Introducción

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una patología del ámbito de la psiquiatría perteneciente al grupo de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Como criterio necesario debe estar la exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en 1 o más de las siguientes formas¹:

Este suceso traumático debe ir unido a una serie de manifestaciones clínicas entre las que se incluyen síntomas intrusivos (recuerdos o sueños angustiosos recurrentes, reacciones disociativas como la reexperimentación del suceso traumático, reacciones fisiológicas intensas…), síntomas evitativos (evitación del recuerdo o pensamiento sobre el suceso, evitación de elementos externos estrechamente relacionados con el suceso), alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo (amnesia disociativa, creencias negativas persistentes sobre uno mismo y el entorno, percepción distorsionada de la causa o consecuencias del suceso, estado emocional negativo persistente, disminución del interés o participación en actividades significativas, desapego, incapacidad de experimentar emociones positivas…), alteración importante de la alerta y reactividad (irritabilidad y furia sin provocación, comportamiento imprudente o autodestructivo, hipervigilancia, dificultad para la concentración, alteración del sueño…)¹.

La duración de la persistencia de estos síntomas debe ser superior a 1 mes, debiendo causar un malestar significativo en áreas importantes del funcionamiento como son el social o laboral. Las alteraciones mencionadas no pueden ser atribuidas a consumo de sustancias o a afecciones médicas. A la hora de realizar un diagnóstico es importante especificar si hay presencia de síntomas disociativos (despersonalización o desrealización), así como si la expresión es retardada, es decir, si la totalidad de los criterios no se cumplen hasta mínimo 6 meses tras el acontecimiento¹.

Se trata por tanto de una dolencia que conlleva una gran repercusión a todos los niveles en la vida del paciente afecto.

Métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica exhaustiva de artículos científicos publicados entre 2015 y 2021 (última fecha consultada 27/01/2021) que versan sobre el Trastorno de Estrés Postraumático en trabajadores de rescates y emergencias, focalizando principalmente en aquellos aspectos relacionados con estrategias de prevención y tratamiento.

La búsqueda de los documentos bibliográficos se llevó a cabo en las siguientes bases de datos: MEDLINE (a través de Pubmed), Scopus, WOS (Web of Science), EMBASE, IBECS (Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud), Cochrane Library Plus, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y CISDOC. Se utilizaron lo descriptores y ecuaciones de búsqueda que se muestran en la Tabla 1.

Para la elaboración de esta revisión fueron aplicados los criterios PRISMA⁵

Los artículos fueron, en primer lugar, seleccionados a partir de sus títulos y resúmenes, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente (Tabla 2). La selección se realizó de forma independiente por los autores, revisando en sesión conjunta las controversias y llegando a consenso de su inclusión en la colección a estudio.

Tras este primer cribado se procedió a la recuperación de los artículos a texto completo, a través de la biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del ISCIII. Posteriormente, se realizó una tabla de síntesis de información para la lectura sistemática de los artículos, en la que se recogió información referente a datos de publicación, datos metodológicos, resultados, conclusiones y discusión (Tabla 3).

La evaluación de la calidad metodológica de los artículos seleccionados se realizó utilizando las pautas de las declaraciones de CONSORT y STROBE. En la evaluación se puntuó con el valor uno por cada parámetro cumplido, en caso contrario el valor cero y en caso de no ser aplicable no se asignaba ningún valor. En aquellos casos en los que existe una subdivisión de parámetros, se realizó una evaluación de forma independiente, otorgando el mismo peso específico a cada uno de ellos, para posteriormente la calcular un valor promedio. Se asignó el nivel de evidencia de cada estudio mediante los criterios SIGN.

Resultados

Después de aplicar las estrategias de búsquedas en las distintas bases de datos se recuperaron 614 referencias. Una vez seleccionado el filtro de año (restringiendo a aquellos publicados entre 2015 y 2021), el número de referencias se redujeron a 38. Tras haber leído los resúmenes y títulos, se excluyeron 8 artículos por estar duplicados o no cumplir criterios de inclusión.

Finalmente, sobre esos 30 artículos se aplicaron los criterios de exclusión, resultando una colección final de 7 artículos, procedentes de PUBMED, EMBASE, WOS y COCHRANE (Tabla 4 y Figura 1). Entre estos 7 artículos, 6 fueron ensayos clínicos aleatorizados y una cohorte retrospectiva.

Figura 1:  Flujograma de cribado de selección de artículos. 

El número total de los sujetos en intervención incluidos en los 6 ensayos clínicos aleatorizados fue de 783, y la muestra total en el estudio de cohortes retrospectivas analizado fue de 4487 participantes.

J. Wild⁶ (2020) realizó un ensayo clínico aleatorizado en 430 policías, bomberos y otros trabajadores de emergencias y rescate acerca de la eficacia de intervenciones preventivas. Se comparó la efectividad de una intervención grupal presencial de resiliencia (incluyendo habilidades de manejo del estrés y mindfulness) versus una psicoeducación online (de contenido similar). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos post-intervención o en seguimiento a los 3 meses en los objetivos principales, medidos a través de diversas escalas y cuestionarios: resiliencia (escala CD-RISC, p=0.712-0.7499); bienestar (escala WEMWBS, p= 0.755-0.532); autoeficacia (escala GSE; p= 0.209-0.902); capacidad para manejar su salud mental (escala CMH, p=0.876-0.522); participación social (escala SPS, p=0.667-0.8289); apoyo social (escala SS, subdividida en apoyo social en casa y en el trabajo, p= 0.246-0.321 y p= 0.478-0.985); días de baja por enfermedad (cuestionario de dos ítems, p=0.892 tras intervención; p=0.754 tras seguimiento).

P. M. Skeffington³ (2016) llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 75 bomberos en formación, para valorar la eficacia del programa MAPS (Mental Agility and Psychological Strength) en el TEPT, cuyo enfoque se basó en proporcionar herramientas para el manejo del TEPT tales como la construcción de conocimientos sobre bienestar psicológico, el autocontrol y habilidades prácticas para la reestructuración cognitiva en términos de prevención primaria, en comparación a la preparación habitual que recibieron en su formación. La muestra se dividió aleatoriamente en grupo intervención (n = 30) y grupo TAU (Training As Usual) (n = 45). Se realizó la prueba de chi-2, no siendo significativos los resultados en cuanto a distribución del sexo (p=0.866) ni en cuanto a las PTE exposición previas entre ambos grupos (p=0.10). No hubo significación estadística en el efecto principal en satisfacción y apoyo social (p=0.246) ni en el afrontamiento adaptativo (p=0.881) o inadaptado (p=0.621).

R. A. Bryant⁷ (2018) lleva a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 100 trabajadores del servicio de emergencias con TEPT, con el objeto de valorar si, para dicha población, el tratamiento basado en Terapia Cognitivo Conductual (TCC/CBT) en exposición breve en imaginación es no inferior en resultados si la comparamos con una exposición más prolongada de similares características. También se comparó a ambos grupos con un grupo de lista de espera (WL) que recibió la terapia de exposición más tarde. En el análisis del postratamiento, hubo un efecto significativo para el tiempo (F63.06 = 176.03, p <0.001), lo que indica que las puntuaciones del CAPS fueron reducidos en el postratamiento para todas las condiciones. Además, hay un efecto de interacción significativo (F47.25 = 20.04, p <0.001), lo que indica que ambas condiciones de TCC condujeron a mayores reducciones que LE (lista de espera WL) al postratamiento. Hubo una diferencia no significativa entre CBT-L y CBT-B (F49,00 = 0,20, p <0.85). Se reunieron menos participantes en CBT-L (n = 11, 40,7%) que WL (n = 25, 89.3%) Criterios de TEPT (diferencia de medias, 48,5%; IC del 95%: 23.7-66.2%; χ2 = 14,3, p <0.001). Menos participantes en CBT-B (n = 7, 24.1%) de WL (n = 25, 89.3%) cumplió con los criterios de TEPT (diferencia de medias 65.2%; IC del 95%: 24.1 a 89.3%; χ2 = 24,1, p <0,001). Hubo una diferencia no significativa entre CBT-L y CBT-B (diferencia de medias 16,6%; IC del 95%: 24.1-89.3%; χ2 = 1.8, p = 0,18). En cuanto a los resultados obtenidos tras el seguimiento a lo largo de 6 meses, hubo un efecto significativo para el tiempo (F159.15 = 108,6, p <0,001), lo que indica que las puntuaciones CAPS se redujeron en seguimiento. No hubo interacción significativa grupo × tiempo (F159.15 = 0.2, p = .85), lo que indica una diferencia no significativa entre CBT-L y CBT-B (2,6; IC del 95% = −7,75 a -12,87; p = 0,64; d = 0,16). Proporciones comparables de participantes en CBT-L (n = 17, 40,5%) y CBT-B (n = 15, 36,6%) cumplieron los criterios de TEPT en el seguimiento (diferencia de medias 3,9%; IC del 95%: −1,2% a −3,7%; χ2 = 0,1, p = 0,72).Por lo que se puede concluir que la intervención con TCC sobre el TEPT en personal de emergencias es eficaz si se compara con no dar un tratamiento (como ocurre al principio en el grupo de lista WL), y que el tratamiento con exposición en imaginación tiene buenos resultados, independientemente de que se realicen sesiones más largas o más cortas.

M. Alghamdi⁸ (2015) realiza un ensayo clínico aleatorizado, estudiando a 34 bomberos con TEPT en Arabia Saudí: la mitad recibió tratamiento con NET (terapia de exposición narrativa) y la otra mitad no (se les proporcionó la NET, pero semanas más tarde, ya que fueron asignados por azar a un segundo grupo de lista de espera). En ambos grupos, la comparación de pretratamiento y postratamiento inmediato (tras recibir la terapia NET), demostró una significativa reducción de las puntuaciones en el TEPT general (p < 0,001) con ANCOVA. La NET se postula como buena candidata en la intervención eficaz para mejorar el estado del TEPT y otros síntomas de salud mental concomitantes a este trastorno, como la ansiedad y la depresión.

L. Nawijn⁹ (2016) llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado cruzado y controlado con placebo. La muestra constó de 72 policías holandeses con TEPT (35), de los cuales 21 eran hombres y 14 mujeres, y sin TEPT (37) conformada por 19 hombres y 18 mujeres, con el objeto de estudiar la posible utilidad de la oxitocina intranasal en pacientes afectos. Se estudió la capacidad que podría tener una dosis de oxitocina (40 UI), tanto para aumentar la sensibilidad neuronal a la recompensa social como para disminuirla ante el castigo social en pacientes con TEPT; todo esto enfocado en las manifestaciones recogidas en RMNf de las regiones de interés: estriado (putamen), amígdala e ínsula anterior). Se objetivó que el grupo placebo con TEPT percibía los estímulos negativos como más nocivos que el grupo placebo con otros traumas (p=0.001). Durante la retroalimentación de recompensa, se observó interacción significativa del fármaco a nivel del Putamen derecho (p = 0.047). En las pruebas post-hoc, se vio que los pacientes con TEPT que recibieron Oxitocina tuvieron respuestas mayores en el putamen derecho (p=0.006) y en la ínsula anterior izquierda (p= 0.032). Los pacientes con TEPT hombres mostraron más tipos de eventos traumáticos durante la infancia, que sus controles masculinos sin TEPT, en la escala ETI (Early Trauma Inventory), que es un inventario de trauma temprano usado para estudiar las repercusiones del trauma infantil en la neurobiología y en la psicopatología de poblaciones adultas (P=0,049). Otro hallazgo por resaltar es que el 23% de los pacientes con TEPT cumplieron criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor, basado en entrevistas clínicas (MINI/SCID).

L. Nawijn¹⁰⁾ (2016), en base al mismo grupo de estudio ya mencionado, llevó a cabo otro ensayo clínico aleatorizado de similares características, pero esta vez se enfocó en analizar la implicación de la oxitocina como posible aliado terapéutico para la mejora de los posibles déficits a nivel neurales, en zonas de interés relacionadas con la anhedonia (falta de motivación en actividades), a través del análisis a la sensibilidad en pruebas de recompensa social y monetaria. En las zonas de interés la administración de oxitocina aumentó significativamente la actividad durante las pruebas recompensa y pérdida en el estriado izquierdo (p=0.044), estriado derecho e ínsula (p=0.024 y p=0.033). No se observaron efectos de interacción significativa de la medicación por grupo, sexo y tipo de estudio (p= > 0.05). Se observó que, bajo placebo, la severidad de la anhedonia está significativamente relacionada de forma negativa con la respuesta del núcleo estriado izquierdo durante las pruebas de recompensa (p=0.038).

A. Feder¹¹ (2016) estudió durante 12 años una cohorte histórica retrospectiva de 4487 personas (tanto policías como personal no tradicional de emergencias) que participaron en los esfuerzos de rescate de los atentados terroristas del 11-S del World Trade Center. Su objetivo principal fue describir los síntomas de TEPT, mediante la escala PCL-S, en 4 tiempos de seguimiento (a los 3,6,8 y 12 años) revelando una incidencia del 12.1% en empeoramiento y del 4.4% en cronicidad del TEPT en respondedores tradicionales al final del seguimiento y del 19.3% y 5.9% en leve y gran empeoramiento respectivamente y del 10.8% en cronicidad en respondedores no tradicionales. Además, pretende estudiar posibles de factores de riesgo y factores de protección mediante una serie de cuestionarios a lo largo del seguimiento. En la cohorte de policías, en cuanto a factores de vulnerabilidad identifica: el sexo femenino con mayor empeoramiento (OR 2.32, IC95% 1.45-3.71) y cronicidad (OR 2.93, IC95% 1.42-6.07) de los síntomas de TEPT ; el diagnóstico previo de depresión, ansiedad y/o TEPT con cronicidad (OR 4.72, IC95% 2.33-5.97); el abuso de sustancias con empeoramiento (OR 5.12, IC95% 2.62-9.97) y cronicidad (OR 4.50, IC95% 1.80-11.26); la vivencia de eventos traumáticos previos con empeoramiento (OR 1.14, IC95% 1.06-1.22) y cronicidad (OR 1.12, IC95% 1.01-1.26). En la cohorte de otros respondedores, describe la raza hispana con ligero empeoramiento (OR 2.33, IC95% 1.68-3.23), gran empeoramiento (OR 5.63, IC95% 3.34-9.48) y cronicidad (OR 4.39, IC95% 2.82-6.58) del TEPT; el diagnóstico previo de depresión, ansiedad y/o TEPT con ligero empeoramiento (OR 1.52, IC95% 1.08-2.14), gran empeoramiento (OR 1.78, IC95% 1.05-3.01) y cronicidad (OR 4.53, IC95% 3,02-6.79); el abuso de sustancias con ligero empeoramiento (OR 2.34, IC95% 1.51-3.64), gran empeoramiento (OR 2.86, IC95% 1.53-5.36) y cronicidad (OR 3.38, IC95% 1.98-5.78). Como potenciales factores protectores modificables en la cohorte de policías destacó el apoyo social percibido, disminuyendo el empeoramiento del TEPT (OR 0.97, IC95% 0.94-0.99). En la cohorte de otros respondedores el apoyo social percibido disminuyó el empeoramiento del TEPT (OR 0.97, IC 0.95-0.99); el afrontamiento mediante emociones positivas disminuyó el empeoramiento (OR 0.49 IC95% 0.32-0.74) y cronicidad (OR 0.64, IC95% 0.45-0.90) del TEPT.

Las tablas 5, 6, 7 y 8 sintetizan detalladamente los resultados obtenidos en los estudios en relación con los objetivos formulados en esta revisión: relación causal entre oficios de emergencias y rescates y mayor gravedad del TEPT, factores de vulnerabilidad en relación con el TEPT, medidas terapéuticas efectivas en el TEPT, intervenciones farmacológicas experimentales, así como medidas preventivas aplicables a profesiones de emergencias.

Discusión

Uno de los objetivos de la revisión fue el de indagar sobre los factores de riesgo, que predisponen al desarrollo del TEPT en profesionales de rescate y emergencias frente a la población general. En este sentido los resultados autor de la revisión sistemática realizada ponen de manifiesto la existencia de una relación entre el desarrollo de TEPT y la pertenencia al colectivo de profesionales de emergencia y de rescates, además de identificar una serie de factores de vulnerabilidad y potenciales factores psicosociales modificables¹¹. Además, se valora el nivel de evidencia científica que existe sobre posibles intervenciones preventivas que puedan aplicarse en el ámbito laboral de los trabajadores de emergencias, revelando controversias acerca de la relación de eficacia entre dichas intervenciones y la mejora en resiliencia y en habilidades de afrontamiento, abriendo un campo de debate sobre la necesidad de canalizar más recursos en la búsqueda de un mayor número de investigaciones sobre este tema^3,6. Finalmente, en cuanto a tratamiento, la TCC resulta efectiva para la reducción de síntomas de TEPT, y los ensayos con oxitocina demostraron su utilidad como aliado terapéutico^7,8,9,10.

Respecto a conocer si existen evidencias de relación causal entre tener una profesión de rescate y el desarrollo del síndrome estrés postraumático, y que esta relación sea mayor que en la población general, los ECA de Bryant⁷, Alghamdi⁸, Skeffington³ y J. Wild⁶ son coincidentes en identificar una relación causal entre el TEPT y la pertenencia al colectivo de trabajadores de rescate y emergencias. Estos resultados son concluyentes siendo el nivel de evidencia 1+. Además, estos resultados coinciden con los resultados de las revisiones sistemáticas de Petrie⁴ y Lewis-Schroeder¹². Los datos de Lewis-Schroeder¹² muestran una prevalencia de TEPT en Estados Unidos en policías de entre el 6-32%, de 9-22% en personal de ambulancias y de 17-32% en bomberos; en contraste con una prevalencia del 7-12%, claramente inferior, en población general. En la revisión de Petrie⁴ se halló una tasa de prevalencia combinada internacional del 10-11% para el TEPT en personal de ambulancias, comparable a cifras del 10,2% y del 12,4% informadas en otras revisiones sistemáticas de los respondedores de emergencias. Estas cifras son mayores que las tasas de prevalencia puntual del TEPT en la población general, que normalmente oscilan entre el 1,3 y el 2,9%.

Uno de los objetivos de la revisión fue el de indagar en aquellas medidas eficaces de afrontamiento psicoterapéutico, entendido como estrategias o actividades tanto cognitivas como conductuales, que desarrolla el individuo para hacer frente a las demandas internas y externas del entorno que le generan estrés. En ese sentido los ECA de R. Bryant⁷, M. Algahami⁸ y la cohorte de Feder¹¹ son coincidentes en identificar la TCC y sus diversas herramientas (apoyo social, afrontamiento centrado en emociones positivas como aceptación y refuerzo positivo) como estrategias eficaces de afrontamiento. Estos resultados son concluyentes en relación con las medidas de afrontamiento siendo el nivel de evidencia de 2+.

Con respecto al objetivo de conocer intervenciones terapéuticas farmacológicas con evidencia científica de resultar eficaces en el TEPT, los ECA de Nawjn⁹ y Nawjn¹⁰ son coincidentes en identificar la oxitocina como aliado terapéutico que activa determinadas regiones neurales de interés en pacientes con TEPT. Estos resultados son concluyentes en relación con las intervenciones terapéuticas siendo el nivel de evidencia 1+.

Otro de los objetivos de la revisión fue el de investigar sobre el manejo preventivo del estrés postraumático, de cara a conocer las estrategias eficaces y eficientes de prevención encaminadas a fortalecer habilidades emocionales y cognitivas en individuos que estuvieran expuestos a situaciones que les pudieran causar potencialmente un TEPT. En relación a ello los ECA de P.M. Skeffington³ y J. Wild⁶ no encontraron diferencias significativas entre grupo intervención y grupo control, aunque hubo una sutil mejora en alguno de los parámetros estudiados: aquellos que recibieron psicoeducación obtuvieron mejores puntuaciones en participación social, bienestar, capacidad para manejar su salud mental y algunos objetivos secundarios. La intervención de resiliencia demostró mejoras en el objetivo secundario de respuesta a los recuerdos intrusivos que caracterizan el TEPT. De igual manera, los participantes puntuaron la intervención de resiliencia como superior en cuanto a ayuda percibida, aunque este estudio sugiere que es menos costo-eficiente, comparada con la psicoeducación online.

En cuanto al objetivo de identificar factores de riesgo o vulnerabilidad, que predisponen al desarrollo del TEPT en dichos profesionales Feder¹¹ identifica el sexo femenino, el abuso de sustancias, el diagnóstico psiquiátrico previo y la raza hispana (emigrantes) como factores que incrementan el riesgo de desarrollar un cuadro de TEPT. Estos resultados son coincidentes con otros estudios (Alcántara¹³ 2013; Brewin¹⁴ 2000; Kessler¹⁵ 2014; Pietrzak¹⁶ 2014; Kline¹⁷ 2014, Breslau¹⁸ 2009, Cottler¹⁹ 1992). En este sentido Feder¹¹ y Skeffington³ identifican eventos traumáticos previos como factores de vulnerabilidad para el TEPT, siendo el nivel de evidencia 2+. Por último, el diagnóstico psiquiátrico previo (trastorno depresivo mayor) es identificado por Nawijn⁹ y por Feder¹¹ como factor de riesgo de TEPT. Estos resultados son concluyentes en relación con los factores de vulnerabilidad siendo el nivel de evidencia 2+.

Finalmente, estudiar las posibles barreras para el acceso a programas preventivos fue el último de los objetivos de la revisión. La ausencia de estudios que abordan este tema no nos permite concluir sobre el nivel de evidencia de dicho objetivo. Las revisiones sistemáticas de Petrie⁴ y Lewis-Schroeder¹² son coincidentes en reconocer el estigma de enfermedad mental como una de las barreras sobre todo en fuerzas de seguridad y bomberos.