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Oncología (Barcelona)
versão impressa ISSN 0378-4835
Oncología (Barc.) vol.28 no.10 Out./Dez. 2005
NOTAS CLÍNICAS
Infección VIH y sarcoma de Kaposi: a propósito de un caso
D. Vicente BazI; C. Fernández DelgadoII
Hospital de Palamós-Baix Empordá, Palamós (Girona)
IUnidad de Oncología Médica
IIUnidad de Medicina Interna
Dirección para correspondencia
RESUMEN
PROPÓSITO: El sarcoma de Kaposi es el cáncer más frecuente entre los pacientes con infección VIH aunque el riesgo ha disminuido con el tratamiento antirretroviral. Realizamos una revisión bibliográfica de esta enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta el caso de un varón de 49 años VIH + diagnosticado de sarcoma de Kaposi con afectación visceral y tratado con adriamicina liposomal.
CONCLUSIONES: Si la enfermedad es sintomática, rápidamente progresiva o existe afectación visceral se debe iniciar quimioterapia.
Palabras clave: Sarcoma de Kaposi. Infección VIH. Adriamicina liposomal.
SUMMARY
PURPOSE: Kaposi's sarcoma is the most common type of cancer among the patients with acquired immunodeficiency syndrome. The incidence diminished substantially with the antiretroviral therapy. We study a case and make a bibliographical review of this entity.
MATERIAL AND METHODS: A 49 year old male patient with HIV infection and Kaposi's sarcoma with visceral involvement who was treated with liposomal doxorubicin is presented.
CONCLUSION: When the disease is symptomatic, rapidly progressive or shows visceral involvement, a systemic therapy with liposomal anthracycline is advisable.
Keywords: Kaposi's sarcoma. HIV infection. Liposomal doxorubicin.
Introducción
El Sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en pacientes con infección VIH, sobre todo en homosexuales1. Sin embargo, desde principios de los años 90 se ha observado una disminución drástica en la incidencia2, coincidente con el desarrollo del tratamiento antirretroviral. También es más frecuente en pacientes trasplantados, apareciendo habitualmente a partir del año del transplante. Muchos casos post-transplante son resultado de una reactivación viral aunque también está descrita la transmisión donante-receptor a través del órgano donado3.
Afecta más a varones que a mujeres con ratio de 3,3. La edad media de diagnóstico es a los 43 años, mucho más temprano que en pacientes con Sarcoma de Kaposi clásico.
Caso clínico
Paciente varón homosexual de 49 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar en la infancia tratada con estreptomicina, esfinterotomía lateral interna reciente por fisura anal y pólipos centinela, serología VIH positiva diagnosticada en enero 2003, en estadio C3 por neumonía por Pneumocystis carinii. Último control CD 30 y 2.220.000 copias virales. Inicia tratamiento con lamivudina-zidovudina-ritonavir-lopinavir. Consulta por dolor epigástrico intenso postpandrial sin pirosis. En la exploración física se aprecian lesiones sobreelevadas rojovioláceas en zona laterocervical izquierda e inguinal derecha, la mayor de 2 cm de diámetro máximo. Se realiza endoscopia oral, apreciándose lesiones eritematosas en estómago y primeras porciones duodenales, alguna de ellas ulceradas con biopsia positiva para sarcoma de Kaposi. Estudio de extensión negativo, con TAC toracabdominal normal. Con el diagnóstico de sarcoma de kaposi con afectación visceral y cutánea inicia tratamiento con adriamicina liposomal 20 mg/m2 cada 3 semanas. Desde el primer de ciclo de tratamiento, se produce la desaparición de la afectación cutánea y el paciente queda asintomático, al tercer ciclo se repite endoscopia oral, mostrando una resolución completa de la lesiones.
Discusión
En 1994 se descubrió el virus Herpes Humano 8 (HHV-8), como agente etiológico del sarcoma de Kaposi4. El HHV-8 es un virus oncogénico que codifica citokinas, celulas involucradas en la proliferación, apoptosis y respuestas inmunes. La forma de transmisión más común es vía sexual, siendo la seroprevalencia de HHV-8 más elevada en varones homosexuales, incrementándose con el número de parejas y en hombres con otras enfermedades de transmisión sexual 5. Aunque la infección es menos frecuente en mujeres se han detectado niveles más altos en prostitutas que en la población general6. Las rutas exactas de transmisión no son bien conocidas, parece que las practicas sexuales con transferencia de fluidos orales, dónde el virus se encuentra más frecuentemente, podrían ser una importante vía de transmisión7, 8. La transferencia por hemoderivados o por contacto con agujas infectadas puede acontecer, pero es menos probable que para otros virus3. La transmisión vertical materno-infantil es rara, aunque se han descrito casos9.
La preponderancia de casos de sarcoma de Kaposi en ciertos grupos étnicos aparece ligada a la distribución geográfica de la infección por HHV-8 menos del 5% en USA, norte-Europa y Asia, entre 5-20% en area del Mediterráneo, medio Este, Caribe y más del 50% en Africa Central y Sur.
La probabilidad de que un paciente HIV positivo, HHV-8 positivo, desarrolle un sarcoma de Kaposi se sitúa entre el 30%-50%10, siendo más frecuente en pacientes con recuentos bajos de CD4 o número elevado de copias de HIV11 y en varones homosexuales7.
El SK en el 60% de los casos afecta la piel y la mucosa orofaringea, suele presentarse en forma de lesiones cutáneas sobreelevadas de color rojo-violáceo. El 40% restante la afectación es visceral, sobretodo del tracto gastrointestinal pulmonar, pudiendo originar hemorragias, perforación u obstrucción. Cuando existe afectación digestiva, las imágenes endoscópicas son bastante características, visulizándose las características lesiones violáceas. Las biopsias mucosas obtenidas por endoscopia no muestran un gran rendimiento diagnostico debido a la fecuente localización submucosa del tumor.
El curso del Sarcoma de Kaposi depende del nivel de inmunosupresión. La supervivencia estimada a los 5 años es del 69% pero varía dependiendo de la extensión de la enfermedad. La supervivencia en el primer año es del 90% para la afectación cutánea y del 70% para la afectación visceral.
La reducción de la inmunosupresión logra una reducción del tumor en el 50% de los casos, sobre todo en las formas cutáneas. En los casos con afectación visceral o ampliamente diseminados el tratamiento de elección es la quimioterapia. Las respuestas oscilan entre 27-80% según las series12, 13. La evaluación de la respuesta en estos pacientes no sigue los criterios oncológicos habituales, pudiendo lograrse la respuesta completa a pesar de la persistencia de las lesiones cutáneas en forma de máculas residuales pigmentadas14.
Entre los múltiples agentes utilizados la adriamicina liposomal y el paclitaxel15, 16 son considerados los agentes más activos. En dos estudios fase III la adriamicina liposomal demostró un mayor índice de respuestas y un mejor perfil de toxicidad que esquemas de poliquimioterapia17, 18. No se debe olvidar realizar profilaxis frente a Pneumocystis carinii y puede ser necesario instaurar tratamiento con G-CSF.
La utilidad clínica de los fármacos antivirales (foscarnet, ganciclovir, cidafavir y adaafavir) que tienen actividad contra HHV-8 in vitro no está bien establecida.
Bibliografía
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Dirección para correspondencia
Dr. D. Vicente Baz
Unidad de Oncología Médica
Hospital Juan Ramón Jiménez
Avda. Ronda Norte, s/n
E-21006 Huelva
E-mail: dvicentebaz@yahoo.es
Recibido: 06.10.05
Aceptado: 19.10.05