al dorso nasal, fijándolo con sutura Vycril 4-0 a los cartílagos laterales superiores y a la espina nasal (Fig. 20 A-D). Acto seguido tomamos un injerto de concha auricular autóloga para reconstrucción de los cartílagos laterales inferiores, fijado con sutura Prolene 6-0 para reconstruir el soporte cartilaginoso nasal, más un colgajo de avance de columela para logar cobertura cutánea (Fig. 20 E). Finalmente dejamos contorno con matriz dérmica acelular Flex HD®, (MTF Biologics, NJ, EE.UU.) de 4 cm de anchura por 7 cm de longitud y 0.4 mm de espesor, sobre la cual colocamos cobertura con injerto de espesor total, acabando la intervención con la colocación de láminas o espaciadores nasales más férula externa de yeso (Fig. 20 F y 21).
Fig. 20 Rinoplastia reconstructiva. A. Tallado del injerto. B. Matriz dérmica acelular. C. Injerto en L. D. Siembra del injerto costal. E. Estructura cartilaginosa F. Cobertura con matriz dérmica acelular.
En vista de evolución tórpida, 1 semana después llevamos a cabo nueva cirugía dado que había pérdida total del injerto de piel y de la matriz dérmica, con exposición de mucosa y cartílagos (Fig. 22 A y B).
Fig. 22 A y B. Pérdida del injerto y de la matriz dérmica acelular. C y D. Diseño del colgajo frontal.
Bajo anestesia general diseñamos y confeccionamos un colgajo frontal. Empleamos la localización de la arteria supratroclear bilateral como base del colgajo y estimamos el defecto blanco previsto por subunidades estéticas de la nariz, representadas por la columela, punta y ala nasal izquierda, lo que nos permitió elaborar una plantilla quirúrgica que trasladamos desde el tamaño del defecto a la zona donante en la frente, trazando y delineando un colgajo de 8 cm de longitud por 3 cm de anchura, con un diseño ligeramente oblicuo hacia la derecha y contralateral al ala nasal comprometida, obteniendo así mayor longitud del colgajo para la siembra y para favorecer el cierre de la zona donante de forma más lineal y con menos secuelas estéticas. El diseño del colgajo fue lo suficientemente seguro para proporcionar irrigación vascular y drenaje a fin de disminuir los riesgos de fracaso (Fig. 22 C y D).
Bajo infiltración con vasoconstrictor, llevamos a cabo diéresis por planos, incidiendo el tejido según el trazo y abarcando el plano subcutáneo y el músculo frontal hasta la galea aponeurótica. Una vez visualizados los vasos supratrocleares emergentes en la región anatómica de la glabela y habiendo concluido el levantamiento del colgajo, procedimos a su inserción en el defecto de la región nasal mediante rafia con Nylon 4-0, recreando de esta manera las subunidades estéticas planeadas de la nariz (Fig. 23 A-D).
Fig. 23 Colgajo frontal. Confección y autonomización del colgajo frontal y confección del colgajo para armonización del ala nasal izquierda.
Después de 3 meses de manejo domiciliario, la paciente reingresó para un último paso reparador. Bajo anestesia general llevamos a cabo la división o autonomización del colgajo pediculado frontal mediante incisión en su tercio medio e inserción de una porción del tercio proximal en la región frontal, como una reparación en V-Y invertida, más un refrescamiento agudo de los bordes y escisión del tejido de granulación acumulado para remodelar la frente. En la porción cruenta o tejido remanente del colgajo frontal ya habíamos planeado preoperatoriamente un nuevo movimiento de tejido: un fragmento de tejido que permitiera armonizar el ala nasal izquierda reconstruida, pero acortada. Se trató de un pequeño colgajo diseñado en forma de semiluna, de 2 cm de longitud por 6 mm de anchura, trazado en el extremo lateral izquierdo próximo al ala nasal reconstruida. Resecamos el tejido conectivo cicatricial de la cara interna del colgajo y disecamos el ala nasal izquierda reconstruida por su borde proximal para hacer un movimiento de avance hacia delante. Seguidamente, levantamos, rotamos y sembramos el colgajo en semiluna en la cara posterolateral del ala nasal correspondiente para simetrizar y armonizar, logrando levantar un poco la punta nasal (Fig. 23 E-H).
Tras esta última intervención, con evolución satisfactoria, un ingreso y estancia hospitalaria inicial de 2 meses de evolución, 7 reingresos posteriores para cirugía electiva durante 1 año y medio y 13 cirugías practicadas en total, continuamos el seguimiento de la paciente durante 3 años, con buen resultado estético, simetría, proyección y sin secuelas funcionales, cicatrices poco visibles, en espera de realizar retoques en el ala nasal izquierda (Fig. 24 A-D).
Discusión
En el caso clínico que presentamos, llevamos a cabo una reconstrucción quirúrgica por etapas en una paciente joven con un grave traumatismo facial por arma de fuego gracias al arsenal de técnicas reconstructivas convencionales y en razón de las grandes limitaciones de nuestro centro de salud. Para ello, los aportes obtenidos de la literatura revisada representaron una base sobre la cual sustentar nuestra actuación.
Fonegra y col.(3) aconsejan la reconstrucción diferida debido a la alta incidencia de tejido necrótico, isquémico y a las infecciones que se producen en las heridas por trauma. Por otro lado, Palacios y col.,(6) para casos complejos como el nuestro sugieren un manejo secundario o por etapas, considerando también que las grandes reconstrucciones y el éxito de las mismas dependen en gran medida de la disponibilidad de medios y recursos de los centros de atención.
El aporte en la recuperación de los tejidos, en el presente caso, más allá del diferimiento y la antibioticoterapia para el control de las infecciones, estuvo de la mano de herramientas como la fibrina rica en plaquetas y el PRGF sustentado en los trabajos de Salgado y col.(7), quienes afirman que la matriz de fibrina actúa como un andamiaje para las células mesenquimales indiferenciadas facilitando la reparación y curación de las heridas, además de ser capaz de liberar factores de crecimiento y proteínas para promover la proliferación y diferenciación celular. En ese mismo orden de ideas, el coágulo de PRGF en el lecho de la herida, como lo utilizamos en esta paciente, sirvió como un sistema de liberación de proteínas bioactivas para acelerar la formación de tejido de granulación, promover la epitelización de la lesión, estimular la angiogénesis, acelerar la degradación de la fibrina, disminuir la inflamación y generar una liberación gradual de factores de crecimiento, con el consecuente cierre progresivo de la lesión, tal y como lo describen Anitua y col.(8)
En relación al intento de reconstrucción del ala nasal izquierda a partir del injerto condrocutáneo realizado en nuestra paciente, Maves y col. (9) describen buenos resultados con el uso de los injertos compuestos de oreja, descritos por Konig en 1902, que fueron luego ampliamente utilizados por Gillies en reconstrucción nasal; afirman además que el suministro de sangre para esta porción de piel y cartílago proviene del plexo dérmico y subdérmico del borde de la herida y mediante anastomosis aleatoria entre vasos del injerto y los tejidos receptores. La principal ventaja es que la reconstrucción se realiza en una sola etapa, a partir de un bloque único de tejido, tal y como hicimos en nuestro caso, que puede llegar hasta 2.5 cm, recolectando más cantidad de piel que cartílago para aumentar la superficie disponible para revascularización. No obstante, Kueder Pajares y col.(10) aseveran que los resultados de las reconstrucciones con injertos condrocutáneos por lo general son pérdidas predecibles si las dimensiones superan 10 x 18 mm y si el centro del injerto amerita más de 0.5 cm de aporte vascular; esto hace pensar que el fracaso en este paso reconstructivo en nuestra paciente pudo relacionarse con las dimensiones del injerto que en nuestro caso fueron de 2 x 2.5 cm, más el limitado aporte vascular presumiblemente por las múltiples cicatrices circundantes.
Fundamentamos la reconstrucción del maxilar superior destruido en literaturas que apoyan la versatilidad de la reconstrucción ósea a partir de implantes completos de material sintético y personalizados, como el implante Peek® que empleamos, material aceptado por la FDA (Food and Drug Administration, EE UU) en 1990 y muy utilizado desde entonces. Se trata de un polímero termoelástico diseñado por ordenador y hecho a la medida del paciente según imágenes tomográficas.(11)
Del injerto de cartílago costal para rinoplastia reconstructiva, como el que empleamos en nuestra paciente, Ortega y col.(12) afirman en su experiencia de 6 años que el cartílago costal aporta gran material y tiene gran fuerza tensil. Se usa particularmente para cirugías de dorso nasal, corrección de punta y dorso (injerto en L) y para lograr proyección de la nariz. Asimismo, estos autores describen que los injertos condrocostales son cada vez más populares para rinoplastias complicadas o de reconstrucción, ofreciendo cartílago rígido suficiente con resultados anatómicos y naturales. Además, el haber utilizado matriz dérmica acelular para la cobertura de los cartílagos y como sustituto de piel acompañada de un injerto de espesor total, como hicimos al no contar con cobertura cutánea para la punta y ala nasales, estuvo sustentado en los trabajos de Shridharani Sachín y col.(13) quienes describen que las matrices dérmicas acelulares son una gran herramienta para los procesos reconstructivos. Están descritas desde la década de los 90 y proporcionan a los cirujanos un material fácilmente disponible desde hace más de 40 años, indicado en la reparación de tegumentos dañados, que facilita el crecimiento vascular y disminuye la inflamación. Al producirse la vascularización de la matriz, el injerto prende sobre la misma, lo que permite un único tiempo quirúrgico reconstructivo cuando se utilizan matrices monocapa. No obstante, sin un buen lecho quirúrgico el porcentaje de pérdida es del 3.6 - 9.9%, dato aportado por Monclús y col.(14).
Finalmente, uno de los colgajos más populares y versátiles de la Cirugía Plástica, que fue la herramienta que utilizamos en el último paso reconstructivo de nuestra paciente, es el colgajo frontal, históricamente utilizado desde el año 700 a. C. por Susruta Samhita en la India y popularizado luego por Kasanjian y Converse. Es el colgajo que más aplicaciones tiene en nuestra especialidad, con el que se pueden reparar prácticamente la totalidad de las subunidades estéticas de la nariz, y que diseñado con una base ancha, provee de muy buena vascularización a la totalidad del defecto blanco previsto, con excelentes resultados funcionales y con pocas secuelas estéticas y cicatriciales. A esto hace referencia también González García,(15) y en nuestra paciente fue de gran utilidad y con muy buenos resultados.
La particularidad del caso que presentamos radica en su manejo diferido y en etapas, bajo el principal argumento privatorio de técnicas más actualizadas, que ha sido la escasez de recursos sanitarios y técnicos en nuestro medio. Las reconstrucciones con técnicas más avanzadas, como microcirugía y aloinjertos, en nuestro hospital son inexistentes; tampoco existe el acceso a materiales especiales dada la crisis asistencial que padecemos.(5) Materiales como matrices dérmicas, implantes, apósitos especiales, etc., no están al alcance de nuestros centros asistenciales, y en esta paciente en particular, fueron obtenidos por donaciones.
En todo caso, la descripción del manejo llevado a cabo en nuestra paciente, que pude ser útil para situaciones de falta de medios más avanzados como la nuestra, creemos que aporta también una interesante revisión de las técnicas reconstructivas faciales tradicionales, que siguen demostrando su vigencia y utilidad y que deben formar parte del arsenal terapéutico del cirujano plástico.
Conclusiones
Consideramos que el caso que presentamos sirve para dar fé de la versatilidad y aplicabilidad de los procedimientos tradicionales y convencionales de la Cirugía Plástica en su vertiente Reconstructiva, también en casos de grandes reconstrucciones de trauma facial por arma de fuego, donde la conducta inmediata está supeditada a los recursos hospitalarios y al desarrollo económico del medio socio-sanitario en el que se trabaje, dado que a pesar del avance del conocimiento y de las técnicas y materiales, no debemos de olvidar que el límite de aplicabilidad razonable de los mismos está determinado no sólo por las capacidades del cirujano, sino también, por los recursos de los que dispone para ponerlos en práctica.
