Introducción

La mamoplastia de aumento con implantes de silicona se empezó a realizar a mediados de la década de los sesenta y desde entonces hasta la fecha sigue siendo el procedimiento quirúrgico más realizado en Cirugía Plástica.⁽¹⁾ Según reportes realizados por la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica (ISAPS - International Society of Aesthetic Plastic Surgery), durante 2021 se realizaron a nivel mundial un total de 1.685.471 mamoplastias de aumento, a diferencia del 1.624.281 realizadas durante el 2020, con un cambio porcentual entre el 2021 y el 2020 del 3.8% Para ese año, en Estado Unidos se efectuaron 378.700 de estos procedimientos, mientras que en Colombia fueron 43.716 cirugías estéticas, lo que representa un 11.7% de las intervenciones de Cirugía Plástica realizadas en nuestro territorio nacional. Por el contrario, la cirugía de retirada de implantes mamarios en 2021 fue de 253.594 casos y en 2020 de 206.826, representando un aumentó de este tipo de intervención quirúrgica del 22.6% entre 2021 y 2020.⁽²⁾

El Síndrome de ASIA, acrónimo del término en inglés Autoinmune Syndrome Induced by Adjuvants (Síndrome Autoinmune Inducido por Adyuvantes), es una entidad compuesta por síntomas sistémicos que se produce en pacientes usuarios de adyuvantes, tales como los implantes mamarios de silicona, en cuyo caso se emplea el término Enfermedad Asociada a Implantes (EAI) (BIA - Breast Implants Illnes). En el momento, en el territorio de las américas, la mayor casuística de esta patología se encuentra en Norteamérica; sin embargo, en Latinoamérica es escasa. Dentro de los síntomas descritos en la literatura para esta nueva patología se presentan una serie de signos y síntomas sistémicos, como: fatiga, mialgias, artralgias, pirexia, confusión, síndrome de intestino irritable, alergias, enfermedades autoinmunes, ansiedad, alopecia, depresión, dermatitis alérgica, hormigueo, entumecimiento, alteraciones oftalmológicas y pérdida de peso, entro otros.^(3,4)

En la literatura están descritos algunos factores de riesgo que predisponen al desarrollo de la EAI mamarios, dentro de los cuales se encuentran: antecedentes de enfermedad inmunológica establecida, reacciones inmunológicas tras la aplicación de alguna vacuna, antecedentes de alergias, trastornos atópicos y predisposición genética y/o desencadenantes medioambientales.⁽⁵⁾ Existen otros determinantes sociales que pueden estar relacionados con lo cultural o con el uso de redes sociales, pues dependiendo de la información disponible en estos medios, las mujeres pueden asociar signos y síntomas sistémicos a sus implantes mamarios.

Este síndrome tomó fuerza cuando Schoenfeld, en 2011, describió su posible asociación con los implantes mamarios, si bien dicha asociación no está confirmada, y en la actualidad es un diagnóstico controvertido. Adicionalmente, la FDA (Food and Drugs Administration) en EE.UU, no reconoce su existencia dado que no hay evidencia científica suficiente para concluir que haya una relación estrecha o directa entre los implantes mamarios de silicona y esta enfermedad.^(1,6-8) Ahora bien, a pesar de que la asociación de los implantes mamarios de silicona y la EAI aún no se reconoce, es necesario ofrecer alternativas de tratamiento a las pacientes que de todas maneras consultan con síntomas sistémicos que relacionan con sus implantes mamarios de silicona.

Dado que estamos frente a una patología de descubrimiento reciente, que ha tenido impacto no solo en la sociedad sino también gran relevancia en los medios sociales y en la toma de decisiones entre las pacientes que se someten a cirugía con implantes mamarios,⁽⁷⁾ resulta de especial interés buscar en la literatura actualizada acerca de cuáles son las alternativas de tratamiento con mejor evidencia, para de esta forma guiar tanto al personal médico como a los pacientes en el abordaje de esta entidad. Por todo lo expuesto, el objetivo de esta investigación es revisar y describir la eficacia publicada en la literatura sobre las alternativas de tratamiento de la llamada EAI mamarios. Con los resultados obtenidos pretendemos generar cuerpos de evidencia para orientar la toma de decisiones que puedan ser el insumo para generar un consenso de expertos sobre el manejo y diagnóstico de esta patología, con el fin de tener un impacto en la toma de decisiones informada y en el desarrollo del consentimiento informado prequirúrgico para el abordaje de los pacientes que tengan pensado someterse o se hayan realizado ya una mamoplastia de aumento con implantes de silicona.

Material y método

Llevamos a cabo una revisión sistemática siguiendo los lineamientos de la guía Prisma - P 2020. Posteriormente, realizamos su registro en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) con el siguiente registro https://www.crd.york.ac.uk/prospero/#recordDetails. Junto con 3 colaboradores, desarrollamos la búsqueda de la información en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Science y SiELO, con el uso de los siguientes términos Mesh: therapeutics, treatments, therapy, management, treatment outcome, ASIA syndrome, autoimmune inflammatory syndrome induced by adjuvants, breast implant illness, Shoenfeld`s síndrome, human adjuvant disease, breast implantation, silicone gels, anaplastic large cell lymphoma, explantation, capsulectomy.

Seleccionamos solo artículos primarios de los últimos 10 años, escritos en inglés o español. Dentro de los criterios de elegibilidad de los participantes incluimos artículos con pacientes de cualquier edad, sexo y raza, previamente sanos y que tuvieran implantes de silicona en la región mamaria ya fuese por causa estética o reconstructiva. Incluimos artículos que contarán con manejo como: explantación del implante de silicona, ya fuese con o sin capsulectomía en bloque, total o parcial o presentarán como intervención manejo sintomático. Excluimos artículos cuya variable independiente fuera vacunación, presentaran desenlaces tales como linfoma anaplásico de células grandes u otro tipo de tumores de mama o en los cuales los pacientes presentaron antecedentes de enfermedad autoinmune o infección por VIH.

El proceso de selección de los estudios se llevó a cabo en el programa Rayyan QCRI, el cual es una aplicación web colaborativa desarrollada por Qatar Computing Research Institute (Data Analytics). Descartamos duplicados y clasificamos los artículos de forma cegada por 3 revisores teniendo en cuenta título, resumen (abstract) y los criterios de selección. Posteriormente, evaluamos los artículos incluidos por los 3 revisores y, aquellos artículos que presentaron diferencia de 2 colaboradores, fueron discutidos y definidos por el tercer revisor.

Hicimos la extracción de los datos en una base de datos generada en Excel 2016. Cada revisor realizó la lectura completa de forma individual de los artículos incluidos tras la selección en Rayyan QCRI⁽⁹⁾ y diligenciamos la base de datos de artículos incluidos teniendo en cuenta: datos de los artículos seleccionados: título del artículo, primer autor, país, año, DOI (Digital Object Identification - Identificador único y permanente para las publicaciones electrónicas.), URL (Uniform Resource Locator - Localizador de Recursos Uniforme), comparador, medidas de asociación, lenguaje, diseño, género, número de participantes, mejoría de la sintomatología clínica y desenlaces de seguridad a largo plazo.

Con el programa Revman (herramienta de Cochrane), evaluamos el riesgo de sesgo de cada artículo incluido y tuvimos en cuenta las listas de chequeo de estudios transversales y de cohortes del Joanna Briggs Institute. Realizamos la síntesis de la información de acuerdo a las variables intervención o comparador, efectos a largo plazo y desenlaces y por medio de la herramienta Grade PRO GDT^® (https://gdt.gradepro.org/app/#projects)⁽¹⁰⁾ realizamos la evaluación de la calidad de la evidencia de los artículos incluidos.

Resultados

De la búsqueda en las bases de datos obtuvimos un total de 175 artículos, de los cuales por medio de lectura de abstract y resumen aplicando criterios de exclusión (postvacunación con vacunas con adyuvantes, linfoma anaplásico de células grandes y/o otros tipos de tumores en mama y presencia de antecedentes familiares o personales de enfermedad autoinmune o VIH), eliminamos 105 más 48 duplicados, obteniendo un total de 22 artículos que incluimos para lectura completa; de ellos no fue posible recuperar 1 documento.

Realizamos la lectura completa de los 21 artículos obtenidos, de los cuales excluimos 15 artículos por: tipo de diseño (estudios cualitativos, revisiones narrativas, consenso de expertos y encuestas) y no respuesta a la pregunta de investigación. Posteriormente, realizamos una revisión secundaria en la que incluimos 2 artículos adicionales, llegando así a un total de 8 artículos incluidos en la revisión (Fig. 1). De estos artículos, 3 eran estudios de cohortes (1 retrospectivo y 2 prospectivos) y 5 eran estudios transversales. El periodo de publicación de los estudios incluidos fue entre 2016 y 2022 y el idioma de todos los artículos seleccionados fue el inglés (Tabla I).

Fig. 1. Flujograma de búsqueda de la información. 

Las cohortes incluidas fueron los estudios de Spit del 2022, Colaris del 2017 y Glicksman del 2022^(11-13) Todas las cohortes recogían sintomatología en común reportada por las pacientes (Tabla II). Ahora bien, únicamente Colaris, en la cohorte de Maastricht, reporta la frecuencia de sintomatología que mejoró tras la explantación de forma estadísticamente significativa: fatiga, artralgias, mialgias, ojo o boca secos y pirexia. Sin embargo, hace la aclaración de que en 7 pacientes, la mejoría fue temporal con reaparición tras semanas de seguimiento, sin especificar tiempo.

Spit, en su estudio del 2022, analizó una cohorte de 467 mujeres con diagnóstico de EAI mamarios donde evaluaron la mejoría de la sintomatología local, cambios morfológicos y síntomas sistémicos tras la retirada o reemplazo de los implantes. En este estudio se consideró mejoría sintomática de acuerdo al número de síntomas que desaparecieron o disminuyeron después de la intervención, encontrando que más de un síntoma mejoró en las mujeres sometidas a explante en comparación con las que no, con un OR de 2.1 IC 95% [1.3 - 3.3]; adicionalmente, los síntomas locales también disminuyeron, más en el grupo explantado p < 0.0001.⁽¹²⁾ Sin embargo, el OR calculado de este estudio presenta un error dado que es un OR de riesgo en una intervención protectora, por lo cual utilizando los datos del estudio se recalculó el OR encontrando un OR estimado de 0.5 IC [0.26 - 1.06].

Por otro lado, Colaris, en su estudio del 2017, analizó 2 cohortes (Maastricht realizada en Países Bajos durante el 2014 y Baylor College realizada en EE.UU. de 1985 a 1992) de 200 mujeres y casos transgénero, cada una asociada a una revisión de la literatura. En la cohorte de Baylor College, de los 100 pacientes, 96 se sometieron a explantación; sin embargo, no se describe si estos pacientes presentaron mejoría de sintomatología sistémica posterior a la retirada de los implantes, mientras que en la cohorte de Maastricht evaluaron cuántas pacientes se sometieron a retirada de los implantes y de estas cuántas mejoraron en cuanto a la sintomatología asociada a los mismos, encontrando que de 100 pacientes, 54 se sometieron a la explantación, de los cuales 27 (50%) reportaron una mejoría de la sintomatología, y de ellas, 7 presentaron mejoría temporal con reaparición de los síntomas tras semanas de seguimiento sin especificar tiempo.⁽¹¹⁾

Glicksman, en su artículo del 2021, evalúa 150 mujeres que dividió en 3 cohortes. La primera, de 50 mujeres con síntomas sistémicos que atribuyen a sus implantes y que solicitan la retirada de los mismos; la segunda de 50 mujeres con implantes mamarios que solicitan retirada o cambio de los mismos y que no presentan síntomas; y la tercera cohorte de 50 mujeres sometidas a mastopexia estética que nunca han tenido ningún dispositivo médico implantado. Evaluó la mejoría de la sintomatología posterior a la explantación mamaria y el impacto del tipo de capsulectomía (total o parcial) en la reducción de los síntomas durante 1 año. Al comparar las cohortes encontró que, en la primera cohorte, el 96% de las pacientes presentó mejoría significativa a los 6 meses tras la retirada de los implantes-⁽¹³⁾

Los estudios observacionales de corte transversal fueron los de Wee de 2021, Wozniak-Roszkowska de 2020, Miseré de 2022, Kappel de 2020, y De Miranda de 2020. Entre estos estudios, los de Wee, Miseré, Kappel y De Miranda, evaluaron como intervención la explantación mamaria con o sin capsulectomía y la mejoría de los diferentes síntomas sistémicos. Cabe resaltar que cada estudio estableció diferentes síntomas asociados a la EAI mamarios. Encontramos como síntomas comunes en todos los artículos: dolor articular y/o muscular, pérdida de la memoria o problemas cognitivos, sequedad de ojos, alergias en piel y fatiga crónica (Tabla III).

Ahora bien, además de las intervenciones mencionadas, tuvimos en cuenta aquellos artículos que presentaban, dentro de sus desenlaces, desenlaces a largo plazo. En la revisión realizada, 4 artículos tuvieron en cuenta este desenlace: los de Wee, Glicksman, Kappel y De Miranda, en los cuales se concluyó que la mejoría sintomática de las pacientes posterior a la explantación mamaria se sostuvo en un rango de 1 mes a 3.5 años tras la intervención quirúrgica (Tabla IV).

En cuanto a los riesgos de sesgos, por medio del programa Revman y las guías del Joanna Briggs Institute, evaluamos para cada tipo de estudio preguntas preestablecidas, donde evidenciamos que la principal causa de sesgo se encontraba en datos incompletos, la no identificación de factores de confusión, control de los mismos y análisis de datos no adecuado (other bias).

Al realizar la evaluación de sesgo de cada artículo, evidenciamos que los artículos que presentaron menor riesgo de sesgo fueron los de Kappel, Miseré R, Spit y Wee. Adicionalmente, pudimos identificar aquellos artículos que presentaban mayor riesgo de sesgo, que fueron los de Colaris y De Miranda (Fig. 2 y 3).

Figura 2. Riesgo de sesgo de los estudios. 

Figura 3. Resumen riesgo de sesgo por artículo. 

Además, por medio del programa Grade PRO^® (McMaster University and Evidence Prime Inc.) pudimos hacer la aproximación GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia en revisiones sistemáticas, lo que nos permitió ser más objetivos a la hora de la evaluación de la calidad de los estudios a utilizar en este trabajo. Sin embargo, al usar la herramienta, solo fue posible evaluar la certeza de cada artículo dado que no todos contaban con medidas de asociación para el cálculo del efecto. Evidenciamos que los artículos presentaron una calidad de evidencia baja a moderada.⁽¹⁴⁾

Discusión

En las últimas décadas hemos asistido al auge de la asociación de los implantes mamarios de silicona con la denominada Enfermedad Asociada a los Implantes mamarios (EAI), una forma englobada en el denominado síndrome de ASIA. Así mismo, dada la variedad de su presentación clínica pese a los criterios mayores y menores establecidos, es de gran importancia identificar la entidad para brindar a los pacientes que la padecen un adecuado abordaje terapéutico. Nuestra revisión sistemática analizó la eficacia de las alternativas de tratamiento de esta patología a través de una revisión de la literatura publicada al respecto.

De los artículos analizados identificamos que existe mejoría sintomática posterior a la retirada de los implantes mamarios; resultados comparables con el estudio realizado por Rohrich y col. en el que encuentran que existe un grupo de pacientes que experimenta mejoría de sus síntomas tras la explantación mamaria en un 17 a 84%.⁽⁴⁾ Sin embargo, llegan a la conclusión de que dichos resultados no son interpretables por el alto índice de sesgos de selección, el corto tiempo de seguimiento de las pacientes y la medición de los resultados de los estudios que se basa en el autorreporte por parte de las pacientes de su mejoría clínica. A esto se añade que nuestros resultados sobre la mejoría clínica con la explantación mamaria son también coherentes con los reportados en la revisión narrativa realizada por García y col. entre 2014 y 2020, donde reportan que existe mejoría de la intensidad de los síntomas tras retirada de los implantes; sin embargo, hacen la aclaración de que dicha mejoría de los síntomas no perdura en el tiempo, con reaparición de los mismos entre los 2 y los 14 meses.⁽⁶⁾ En todas estas revisiones es importante señalar que, aunque encuentran una mejoría clínica posterior a la intervención quirúrgica, en la mayoría de los estudios no se realizó control de variables de confusión como cuerpos extraños dentro del implante o dentro de la paciente, rotura de implantes, hematomas previos, alteraciones hormonales o tabaquismo, entre otros, que podrían alterar el resultado.

De acuerdo con todo lo anterior y con respecto al desenlace del mantenimiento de la mejoría sintomática a largo plazo, en nuestra revisión evidenciamos que la mejoría sintomática con la explantación mamaria se sostuvo en un rango de 1 mes a 3.5 años tras la intervención quirúrgica. El estudio de Wee registró que la mejoría de los síntomas fue a los 30 días de postoperatorio, en el de Glicksman hasta los 6 meses, en el de De Miranda se registró una mejoría de los síntomas y de la percepción de calidad de vida en un periodo de seguimiento de 12 meses, y por último en el de Kappel, en el grupo 3 de pacientes se valoró tras la retirada de los implantes mejoría por un periodo de seguimiento de 3.5 años. Esto es contrario a lo concluido por Rohrich y col. cuyos artículos presentaron un seguimiento máximo de 7 meses sin poder concluir si existía una mejoría sintomática a largo plazo.⁽⁴⁾ Sin embargo, nuestros resultados no son del todo interpretables dada la heterogeneidad del tiempo de seguimiento de los estudios, de la sintomatología clínica, el no control de variables de confusión y la pérdida de seguimiento de las pacientes en los diferentes estudios.

Ahora bien, con respecto a la realización de capsulectomía en bloque como alternativa asociada a la retirada de los implantes mamarios, solo encontramos un estudio⁽¹⁵⁾ que presenta dicha técnica quirúrgica, la cual no se encuentra indicada para el manejo de esta entidad y es de tener en cuenta que este tipo de procedimiento se encuentra específicamente recomendado para el manejo de patología mamaria tumoral en pacientes portadoras de implantes y en los casos de linfoma anaplásico de células gigantes (LACG) asociado a los implantes mamarios, ya que es un tratamiento agresivo.⁽¹⁵⁾ Por el contrario, la alternativa que se encuentra planteada para la EAI mamarios es la explantación con capsulectomía total. En nuestra revisión sólo encontramos 3 artículos con dicha variable, los de Kappel, Wee y Glicksman; sin embargo, uno de ellos con alto índice de sesgo de información (el de Glicksman), lo cual dificulta la interpretación adecuada de dichos resultados.

Llama la atención que existe una deficiencia en la realización de estudios primarios con otras alternativas terapéuticas diferentes a la explantación mamaria. Encontramos en la literatura sólo una revisión narrativa sobre el uso de nuevas alternativas no quirúrgicas como el canabidiol, donde Katz y col. exponen al canabidiol como opción terapéutica para la entidad como un antiinflamatorio natural no psicoactivo que gracias a sus propiedades inmunomoduladoras produce un buen control de los síntomas y de la respuesta ante el cuerpo extraño.⁽¹⁶⁾ Sin embargo, existe ausencia de estudios primarios que soporten dicha conclusión.

Con respecto a las fortalezas de nuestro estudio, analizamos la calidad de la evidencia de los estudios incluidos así como su riesgo de sesgo a partir de 2 herramientas diferentes, lo que permitió un mejor análisis de los resultados para su adecuada interpretación. No obstante, se presentaron limitaciones en cuanto a la validez externa, dado que la mayoría de los estudios solo evaluaron mujeres y solo uno evaluó otras poblaciones sometidas a cirugía con implantes mamarios con fines reconstructivos. A esto se añade que no fue posible la realización de metaanálisis dada la heterogeneidad de los estudios y, en algunos casos, al inadecuado análisis estadístico, encontrando solo un estudio que evalúo asociación con OR.

De acuerdo a todo lo anterior, consideramos que es necesario realizar a futuro estudios tanto retrospectivos como prospectivos que tengan como objetivo evaluar el mantenimiento a largo plazo de la mejoría clínica posterior a la realización de explantación mamaria para determinar si existe o no el llamado "efecto luna de miel" y discriminar los síntomas que pueden o no mejorar con el procedimiento quirúrgico, así como realizar estudios primarios que evalúen alternativas de manejo médico de acuerdo con la estratificación de la gravedad de los síntomas y la etiología de los mismos, como referencian Yang y col.⁽⁷⁾

Conclusiones

La denominada enfermedad asociada a implantes mamarios ha sido un tema debatido en los últimos tiempos y sigue siendo una entidad controvertida en relación con su asociación directa con las prótesis mamarias, puesto que a la fecha esta afirmación no se ha comprobado. Sin embargo, dada la creciente demanda de pacientes con solicitud de explantación mamaria por síntomas sistémicos que relacionan con sus implantes mamarios, asociada a la influencia actual de las redes sociales en la toma de decisiones, se hace necesario plantear alternativas de tratamiento integral, razón por la cual hemos realizado la presente revisión de la literatura en la que sintetizamos que a pesar de que hay artículos que muestran que la explantación es un tratamiento eficaz para la mejoría sintomática de los pacientes que manifiestan EAI, no está claro que la mejoría de estas manifestaciones clínicas se deba exclusivamente a la explantación o que existan factores de confusión asociados.

Así mismo, no hay uniformidad en la escogencia de los pacientes ni control de los criterios de inclusión en los estudios, lo que altera de manera relevante los desenlaces. Además, hace falta evidencia de alta calidad y estudios más homogéneos que tengan control de las diferentes variables que soporten las alternativas quirúrgicas y que evalúen todos los parámetros comparables para poder llegar a una conclusión; de igual manera es necesario evaluar las alternativas no quirúrgicas para llegar a un consenso sobre la sintomatología que mejor responda al tratamiento y, de esta forma, poder tomar decisiones. A todo esto se añade la necesidad de un mayor seguimiento a largo plazo de los pacientes que han sido sometidos a retirada de implantes mamarios por medio de estudios estructurados que permitan explorar la efectividad de esta intervención y poder comparar con el denominado efecto "luna de miel" que cuestiona tanto la relación de la sintomatología con los implantes mamarios, como la existencia de esta entidad.