MATERIAL Y MÉTODOS

Se efectuó un estudio transversal, en el período de septiembre de 2016 a febrero de 2017, para el cual se seleccionó una muestra de conveniencia a partir de los exámenes de salud efectuados a trabajadores profesionalmente expuestos a PVD, gestionados por el servicio de prevención propio-mancomunado del Centro Corporativo del Institut Català de la Salut.

En una primera fase los trabajadores cumplimentaron de manera telemática el cuestionario CVSS17. Este se ha desarrollado como una escala para medir los síntomas oculares y visuales (CRVOS) asociados al uso de PVD¹⁶. Los 17 ítems de que consta el CVSS17 investigan 15 síntomas diferentes y ha demostrado una buena fiabilidad y consistencia interna. Basándose en el modelo de Rasch, el cuestionario proporciona una escala lineal apropiada para medir el nivel de CRVOS en trabajadores usuarios de PVD. Dos de los ítems tienen dos categorías de respuesta, 11 ítems tienen tres categorías de respuesta y 4 ítems tienen cuatro categorías. El cuestionario se valora mediante una tabla de respuestas y finalmente se obtiene un valor entre un rango de 17 a 53 puntos. El nivel de sintomatología final se clasifica en 6 categorías en función de la puntuación bruta obtenida al integrar la totalidad de las respuestas.

Con posterioridad se efectuó el examen de salud a los trabajadores. Desde el punto de vista de semiología óculo-visual, este contempló distintas pruebas diagnósticas¹⁷. La manera en que se efectuaron y su valoración fueron las siguientes:

La agudeza visual cercana (AVC) se determinó utilizando una tarjeta de lectura tipo Rosenbaum situada a 35 cm. de los ojos y anotando, para cada ojo, la fuente más pequeña que el individuo fue capaz de identificar¹⁷. Se sospecha una presbiopsia no corregida, en individuos mayores de 40 años, si no puede leer una agudeza visual normal a distancia propuesta pero si a una distancia mayor. Se consideró normal una AVC > 0,6 en, al menos, uno de los dos ojos.

Para efectuar la prueba de sobrecarga macular se valoró inicialmente la agudeza visual y posteriormente se enfocó una luz a 2 cm. por espacio de 10 segundos. Se midió el tiempo necesario para recuperar la visión hasta una línea menos de la agudeza visual basal inicialmente considerada¹⁷. Se consideró criterio de normalidad un tiempo de recuperación inferior a 55 s. Cuando este período es mayor, debe tenerse en cuenta la posibilidad de la presencia de una disfunción macular de tipo degenerativo.

Para la valoración de la posición principal de la mirada se exploró la ortoforia observando el reflejo de la luz en las zonas centrales de ambas córneas. Esta reflexión, a 30 cm., es simétrica y central en ambas corneas. La prueba se completó con un test de oclusión consistente en hacer fijar la mirada del individuo explorado en un objeto situado a 40 cm. y ocluyendo rápidamente un ojo para observar el comportamiento del ojo contralateral. Cuando éste último se desvía para fijar la mirada en el objeto significa que estaba inicialmente mal alineado¹⁷. La presencia de una ortoforia se consideró criterio de normalidad, considerando alterada cualquier otra circunstancia.

El punto de conversión cercano se corresponde con aquel punto en el cual los dos ojos convergen sobre un objeto a medida que se les va acercando. En situaciones de trabajos de poca precisión se ha asociado con la presencia de fatiga visual². Para valorarlo se acercó una linterna de exploración lentamente entre ambos ojos hasta que el individuo indicaba en que momento dejaba de verla y la percibía como dos puntos de luz¹⁷. Se midió la distancia que habitualmente se encuentra entre 5 a 7 cm., y se consideró anormal cuando esta era superior a 10 cm.

La rejilla de Amsler permite evaluar las maculopatías más incipientes, detectando cualquier defecto de tipo escotoma que afecte a los 10º centrales de la visión. Las alteraciones de la percepción del modelo regular indican la presencia de defectos en el campo visual. La técnica consistió en mantener la rejilla a unos 30 cm. del ojo del individuo y pedirle que fijara la visión en el punto central de la lámina¹⁷. Se consideraron patológicos los casos en que el individuo manifestó alteración en la percepción de la rejilla.

Para el estudio de visión cromática se utilizaron las láminas de color de Ishihara. Estas contienen un número oculto que no resulta visible para las personas que confunden los colores debido a su alteración de la visión cromática. El test consta de seis láminas que el explorado debe leer a una distancia de 75 cm¹⁷. Se consideraron alterados los casos en que el individuo no identificaba correctamente las imágenes.

También se efectuó el test de Schirmer, para medir la secreción lagrimal total (la secreción lagrimal está formada por un componente basal y uno reflejo; la secreción basal, a diferencia de la secreción refleja, no depende de la edad, pero la mayoría de las complicaciones asociadas al volumen de lágrima provienen de la hiposecreción). Se utilizaron tiras de filtro de 5 x 30 mm. Se colocaron las tiras en el tercio externo de la conjuntiva palpebral inferior y a los cinco minutos se media la cantidad de humedad de la tira17. Se consideraron normales valores superiores a 10 mm.

Finalmente se construyó una variable, la alteración visual global, que consistía en considerar patológico cualquier individuo que hubiera mostrado alteración en cualquiera de las exploraciones óculo-visuales anteriormente mencionadas. Esta variable se utilizó como prueba de referencia (gold standard) para el cálculo de la validez del cuestionario y la construcción de las curvas ROC.

Para el análisis estadístico, se utilizó el test de ji-cuadrado para evaluar las diferencias entre variables dicotómicas. Para evidenciar diferencias entre variables continuas se utilizó la t de Student. El comportamiento de una variable ordinal en función de variables dicotómicas se efectuó utilizando el test U de Mann-Whitney para variables ordinales. Para modelizar el comportamiento de la variable continua CVSS17 se ajustó un modelo de regresión logística binaria en función de las variables óculo-visuales ajustadas por edad y sexo. La variable CVSS17 se dicotomizó a partir de un punto de corte establecido en los 22 puntos, resultado del análisis de sensibilidad efectuado en el cálculo de la curva ROC. El cálculo de esta curva ROC se efectuó utilizando el método empírico y se utilizó el área bajo la curva (ABC) como índice de exactitud de la prueba.

El análisis de los datos se efectuó mediante el paquete estadístico SPSS V.18. El nivel de significación aceptado fue p < 0,05.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudio fue aprobado por el CEIC de IDIAP-Jordi Gol en fecha 31/05/2017, con el código P17/106.

RESULTADOS

Respondieron al cuestionario 184 individuos, de los cuáles 150 (81,52 %) aceptaron efectuar voluntariamente al examen de salud y sus datos se incluyeron en el estudio. De estos, 102 fueron mujeres (68,0 %) y 48 hombres (32,0 %), con una edad media de 49,3 a. y una desviación estándar de 8,5 a.

Los resultados del cuestionario CVSS17 mostraron niveles de sintomatología (NS) del 1 al 5 respectivamente de 37 (24,7%), 42 (28,0%), 41 (27,3%), 25 (16,7 %) y 5 (3,3 %) individuos. No se obtuvieron NS de grado 6. La representación gráfica se muestra en la figura 1. La tabla 1 muestra los resultados de las respuestas a dicho cuestionario.

Figura 1 Niveles de sintomatología visual según resultados de CVSS17 

Tabla 1 Resultados del cuestionario CVSS17 de los trabajadores profesionalmente expuestos a PVD. 

Al efectuar la exploración ocular, 6 individuos (4,0 %) presentaron alteración de la agudeza visual cercana, 34 (22,7 %) una alteración en la posición principal de la mirada, 13 (8,7 %) una alteración del test de sobrecarga macular, 15 (10,0 %) una alteración del punto cercano de conversión, 13 (8,7 %) una alteración del test de Amsler, 50 (33,3 %) tenían alterado el test de Schirmer y 5 (3,3 %) presentaron alteración en la visión del color. Globalmente, 87 individuos (58,0 %) presentaron alteración de, al menos, una de las pruebas de exploración óculo-visuales. La representación gráfica se muestra en la figura 2. No se evidenciaron diferencias por motivo de género (Tabla 2).

Figura 2 Alteraciones de las pruebas de exploración óculo-visual (%) según género. 

Tabla 2 Distribución de las variables de exploración óculo-visual según género. 

* Analizado mediante t Student (La edad se ha tratado como una variable continua). p = nivel de significación.

Respecto a la edad, esta fue significativamente más elevada en los individuos que presentaron alteración del tests de sobrecarga macular (p < 0,00), de la prueba de Amsler (p = 0,01) y cuando se valoró globalmente la presencia de alguna alteración visual (p = 0,01). (Tabla 3)

Tabla 3 Distribución de las variables de exploración óculo-visual en función de la edad. 

m: Media DE: Desviación estándar. p = Nivel de significación. *Estadísticamente significativo (p < 0,05)

Cuando se analizaron los datos de puntuación global obtenida en el cuestionario CVSS17 en función de las pruebas de exploración óculo-visual, no se detectaron diferencias significativas con ninguna de ellas (Tabla 4).

Se construyó un modelo de regresión logística para explicar la variable CVSS17 (dicotomizada en el valor 1 respecto a los valores 2 a 6 -Punto de corte 22-) en función de las variables óculo-visuales ajustadas por edad y sexo. En este análisis, que se muestra en la tabla 5, la agudeza visual cercana disminuida y el género fueron estadísticamente significativos. Tener una agudeza visual cercana normal se interpretó como un factor protector respecto a la presencia de manifestar síntomas visuales (POR: 0,05; IC95%: 0,00-0,67; p=0,02), mientras que el género femenino suponía un riesgo significativamente más elevado de manifestar síntomas visuales (POR: 5,55 IC95% 1,88- 16,66; p < 0,00).

Finalmente, se ajustó una curva ROC (a partir de la variable alteración visual global) figura 3. El área bajo la curva fue de 0,47 (IC 95%: 0,37-0,57; p = 0,51), de modo que las probabilidades de clasificar correctamente a un par de individuos como uno sano y otro patológico son mínimas, puesto que no hay diferencias en la distribución de los valores de la prueba entre los 2 grupos. Tampoco se obtuvo ningún nivel de significación cuando se ajustó este tipo de curva teniendo en cuenta, y de modo individual, las distintas maniobras de exploración óculo-visual.

Figura 3 Curva ROC construida con los resultados globales del cuestionario CVSS17, en función de la variable alteración visual global. 

A partir de estos datos, se consideró un punto de corte a los 22 puntos del cuestionario CVSS17. En este punto, la sensibilidad del cuestionario es de 0,838 mientras que su especificidad seria únicamente de 0,140.

DISCUSIÓN

Respecto al primer objetivo de nuestro estudio, la valoración del comportamiento de CVSS17 (considerando su puntuación global como una variable de tipo ordinal) y en función de la exploración del aparato óculo-visual, podemos señalar que no hemos detectado diferencias en su distribución si se tienen en cuenta las pruebas practicadas. No se ha evidenciado ninguna prueba clínica asociada de manera significativa a las manifestaciones subjetivas de los individuos cuando se utiliza como instrumento de medida los resultados del cuestionario CVSS17.

Según la Encuesta Nacional de condiciones de trabajo 2015 6ª EWCS- España¹⁸, un 31,0 % de los hombres y un 41,0 % de las mujeres manifiestan tener problemas de salud en forma de cefaleas y fatiga visual. Estos son más habituales en el colectivo de mayor edad (por encima de los 50 años) y en el colectivo de técnico y profesionales científicos e intelectuales. Nuestros resultados también indican que un número importante de individuos manifiesta presentar síntomas oculares (un 44,6 % de individuos manifiestan molestias oculares con carácter moderado o intenso -intensidades 3 a 6 de los valores establecidos en CVSS17-). Sin embargo, estos no se asocian con la presencia de alteraciones objetivas o, de otra manera, los síntomas se distribuyen entre los individuos de modo aleatorio, independientemente de las exploraciones específicas del aparato óculo-visual.

En el caso del género femenino, tras el ajuste de un modelo de regresión binaria, el riesgo de manifestar dichos síntomas es mayor entre las mujeres y esto es un resultado acorde con la Encuesta Nacional¹⁸ y no infrecuente en la literatura^{9,11,12,13,18,19}. Portello et al.⁶ y Toomingas et al.¹⁹ atribuyen estas diferencias a la sequedad ocular, que refieren más prevalente en mujeres, un dato que en nuestro caso no hemos acreditado al realizar el test de Schirmer.

En este mismo modelo, la agudeza visual cercana alterada se comporta como un factor protector -relacionado de modo inverso con una mayor presencia de síntomas subjetivos-. No tenemos una explicación plausible para este dato: la agudeza visual cercana suele deteriorarse cerca de la cuarta década de la vida y es en este momento que un déficit en la acomodación podría explicar una mayor prevalencia de síntomas de astenopia. En nuestro análisis, si bien la media de edad de los individuos con alteración de la agudeza visual es superior a la de los individuos con visión normal, esta diferencia no es significativa y en cualquier caso, el comportamiento esperado seria el inverso al que hemos detectado.

En segundo lugar, los tests de sobrecarga macular y de Amsler, que sirven para valorar la disfunción macular incipiente, no han sido homogéneos respecto a la edad de los individuos. Esta ha sido significativamente superior en los aquellos casos que presentan las pruebas alteradas, lo que posiblemente indica que esta patología se encuentra asociada a la edad. No obstante, estas pruebas no se han relacionado con las puntuaciones globales del CVSS17 y tampoco han mostrado significación cuando se ha construido el modelo de regresión logística ajustado por edad y sexo. La misma explicación puede aplicarse a la variable alteración visual global: los individuos con alguna alteración visual tienen una edad significativamente superior a los considerados “normales”, un efecto que posiblemente sea debido a la interacción con las dos pruebas anteriormente mencionadas.

La mayor parte de los estudios que se efectúan en usuarios de PVD, y en los que se incluye en su valoración sintomatología óculo-visual, esta es recogida habitualmente a través de cuestionarios, lo que dificulta la valoración de patología asociada al uso de PVD. En muchos casos solo es posible identificar molestias o malestar si no se contrastan estos datos con pruebas objetivas y bien definidas puesto que, en general, las manifestaciones subjetivas del personal expuesto a PVD no se traducen en lesiones o alteraciones clínicas cuando se utilizan exploraciones o pruebas complementarias para su valoración².

Esta dificultad para definir y objetivar la astenopia ya la indican Mocci et al.²⁰. Definida como la presencia de distintas sensaciones en la esfera ocular, para estos autores no son más que unos síntomas imprecisos y difícilmente mesurables. En su opinión, y acorde con la valoración de Robertson et al.²¹, en la etiología del disconfort visual asociado al uso de PVD subyacen los factores psicológicos en el trabajo, de modo que el análisis de estos factores incrementaría las posibilidades de intervenciones preventivas en el ámbito de la salud laboral. Así, como mayor es la percepción de apoyo en el trabajo y la satisfacción con los compañeros, menores son las manifestaciones de síntomas visuales, y estas variables pueden llegar a explicar hasta un 17 % de la varianza del disconfort visual²¹. Woods V.²² también indica la importancia para trabajadores y profesionales implicados en la prevención y tratamiento de estos síntomas, de no actuar exclusivamente sobre los aspectos físicos; es evidente y necesario actuar sobre aspectos tales como los riegos psicosociales o el clima organizacional, e incidiendo, de manera específica, en aspectos tales como la comunicación, el liderazgo o la participación.

Cole²³ va más allá y cuestiona la patología visual asociada al uso de ordenadores. Para este autor, la proporción de individuos que manifiesta síntomas de disconfort en el puesto de trabajo asociadas al uso de PVD es similar al de trabajadores en condiciones ambientales parecidas, pero no expuestos a estos equipos. Para Cole no existe evidencia suficiente de que el uso de ordenadores sea responsable de cualquier tipo de patología ocular. Según su valoración, no existen suficientes argumentos para efectuar una vigilancia de la salud visual regular en individuos usuarios de PVD. Propone una alternativa consistente en empoderarlos y animarlos a buscar sus propias estrategias para mejorar el confort en el puesto de trabajo, similar a una de las conclusiones de un trabajo previo⁴ en el que se concluye sobre la necesidad de capacitar a los trabajadores para que adquieran o cambien determinados hábitos y promover una adecuada formación para que ellos mismos se conviertan en sujetos activos de la prevención.

Una de las posibles explicaciones a esta disociación entre presencia de síntomas y alteraciones objetivas del aparato óculo visual puede encontrarse en los factores ambientales: la córnea es muy sensible a la humedad y a la presencia de agentes químicos en el ambiente. Los ambientes de trabajo en oficinas incluyen distintos riesgos como pueden ser la sequedad ambiental, distintos sistemas de ventilación, presencia de electricidad estática, polvo inespecífico de papeles y documentos, agentes derivados del uso de tóner, maquinas fotocopiadoras, contaminantes ambientales e incluso del propio edificio⁵. Blemh et al.⁵ indican que también la iluminación, si bien no se asocia con ninguna alteración visual crónica, puede ser fuente de disconfort en el puesto de trabajo, del mismo modo que Robertson et al.²¹ indican que la satisfacción con la iluminación y el diseño de los espacios de trabajo se relacionan de manera inversa con la fatiga visual y las cefaleas.

Respecto al segundo objetivo, el de utilizar el cuestionario como un instrumento para el cribado, es necesario introducir brevemente algunos aspectos: se puede definir el cribado de manera simple como el “examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén enfermas y las que probablemente no lo estén”²⁴. Se trata de una actividad de prevención secundaria, es decir, que su objetivo es reducir la morbilidad o mortalidad prematura asociadas a la enfermedad para mejorar su pronóstico. Tampoco debemos olvidar que en algunos casos su utilidad se basa en discriminar factores de riesgo -p.e. para prever la posibilidad de pérdidas económicas antes de establecer pólizas o contratos de salud en el ámbito privado- o determinados exámenes de salud -p.e. en el acceso a organizaciones en el ámbito laboral-, con un criterio de selección basado en la idoneidad o en la previsión futuros episodios de absentismo.

Los profesionales que realizamos actividad preventiva mediante exámenes periódicos de salud debemos aceptar que visitamos a muchos pacientes sin ninguna enfermedad. Esto se puede minimizar, teóricamente, concentrando nuestros esfuerzos en el cribado de las personas con una elevada prevalencia de enfermedad²⁵. En general, las pruebas de cribado deberían ser suficientemente sensibles para detectar la mayoría de los casos, suficientemente específicas para evitar la presencia de demasiados resultados falsos positivos, económicas, seguras y con buena aceptación. De este modo, ¿con que criterios decidimos si una condición médica debe incluirse en los exámenes médicos periódicos?²⁶. En primer lugar por la carga de la enfermedad: La condición médica a diagnosticar debe ser significativa en términos de prevalencia, incapacidad o insatisfacción. En segundo lugar por la propia prueba diagnóstica: La prueba de cribado debe tener una sensibilidad y especificidad aceptables. La sensibilidad es importante debido a que el objetivo de una prueba de cribado es precisamente la detección del mayor número de casos afectados, del mismo modo que un resultado negativo muy probablemente se considere casi confirmatorio de ausencia de patología. La especificidad, por el contrario, pretende minimizar el número de falsos positivos, especialmente cuando la prueba confirmatoria representa riesgos y costes importantes. En última instancia, por la evidencia de la efectividad de un tratamiento temprano y por la factibilidad del mismo: El tratamiento debe modificar la morbilidad específica y poder administrarse a todos los pacientes en quienes se realice la prueba de cribado.

Con estas premisas, en el caso de usuarios de PVD y la manifestación de síntomas en la esfera óculo-visual, teniendo en cuenta que la incapacidad que se deriva de la misma es prácticamente nula, es cierto que la prevalencia de síntomas es elevada y en muchos casos se asocia a cierto grado de insatisfacción. Además nos encontramos ante una prueba con una sensibilidad aceptable (83,8 %) si admitimos el límite de corte a los 22 puntos (que se corresponde con el nivel más bajo de síntomas que ofrece el CVSS17). No obstante, su baja especificidad nos implicará encontrar un importante número de falsos positivos: individuos que manifestaran síntomas y en los que con gran certeza no evidenciaremos alteraciones en la exploración física. Estos se someterán a un reconocimiento médico específico, un examen que en sí mismo presenta pocos riesgos y unos costes aceptables. No debemos olvidar que en el marco de la salud laboral es posible que el trabajador esté expuesto a otros riesgos que justifiquen la necesidad de otras pruebas u otro tipo de reconocimiento específico adicional.

En última instancia, respecto a la efectividad del tratamiento temprano o la factibilidad del mismo, es un punto que ofrece poca discusión puesto que salvo la elevada manifestación de síntomas subjetivos, es difícil detectar patología clínica relevante asociada al uso de PVD, como ya se ha comentado con anterioridad. Posiblemente el contacto con el trabajador sea el momento para recordar las condiciones óptimas de trabajo con PVD, efectuar una adecuada promoción de la salud y empoderarlo para que gestione su salud de la manera más oportuna, como indican algunos autores^4,23.

Creemos que nuestro estudio refuerza la tesis manifestada previamente por algunos autores³ sobre la calidad del actual protocolo de vigilancia de la salud de trabajadores expuestos a PVD y la necesidad de una revisión y adaptación al conocimiento más actual. Incluso, desde el punto de vista de vigilancia óculo-visual, ha sido discutida la necesidad de efectuar ningún tipo de vigilancia específica²³. En la práctica, en muchos casos la vigilancia se limita a un simple cribado visual e incluso este es cuestionable: la revisión de López Andujar et al.²⁷ concluye que no existe evidencia de buena calidad que permita -en general- recomendar esta práctica.

Destacaríamos como un punto fuerte de nuestro estudio que se han correlacionado los síntomas óculo-visuales -medidos mediante una escala validada para tal uso- con una exploración visual exhaustiva, objetiva y asequible para los profesionales de la salud laboral, y que al mismo tiempo causa pocas molestias al individuo a quien se le aplica. Aún con todo, el principal objetivo ha sido establecer un diseño basado en una estrategia de cribado; el número de trabajadores expuestos a PVD aumenta de manera progresiva con la incorporación de las nuevas tecnologías al mundo del trabajo y creemos que una estrategia de este tipo optimiza los recursos de los servicios sanitarios de los servicios de prevención y evita la realización de reconocimientos en muchos casos inespecíficos y de bajo rendimiento preventivo, especialmente en aquellos casos en que existe muy poca evidencia de daños para la salud.

Por el contrario, una debilidad es que no se han tenido en cuenta los factores ambientales del puesto de trabajo. En una comunicación previa²⁸ obtuvimos una relación directa -aunque no significativa- entre las molestias subjetivas manifestadas por los trabajadores y los niveles de iluminación de los puestos de trabajo, en la línea de Kowalska et al.8 quienes evidenciaron diferencias significativas entre intensidad lumínica y condiciones de las pantallas con la presencia de síntomas oculares.

La disociación existente entre los síntomas subjetivos atribuidos al SOV y los resultados de la exploración clínica pueden atribuirse a factores ambientales -Fenga et al.²⁹- y no necesariamente a la presencia de patología en la esfera óculo-visual de los individuos profesionalmente expuestos. Es evidente que deben garantizarse las condiciones ambientales y estructurales legalmente establecidas pero ante un aumento o una desviación en la expresión de los síntomas de los trabajadores se hace preciso analizar y evaluar cualquier posible modificación de estas condiciones que pueda ser responsable de las mismas.

La vigilancia de la salud sigue vinculada principalmente a la realización de reconocimientos médicos, en muchos casos con carácter claramente inespecífico. La medicina del trabajo precisa de nuevas herramientas e instrumentos para su gestión. Estudios con diseños longitudinales y tamaños muestrales adecuados pueden proporcionar nuevas evidencias que se incorporen progresivamente a la práctica clínico-preventiva de esta especialidad.

CONCLUSIONES

Mediante el uso de un cuestionario diseñado para medir los síntomas oculares y visuales asociados al uso de PVD, no se ha encontrado relación entre la intensidad de estos síntomas y la exploración clínica oftalmológica específica.

La presencia de alteraciones clínicas se ha mostrado significativamente asociada a la edad de los individuos, mientras que el género femenino se ha asociado a una mayor manifestación de síntomas de síndrome óculo-visual.

CVSS17 es una herramienta que permite caracterizar y monitorizar los síntomas óculo-visuales asociados a la utilización de PVD. Utilizado como herramienta de cribaje su sensibilidad es de 0,838 mientras que su especificidad seria únicamente de 0,140, si se considera el punto de corte en 22 puntos. A pesar de generar un considerable número de falsos positivos puede ser utilizado atendiendo a la elevada prevalencia de la exposición, los pocos riesgos de un exámen posterior y la poca evidencia de lesiones severas asociadas al uso de PVD.