INTRODUCCIÓN

Se entiende como trabajo nocturno aquel que se realiza entre las diez de la noche y las seis de la mañana. Se considera como trabajador nocturno “…aquel que realice normalmente en período nocturno una parte no inferior a tres horas de su jornada diaria de trabajo, así como a aquel que se prevea que puede realizar en tal período una parte no inferior a un tercio de su jornada de trabajo anual”¹.

Diferentes estudios han encontrado asociación entre esta modalidad de trabajo y determinados riesgos para la salud, tales como el desarrollo de cáncer colorrectal², diabetes, hipertensión³, cáncer de mama⁴ o depresión⁵. Por otra parte, se ha descrito la relación entre las diferentes patologías mencionadas y los niveles de melatonina^2-6. La síntesis de melatonina está sincronizada con el ciclo luz/oscuridad, presentando un perfil rítmico con valores mínimos diurnos y máximos nocturnos, además de ejercer efecto sobre el ritmo circadiano y los centros termorregulador y cardiovascular⁷. Estos valores de melatonina pueden verse alterados en los trabajadores nocturnos al exponerse a luz artificial durante la noche⁶.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística en 2018, la mujer representa un 43,8% de la población ocupada. En España, un total de 8795,7 mujeres realizan trabajo nocturno⁸, lo que implica que algunas de ellas deban trabajar también durante el embarazo, enfrentándose a los posibles riesgos específicos que ello supone. Algunos autores han descrito un aumento significativo del riesgo de sufrir hipertensión^9,10, así como de aborto espontáneo^11-13, en aquellas mujeres embarazadas que se enfrentan a la nocturnidad en el trabajo.

Ante estos riesgos, los poderes públicos deben actuar y, según lo establecido en el artículo 40.2 de la Constitución Española, “…velarán por la seguridad e higiene en el trabajo y garantizarán el descanso necesario”¹⁴. Además, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) dedica su artículo 26 específicamente a la trabajadora embarazada, incluyéndola al mismo tiempo dentro de la categoría de trabajador especialmente sensible en el artículo 25. El citado artículo 26 refleja que si en la evaluación de la salud de la trabajadora se identifica un riesgo para el embarazo “…el empresario adoptará las medidas necesarias para evitar la exposición a dicho riesgo, a través de una adaptación de las condiciones o del tiempo de trabajo de la trabajadora afectada. Dichas medidas incluirán, cuando resulte necesario, la no realización de trabajo nocturno o de trabajo a turnos”¹⁵. En base a esto, se deduce que toda mujer embarazada tiene derecho a un entorno laboral saludable.

En este contexto, se realiza el presente estudio con el objetivo de revisar la evidencia científica existente sobre los riesgos que el trabajo nocturno podría tener en las mujeres embarazadas. Se pretende identificar esos riesgos y valorar los efectos del trabajo nocturno en la salud de las embarazadas.

METODOLOGÍA

Revisión sistemática de la literatura científica mediante búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE (vía Pubmed), Scopus, Embase, Web of Science, Cochrane Library Plus, IBECS y LILACS. Se realizó igualmente una revisión manual de las referencias bibliográficas para localizar estudios no identificados con la búsqueda electrónica. Se diseñaron estrategias de búsqueda para la identificación de todo tipo de estudios utilizando terminología libre y controlada, adaptando cada término al tesauro propio de cada base de datos (Anexo I). La estrategia de búsqueda se realizó hasta el 11 de diciembre de 2019.

En la búsqueda se recuperaron todo tipo de estudios publicados en los últimos 5 años (>2015) en inglés y en español, con información sobre la posible relación entre el trabajo nocturno y los efectos en la salud de las mujeres embarazadas. Los estudios debían recoger medidas de resultado como hipertensión, crecimiento intrauterino retardado, aborto, parto pretérmino, diabetes gestacional, depresión, hiperemesis gravídica o baja por enfermedad.

Se excluyeron revisiones narrativas, estudios a propósito de un caso, cartas al director, artículos de opinión, editoriales y estudios duplicados. Igualmente, se excluyeron de esta revisión aquellos estudios que incluían riesgos para la descendencia.

La identificación, selección y revisión de los estudios se realizaron por los miembros del equipo de trabajo de forma independiente. Se hizo una primera selección de estudios mediante la lectura de título y resumen, descartando aquellos cuya variable principal no seguía la línea de investigación. Los estudios que, en principio, cumplían los criterios de inclusión fueron revisados con la lectura de texto completo. Los desacuerdos se resolvieron por consenso entre los miembros del equipo.

Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos. Para estudios observacionales se utilizaron las pautas de la declaración STROBE (Strengthening the reporting of Observational studies in Epidemiology) que contiene una lista de 22 ítems desarrollados para ayudar a la redacción de los artículos y a que estos sean evaluados de forma crítica por los lectores. Se asignó un punto por cada ítem que cumplían los artículos. En aquellos que aparecen subdivididos, se asignó una puntuación de forma equitativa a cada apartado de forma que, en conjunto no superara la puntuación máxima del ítem, que es de 1 punto¹⁶. La evaluación de la calidad de las series de casos se realizó mediante la iniciativa MINCIR que consta de 19 ítems y su objetivo e interpretación es similar a la declaración STROBE¹⁷.

Se extrajeron los datos de los estudios seleccionados incluyendo información sobre datos bibliográficos, características del estudio y de la población, características de la intervención, y medidas de resultado en relación con el tema de estudio.

RESULTADOS

Se identificaron 598 referencias. Una vez hecho el primer cribado, por no cumplir criterios de inclusión o estar duplicados, se seleccionaron 194 estudios. Tras la lectura de título y resumen se evaluaron a texto completo 6 estudios, entre los cuales una revisión narrativa que, tras analizarla, quedó excluida debido a que incluía artículos no relacionados con el tema a estudio o estaban fuera del periodo de tiempo analizado (Figura 1). De los 5 artículos incluidos, 4 fueron observacionales de cohortes^18-21 y 1 fue una serie de casos²².

Figura 1.  Diagrama de flujo de publicaciones incluidas en el análisis. 

Los 4 estudios observacionales estaban realizados por el mismo equipo investigador, entre los años 2007 y 2013, en una población de mujeres embarazadas identificadas en la Danish Working Hour Database. En cada publicación se identificó y estudió un riesgo del trabajo nocturno para embarazadas: aborto, parto pretérmino, trastornos hipertensivos durante el embarazo y bajas laborales. A su vez, los autores compararon los resultados obtenidos de las distintas variables en embarazadas con trabajo nocturno versus embarazadas con horario diurno. No todos los estudios aclararon el porcentaje de embarazadas que realizaba trabajos en cada turno. Por otra parte, la serie de casos describió el tercer trimestre de embarazo de las trabajadoras diurnas y nocturnas evaluando sus niveles de melatonina en un entorno natural (Tabla I).

Tabla I.  Características generales de los estudios incluidos. 

El tamaño muestral de los estudios recuperados osciló entre las 9 embarazadas del estudio de Nehme y col. (3 con turno de noche)²² y las 22.744 del estudio de Begrtrup LM y col. (12.736 con turno de noche)¹⁹ (Tabla I).

Se ha de tener en cuenta que para el análisis estadístico en 3 de los 4 estudios observacionales^19-21 se ajustaron los resultados según las variables edad, índice de masa corporal (IMC), hábito tabáquico, paridad, abortos previos y nivel socioeconómico. En el caso del estudio de Hammer PEC y col¹⁸ los resultados se ajustaron, aparte de por las variables anteriormente mencionadas, por baja por enfermedad y por número de noches realizadas, pero no por abortos previos.

Los riesgos encontrados en los estudios incluidos en la revisión fueron:

1. Aborto

Begrtrup LM y col.¹⁹ en su estudio de cohortes prospectivo realizado con 22.744 trabajadoras embarazadas (10.008 con turno de noche), determinaron un “efecto a corto plazo” (referido como el número de turnos realizados la semana anterior al aborto) y un efecto acumulado (referido como número de turnos nocturnos, turnos consecutivos, y retornos rápidos o vuelta al trabajo en menos de 11 horas tras un turno nocturno) asociado al riesgo de aborto. Los autores encontraron un aumento del riesgo de aborto a “corto plazo” entre las semanas de embarazo 4-22 para las trabajadoras que realizaron 2 o más turnos de noche la semana previa al aborto, (HR ajustado=1,18; IC95%:1,01-1,37). Además, al analizar las semanas de embarazo 9-22, observaron que realizar 2 o más turnos nocturnos tras la semana 8 de embarazo suponía mayor riesgo de aborto espontáneo (HR ajustado=1,32; IC95%: 1,07-1,62). Al tener en cuenta sólo las trabajadoras de entre 26 y 30 años del total de la muestra, observaron un riesgo más elevado de aborto involuntario (HR ajustado=1,23; IC95%:1,11-1,37). Por otra parte, los autores observaron un efecto acumulado sobre el riesgo de aborto cada 10 turnos de noche entre las semanas 4-22 de embarazo (HR ajustado=1,15 (IC95%:1,02-1,29) y un riesgo de aborto tiempo-dependiente (HR ajustado=2,62; IC95%:1,30-5,29) entre aquellas trabajadoras que realizaron 26 o más turnos de noche. En relación a los retornos rápidos no encontraron significación estadística (HR=1,02; IC95%:0,85-1) (Tabla II).

Tabla II.  Síntesis de los resultados principales de los estudios incluidos. 

HR: Hazard Ratio. OR: Odds Ratio^a Ajustada por edad, IMC, fumar durante el embarazo, paridad, estatus socio-económico, abortos previos.^† Efecto por turno de noche adicional durante las semanas de embarazo 3-21. ^b: muestras recogidas entre las 23:00-7:00; ^c: muestras recogidas entre las 18:30-7:00; ^d: muestras recogidas entre las 23:30-7:00;^e: muestras recogidas entre las 23:00-8:30; ^f: muestras recogidas entre las 23:00-6:00

DISCUSIÓN

El trabajo nocturno en las embarazadas supone un punto fuerte de discusión a nivel laboral por los posibles riesgos que éste podría conllevar. Por ello se intenta desarrollar distintas líneas de investigación para conocer estos riesgos y así intentar prevenirlos^11-13,23.

El Ministerio de Trabajo, Migraciones y Seguridad Social, en su documento de “Directrices para la evaluación de riesgos y protección de la maternidad en el trabajo”, dentro del apartado de riesgo psicosocial, recoge como riesgos asociados al trabajo nocturno los trastornos de sueño (que conducen a la aparición de fatiga crónica, alteraciones de tipo nervioso, enfermedades digestivas y del aparato circulatorio), alteraciones digestivas (modificación de los hábitos alimentarios, consumo de alimentos con mayor contenido energético o aumento del consumo de café y excitantes) o problemas para compatibilizar la vida familiar y social²⁴.

Para esta revisión, se decidió realizar la búsqueda bibliográfica en el período de los últimos 5 años (>2015) para disponer de la evidencia científica más reciente. No se encontraron ensayos clínicos, considerados los estudios con mayor nivel de evidencia, sino únicamente 4 estudios de cohortes y 1 serie de casos que aportan evidencia limitada. Según SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) el nivel de evidencia de estudios de cohortes es 2+ y el de series de casos es 3²⁵. No obstante, los cuestionarios STROBE y MINCIR demuestran una calidad aceptable de la metodología.

Los estudios revisados analizaron diferentes variables que pudiesen actuar como factores agravantes del trabajo nocturno, como el hecho de realizar turnos nocturnos de forma consecutiva, así como retornar de forma rápida al puesto de trabajo o realizar turnos nocturnos largos (>12 horas^18,21 o >8 horas²⁰).

3 de los 5 estudios incluidos mostraron asociación entre el trabajo nocturno y mayor riesgo de aborto¹⁹, de baja por enfermedad²¹ y de descenso de niveles de melatonina²² en embarazadas. Estos hallazgos concuerdan con estudios previos que muestran mayor riesgo de aborto^11-13 y de baja por enfermedad^26-28.

Respecto al riesgo de aborto, este era mayor al aumentar el número de turnos nocturnos, incrementándose especialmente cuando se realizaban más de 26 turnos nocturnos¹⁹, hecho que se debería tener en cuenta en la organización del trabajo.

En relación a la baja por enfermedad²¹, esta fue mayor cuando el turno era superior a 12 horas observándose además una diferencia en función de la profesión, siendo mayor en las profesionales médicas. Este hallazgo podría explicarse por los diferentes convenios colectivos que existen para enfermeras y profesionales médicas dado que, en estas últimas, un 99% del trabajo nocturno realizado es superior a 12 horas en comparación con las enfermeras que realizan un 7%. Además, aunque las profesionales médicas tienen la posibilidad de realizar turnos nocturnos, estando localizadas y estableciendo descansos más frecuentemente que las enfermeras, en la realidad esto se encuentra sujeto a situaciones de emergencia que pueden limitarlo. El efecto combinado de los turnos nocturnos de larga duración junto con el aumento del trabajo sujeto a las necesidades del servicio en el que se desarrolle la actividad laboral puede agravar el cansancio y ausencia de recuperación posterior y todo ello, por tanto, contribuir a estimaciones más altas que se han visto en las profesionales médicas. Todo ello lleva a pensar que el hecho de disminuir la frecuencia y duración de los turnos de noche podría influir favorablemente en la disminución de las bajas por enfermedad.

En relación al desarrollo de hipertensión¹⁸ durante el embarazo, se encontró mayor riesgo cuando se realizaban más de cuatro turnos nocturnos consecutivos. Parece que el efecto del trabajo nocturno en el riesgo de desarrollo de trastornos hipertensivos en el embarazo está relacionado con la forma de organización de los turnos más que con la realización de turnos nocturnos. Es posible que optando por turnos nocturnos únicos y favoreciendo el descanso de las trabajadoras al reducir los retornos rápidos se pueda disminuir el riesgo de hipertensión arterial asociado al embarazo.

En el único artículo que analizaba el riesgo de parto pretérmino²⁰, el trabajo nocturno no supuso mayor riesgo para embarazadas. Además, el estudio observó un hallazgo discordante, ya que encontraron una disminución del riesgo de parto pretérmino al realizar turnos nocturnos de más de ocho horas durante el segundo trimestre. Una posible explicación que dan los autores es el hecho de que las trabajadoras con mejor salud se pudieran ofrecer voluntarias o fueran contratadas para realizar trabajo nocturno en preferencia a trabajadoras con peor salud. Por otro lado se encontró, que cuando las embarazadas pasaban de realizar turnos nocturnos en el primer trimestre a únicamente diurnos en el segundo, había un aumento de riesgo de parto pretérmino. A pesar de que dicho incremento no obtuvo una relación estadísticamente significativa, podría sugerir la existencia de una influencia del cambio de hábitos entre ambos trimestres sobre el riesgo de parto pretérmino, siendo necesarios más estudios para afirmar dicha influencia.

Nehme P.A y col²² encontraron una menor producción de melatonina en las trabajadoras nocturnas y lo relacionaron con el aumento de las complicaciones del parto (parto prematuro, mayor número de cesáreas y partos instrumentales) así como con complicaciones para la descendencia. Al tratarse de una serie de casos con escasa muestra no se puede confirmar causalidad, por lo que serían necesarios nuevos estudios bien diseñados. Los autores vincularon el exceso de exposición a la luz artificial con la reducción de la síntesis de melatonina. Asimismo, observaron que los niveles de melatonina estaban aumentados antes de la realización del turno nocturno, al igual que el día posterior al mismo; por lo que sugirieron que podría deberse a un intento de compensación de los niveles de síntesis de melatonina para intentar regular el ritmo circadiano. Sin embargo, no les fue posible observar cuantos días libres serían necesarios para reestablecer los niveles de melatonina nocturna debido al propio protocolo del estudio.

En este mismo estudio, los autores intentaron relacionar la desregulación del ritmo circadiano con riesgos para la salud en la descendencia, ya que encontraron que la puntuación APGAR (puntuación de 0 a 10) fue menor para los recién nacidos de las madres que trabajaban de noche (APGAR en recién nacidos de trabajadoras diurnas en el minuto 1 de 8,8; a los 5 minutos de 9,8. APGAR en recién nacidos de trabajadoras nocturnas en el minuto 1 de 7,6; a los 5 minutos de 8,6). Además, durante las primeras 24 horas dos de los tres recién nacidos de las embarazadas nocturnas no fueron a amamantados.

Es importante considerar qué otros factores pudieron modificar los riesgos estudiados. Por ello, en los estudios, los resultados se ajustaron según las variables edad, IMC, hábito tabáquico, paridad, abortos previos y nivel socioeconómico, mostrando influencia del IMC sobre el desarrollo de hipertensión¹⁸ y de la edad sobre el aborto¹⁹ y baja por enfermedad²¹.

En los 4 estudios de cohortes^18-21 la población proviene del mismo país, en el mismo periodo de tiempo y han sido realizados por los mismos autores, lo cual podría suponer un sesgo y resta validez externa a los estudios. Igualmente estos estudios pueden presentar un sesgo del obrero sano ya que es más probable que las trabajadoras con mejor salud se ofrezcan voluntarias o sean contratadas para realizar trabajo nocturno. Specht IO y col.²⁰ encontraron mayor prevalencia de trabajadoras de edad elevada, menor nivel socioeconómico y/o fumadoras entre aquellas que solo realizaban trabajo diurno. Al examinarse población trabajadora con horario nocturno se podría caer en un sesgo de selección, ya que se ha visto que la mayoría de los sujetos observados con dicho horario trabajan en el sector sanitario o en el del ocio¹¹.

Un hecho de especial importancia es que existe ambigüedad a la hora de definir un horario nocturno entre distintos países. Por ejemplo, en España se considera trabajo nocturno aquel que se realiza entre las diez de la noche y las seis de la mañana, realizándose al menos tres horas de su jornada de trabajo en este horario, así como a aquel que realice en esta franja horaria una parte no inferior a un tercio de su jornada de trabajo anual¹. Por el contrario, el Parlamento Europeo en la Directiva 2003/88/CE de 4 de noviembre de 2003 establece como horario nocturno el realizado entre las 24.00 horas y las 5.00 horas, siempre que se cumpla un periodo no inferior a tres horas en dicha franja horaria²⁹. Esta discrepancia se puede observar en los artículos incluidos en esta revisión ya que algunos consideran trabajo nocturno de 23:00 a 06:00 horas^18-20 y otros de 00:00 a 05:00 horas¹¹.

Como conclusión a esta revisión sistemática consideramos que se trata de un tema de gran relevancia. Aunque parece existir asociación entre el trabajo nocturno y determinados riesgos en mujeres embarazadas, no se dispone de evidencia suficiente que apoye o descarte este hecho. Disponer únicamente de estudios de cohortes y serie de casos aporta un nivel limitado de evidencia. Se considera necesario, por tanto, realizar nuevos estudios bien diseñados y de calidad, con mujeres embarazadas que tengan diferentes ocupaciones laborales y provengan de áreas geográficas más amplias. Además, dados los hallazgos que vinculan el trabajo nocturno en embarazadas y su riesgo para la descendencia, consideramos de interés abrir líneas de investigación que aborden este tema.