Colelitiasis no complicada asociada con ERGE. Resultados de la cirugía laparoscópica combinada en pacientes con bajo riesgo quirúrgico

F. Pozo, F. Giganto¹ y L. Rodrigo²

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. ¹Unidad de Motilidad. ²Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo

 

RESUMEN

Objetivos: el objetivo del presente estudio fue la valoración de la eficacia de la cirugía laparoscópica combinada de la colelitiasis no complicada y de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en pacientes con bajo riesgo quirúrgico.
Métodos: desde febrero de 1991 a febrero de 2002 se realizaron 680 colecistectomías mediante cirugía laparoscópica, cumpliendo criterios de inclusión para el presente estudio un total de 442 pacientes que fueron divididos en dos grupos: grupo A: colelitiasis no complicada (colecistectomía sola) con un total de 362 pacientes y grupo B: colelitiasis no complicada y ERGE (colecistectomía y reparación hiatal con funduplicatura tipo Toupet) en 80 pacientes. En todos los pacientes se recogieron de forma prospectiva y se compararon datos demográficos y clínicos, incidencias peroperatorias y complicaciones post-intervención.
Los resultados de la cirugía del reflujo (grupo B) se valoraron a los seis meses de la misma mediante la realización de manometría y pH-metría de 24 horas.
Resultados: aunque en el grupo sometido a cirugía combinada los pacientes eran más obesos y de más edad (p<0,05), no encontramos diferencias significativas en las incidencias peroperatorias ni en las complicaciones post-intervención en ambos grupos. Sólo se encuentran diferencias significativas en la duración de la intervención: 48 ± 25 min (10-150) en el grupo A vs 112 ±23 min (80-180) en el grupo B (p<0,001), así como en la vuelta a su actividad cotidiana normal: 5,8 ± 0,9 días en el grupo A vs 6,5 ±1 días en el grupo B (p<0,001). En este último grupo comprobamos la normalización de los valores de pH-metría de 24 horas en todos los casos al sexto mes, con ausencia de síntomas asociados a reflujo.
Conclusiones: en pacientes menores de 75 años y de bajo riesgo quirúrgico con colelitiasis simple (no complicada) y ERGE, ambas patologías pueden solucionarse en el mismo acto quirúrgico por vía laparoscópica sin aumentar riesgos ni complicaciones postoperatorias.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica. Reflujo gastroesofágico. Funduplicatura de Toupet. Cirugía endoscópica.

 

INTRODUCCIÓN

En la última década se ha establecido la cirugía endoscópica como el tratamiento de elección de la litiasis biliar sintomática tanto en su forma de presentación simple como complicada (1-5). Existen además distintas características tanto en el paciente -edad, clasificación según los criterios de la American Society of Anaesthesiology (ASA)- como en la forma de presentación, que pueden influir en la decisión del abordaje endoscópico, o bien, una vez indicado este, su conversión a cirugía abierta (6-8).

Por otra parte, conocemos que existe un subgrupo de pacientes con colelitiasis, que presentan patología asociada en el tracto gastrointestinal superior, entre ellas el reflujo gastroesofágico (ERGE) (9).

También existen publicaciones que nos informan que la propia cirugía de la colelitiasis, tanto por vía laparoscópica como abierta, es causa por sí misma de la aparición o empeoramiento del ERGE (10) y que los síntomas de reflujo son más comunes después de una colecistectomía por vía laparoscópica que en el resto de la población (11). Por lo tanto, parte del fracaso clínico que sufren algunos pacientes que se someten a colecistectomía, podría ser debido a la existencia de ERGE asociado (11-13).

Parece razonable, antes de una intervención por colelitiasis simple, si existen síntomas de ERGE, estudiar el paciente adecuadamente e intentar solucionar ambas patologías en el mismo acto quirúrgico. De esta forma se podría evitar la necesidad de tratamientos posteriores o una segunda intervención.
Antes de la llegada de la cirugía endoscópica, nuestro grupo realizaba, siempre que fuera posible y si las características del paciente lo permitían, cirugía combinada en el mismo acto quirúrgico. Incluso, en los primeros años de difusión de la técnica endoscópica, la existencia de hernia de hiato o ERGE contraindicaba el abordaje endoscópico de la vesícula biliar, y los pacientes se operaban por laparotomía.

Nuestra intención ha sido valorar los resultados quirúrgicos en un grupo de pacientes con bajo riesgo quirúrgico -según criterios ASA- y menores de 75 años, a los que se les trató de solucionar mediante cirugía endoscópica las dos patologías (colelitiasis y ERGE).

Para poder realizar una valoración correcta, comparamos este grupo con otro de similares características clínicas que tan sólo fueron intervenidos de colelitiasis no complicada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde febrero de 1991 a febrero de 2002, realizamos colecistectomía endoscópica a un total de 680 pacientes de forma consecutiva y todos ellos fueron operados por el mismo cirujano (FP).

El protocolo del estudio incluía: características demográficas de los pacientes, historia clínica, exploración física, duración de los síntomas, pruebas biológicas (hemograma, coagulación y bioquímica elemental con pruebas de función hepática), electrocardiograma, radiografía de tórax y ecografía abdominal. En los casos que los pacientes referían clínica sugestiva de ERGE se realizaba endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico; si no existían lesiones erosivas se realizaba pH-metría de 24 horas tras localización del EEI mediante manometría estacionaria. Esta prueba se realizó también a todos los pacientes con esofagitis antes de ser intervenidos.

La manometría y pH-metría esofágicas se repitieron 6 meses después de la intervención, a todos los pacientes operados de ERGE.

Además se recogieron los detalles de la intervención y los acontecimientos post-intervención, también de forma prospectiva. El tiempo operatorio se contabilizó desde la incisión cutánea, hasta la sutura de la misma.

La manometría esofágica, para localización de la parte superior del esfínter esofágico inferior (EEI), se realizó con un sistema de perfusión hidroneumocapilar de baja distensibilidad, empleando un catéter con cuatro orificios separados 5 cm entre sí, con orientación radial.

Para realizar la pH-metría esofágica de 24 horas se utilizó un registrador ambulatorio Mark III (Synectics Medical, Irving, Tx), con una frecuencia de registro cada 4 segundos, conectado a un electrodo de antimonio monocristalino colocado 5 cm por encima de la parte superior del EEI, previamente localizada por manometría esofágica, y después de calibración de la sonda a pH 1,07 y 7,01. Consideramos la prueba patológica cuando el porcentaje de exposición ácida total en tercio distal supera el 4% y/o el score de De Meester estaba por encima de 14,24 puntos.

En todos los casos se descartó la existencia de trastorno motor primario (acalasia, espasmo difuso,…), que pudieran justificar alguno de los síntomas del paciente.

En caso de sospecha clínica, analítica y/o ecográfica de coledocolitiasis se practicó colangiografía retrógrada y esfinterotomía endoscópicas para extracción de los cálculos de la vía biliar principal.

Criterios de inclusión

Los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo con los siguientes criterios:

Grupo A (colelitiasis simple no complicada). Pacientes con clínica de cólicos hepáticos de repetición -dolor intenso en epigastrio y/o hipocondrio derecho- con ecografía que demuestra la existencia de litiasis biliar o microlitiasis, definida por la existencia de focos ecogénicos con sombra acústica (no en el caso de la microlitiasis) y que son móviles, situándose en posición de declive.

Grupo B (pacientes con los mismos criterios que los del grupo A y que además tenían ERGE). Demostrada mediante endoscopia digestiva alta y/o pH-metría esofágica de 24 horas, y que no tenían un estricto control de sus síntomas a pesar de tratamiento médico adecuado (generalmente con inhibidores de la bomba de protones). Cumplieron estos criterios 80 pacientes.

Se consideraron criterios de exclusión de este grupo: coledocolitiasis no resuelta endoscópicamente, sospecha de carcinoma de vesícula, coexistencia con otra patología que precisase cirugía abierta, discrasias sanguíneas no tratables, edad mayor de 75 años y el pertenecer a un grupo ASA III o IV, así como la existencia de antecedente de pancreatitis y/o colecistitis. No se excluyeron los casos de coledocolitiasis si esta era resuelta mediante esfinterotomía endoscópica. Cumplieron estos criterios 362 pacientes.

Técnica quirúrgica

Tanto en el grupo A como en el grupo B, se realizó colecistectomía mediante técnica quirúrgica propuesta por Dubois (1), con variantes dependiendo de la anatomía del paciente y la existencia de cirugía previa en el espacio supramesocólico.

En el grupo B a todos los pacientes se les realizó la misma técnica: sutura retroesofágica de los pilares diafragmáticos y funduplicatura posterior a lo Toupet para solucionar su ERGE, además de colecistectomía. Esta técnica ha sido descrita en una publicación anterior de nuestro grupo (14).

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica (amoxicilina 1 g y ácido clavulánico 125 mg) en la inducción anestésica, y profilaxis tromboembólica con HBPM que se mantenía durante diez días después de la operación.

Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (FP) después de que este ya hubiese realizado sus primeros 180 casos de colecistectomía endoscópica.

Análisis estadístico

El estudio estadístico se llevó a cabo mediante tablas de contingencia y test de la Chi cuadrado en el caso de variables cualitativas y mediante la t de Student para variables cuantitativas. Se consideraron diferencias significativas cuando el valor de p fue menor de 0,05.

RESULTADOS

Del total de los 680 pacientes intervenidos de forma consecutiva, 125 (18,4%) eran pacientes con edad mayor de 75 años y/o un ASA III o IV, según la clasificación de la American Society of Anaesthesiology, por lo que no se tuvieron en cuenta a la hora de realizar el análisis.

De la misma forma se excluyeron los pacientes con colelitiasis complicada: 52 (7,6%) con antecedente de colecistitis, 53 (7,8%) de pancreatitis y 4 (0,6%) de colecistopancreatitis.

También se excluyeron del análisis tres pacientes con acalasia y uno al que se realizó esplenectomía por estar afecto de microesferocitosis (0,6%).
El resto de los 442 (65%) pacientes fueron divididos en 2 grupos:

-Grupo A: 362 pacientes (82%) con colelitiasis simple (no complicada).

-Grupo B: 80 pacientes (18%) que además de presentar colelitiasis simple, tenían ERGE con criterios quirúrgicos.

En ningún caso de estos dos grupos de pacientes hubo necesidad de conversión a cirugía abierta.

Los datos demográficos y clínicos de ambos grupos se muestran en la tabla I. En ella se pone de manifiesto una mayor proporción de hombres que de mujeres en el grupo de cirugía combinada, así como la existencia de mayor edad, más peso y un mayor número de pacientes con hipertensión arterial.

Los hallazgos endoscópicos preoperatorios de los pacientes incluidos en el grupo B se muestran en la tabla II: encontramos lesiones de esofagitis en distintos grados de la clasificación de Los Ángeles en todos los pacientes menos en 9 de ellos, a los que se les realizó además de la manometría preoperatoria una pH-metría de 24 horas que resultó patológica.

Estas técnicas funcionales se repitieron a todos los pacientes del grupo B, seis meses después de la cirugía, observando una elevación de la presión en el EEI: de 7,2 ± 2,8 mmHg (2,1-14) en el preoperatorio a 17,4 ± 4 mmHg (10,2-27,3) después de la operación, con una p<0,05 (Fig. 1). De la misma forma se observa también una normalización del porcentaje de exposición ácida en la determinación post-cirugía: 2,5 ± 1,2 (0,1-4) y del score de De Meester: 9.4 ± 5.25 (3,4-14,1), en todos los pacientes.

Desde el punto de vista clínico se observó una resolución completa de la sintomatología debida al reflujo. En tan sólo un caso se observó la aparición de disfagia para alimentos sólidos (todos los días pero no en todas las comidas) en el postoperatorio tardío (seis meses): 1/80 (1,2%), y sensación de atrapamiento aéreo en dos pacientes que también persistía a los seis meses produciendo molestias (no diarias) 2/80 (2,5%). Los tres pacientes quedaron asintomáticos a los doce meses de la operación.

En cuanto a las incidencias peroperatorias no se observan diferencias significativas. Respecto a las complicaciones surgidas y maniobras quirúrgicas realizadas, sólo el tiempo de duración de la intervención, 48 ± 25 min (10-150) en el grupo A vs 112 ± 23 min (80-180) en el grupo B, presenta diferencias significativas con una p<0,001 (Tabla III) (Fig. 2).

De la misma forma no se observaron diferencias significativas en el estado de la pared de la vesícula desde el punto de vista macroscópico que pudieran condicionar una dificultad técnica en la realización de la cirugía y por lo tanto un aumento de las complicaciones en uno u otro grupo (Tabla IV).

Por otra parte, tampoco se han observado diferencias en el comienzo de la tolerancia oral ya que la totalidad de los pacientes toleraban durante las primeras 24 horas.

Sin embargo, sí se observaron diferencias en los días en que tardaban en volver a su actividad cotidiana normal (alta laboral): 5,8 ± 0,89 (4-10) en el grupo A vs 6,5 ± 1 (5-10) en el grupo B, con una p< 0,001 (Fig. 3).

En cuanto al tiempo de hospitalización en el grupo A, el 90,3% (327 pacientes) fueron dados de alta en las primeras 24 horas, el 8,3% (30 pacientes) en 48 horas y el 1,4% restante (5 pacientes) en 72 horas.

En el grupo B el 83,8% (67 pacientes) fueron dados de alta hospitalaria en las primeras 24 horas, el 12,5% (10 pacientes) en 48 horas y el 3,7% (3 pacientes) en 72 horas. En ninguno de los grupos la estancia hospitalaria superó las 72 horas.

Las complicaciones postoperatorias han sido escasas en ambos grupos ya que sólo hemos observado una pancreatitis aguda (0,3%) -paciente con esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos tres días antes de la colecistectomía endoscópica- y una fístula biliar del muñón cístico, exteriorizada por drenaje (0,3%), en el grupo A.

DISCUSIÓN

Existen trabajos recientes que ponen de manifiesto que el grupo ASA > II y no la edad, es el factor que se asocia a un mayor número de complicaciones en el postoperatorio (15), y que con edad por encima de los 80 años, este mismo grupo ASA, y la existencia de coledocolitiasis habría una mayor tasa de conversión a cirugía abierta y una estancia hospitalaria de mayor duración en pacientes con colecistitis (16). En nuestro estudio intentamos que no existieran diferencias en los grupos en este sentido. Así fueron seleccionados para una comparación lo más homogénea posible y tan sólo en el grupo B se muestra que los pacientes tenían más edad y eran más obesos, pero estos hechos no han influido en los resultados de la cirugía.

A la vista de estos artículos citados (15,16) es posible que la edad sea un factor que se pudiera haberse obviado, teniendo en cuenta sólo el grupo ASA como criterio de exclusión, y quizás también los resultados hubiesen sido similares.

Queda para posteriores estudios la valoración de complicaciones en un grupo de pacientes con ASA elevado y con colecistopatía complicada (colecistitis, pancreatitis, o ambas). ¿Se debe de realizar cirugía asociada en pacientes de alto riesgo quirúrgico, cuando hay datos de que la cirugía de la colecistitis en pacientes con ASA>II se asocia con una mayor morbi-mortalidad? (15). El añadir tiempo de intervención, posiblemente no sea lo más recomendable en estos casos.

Tan sólo añadir que en el grupo intervenido únicamente de colelitiasis, no se observó en ningún caso la existencia de ERGE en el tiempo de seguimiento, ni otros síntomas relacionados tradicionalmente con el llamado síndrome post-colecistectomía.

De todas formas con los resultados de este trabajo podemos señalar que es recomendable, ante todo paciente con bajo riesgo quirúrgico que va a ser sometido a cirugía de colelitiasis no complicada, realizar una anamnesis cuidadosa sobre síntomas de ERGE. Con fundamento clínico se deben realizar los estudios necesarios (endoscopia, pH-metría y manometría esofágicas) y si se confirma la existencia de ERGE, debemos plantear al paciente su solución en el mismo acto quirúrgico, con la seguridad de que sólo se añade tiempo a la estancia dentro del quirófano y algo de tiempo en la recuperación de la actividad cotidiana normal, pero no se incrementa el número o la importancia de las complicaciones.

De la misma forma podemos afirmar que es muy probable que los resultados de la cirugía a la que se va a someter, pudieran resultar más satisfactorios, ya que el reflujo desaparecerá tras la intervención combinada.

No creemos que se deba indicar esta cirugía por el momento a todos los pacientes, ya que los enfermos con riesgo quirúrgico elevado y los que tienen colelitiasis complicada podrían tener mayor riesgo de complicaciones. Estos pacientes suelen ser los de mayor edad y en los que un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, en la mayoría de los casos, es capaz de controlar adecuadamente la sintomatología derivada de su enfermedad por reflujo.

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