Utilidad del gliceril trinitrato en el tratamiento tópico de la fisura anal

F. Novell, F. Novell-Costa y J. Novell

Servicio de Cirugía General. Hospital Clínic. Barcelona. Universidad de Barcelona

 

RESUMEN

Objetivo: el objetivo de este estudio era la valoración de la aplicación tópica de gliceril trinitrato en el tratamiento de las fisuras anales.
Pacientes: un total de 80 consecutivos pacientes eran randomizados recibiendo gliceril trinitrato al 0,2% gel dos veces al día, durante un mínimo de 6 semanas. De los 80 pacientes, 34 eran varones y 46 mujeres, con edad comprendida entre 20 y 78 años. En los pacientes se controlaba sexo, edad, duración de síntomas, duración de tratamiento, localización, patología previa asociada, y valoración del dolor. Seguimiento a 4, 8 y 12 semanas, para controlar la sintomatología, el grado de curación, los efectos adversos y la relación de recidiva.
Resultados: la disminución del dolor fue significativa en el 65% de los casos y se consiguió la curación de la fisura a las 4 semanas en el 55% de los pacientes, y el 78% a las 9 semanas de tratamiento. El tratamiento falló en 18 (22%) casos, requiriendo intervención quirúrgica en 12 (15%) de ellos. Un 61% de los pacientes refirieron cefalea leve y rubicundez facial tras la aplicación de GTN, y en 12 (15%) pacientes la cefalea era intensa.
Conclusión: estos resultados han demostrado el significativo beneficio de la aplicación tópica de gliceril trinitrato al 0,2% en las fisuras anales.

Palabras clave: Fisura anal. Gliceril trinitrato. Tratamiento quirúrgico.

 

INTRODUCCIÓN

Hasta hace poco tiempo la fisura anal (FA) se ha tratado con diversas técnicas quirúrgicas (1,2), como dilatación anal y esfinterotomía lateral interna, con el fin de disminuir la tensión en el músculo esfínter interno y con ello lograr su curación. Sin embargo, ambos tratamientos quirúrgicos pueden causar un grado de incontinencia esfinteriana por encima del 30% de los casos. Estudios recientes han mostrado que los derivados del óxido nítrico, como el gliceril trinitrato (GTN) pueden reducir la presión del esfínter y lograr la curación de la fisura (3-5).

El objetivo de este estudio es la valoración de los resultados con GTN 0,2% en el tratamiento de la fisura anal.

MATERIAL Y MÉTODO

Un total de 80 pacientes consecutivos con fisura anal eran randomizados recibiendo gliceril trinitrato al 0,2% gel dos veces al día, durante un mínimo de 6 semanas. De los 80 pacientes, 34 eran varones y 46 mujeres, con edad comprendida entre 20 y 78 años, y cuyas características clínicas se exponen en la tabla I. Se incluyeron todos los pacientes asistidos en consulta.

 

Según su evolución, las fisuras eran clasificadas como: a) recientes; b) evolucionadas, a partir de un mes de evolución, bordes espesos y hemorroide centinela; y c) crónicas, de varios meses de antigüedad, con induración de los bordes de la fisura, exposición fibras del esfínter, gran hemorroide centinela, y fracaso tratamientos previos.

El efecto del tratamiento sobre el dolor era valorado aplicando la escala analógica visual (EAV), con ausencia de dolor, leve, moderado y severo, y máximo dolor imaginable.

Todos los pacientes fueron revisados a intervalos regulares de 4, 8, y 12 semanas para controlar la sintomatología, el grado de curación, los efectos adversos y las posibles recidivas.

RESULTADOS

Los resultados de la aplicación de GTN se exponen en la tabla II.

El dolor disminuyó de intensidad hasta leve según la EAV a partir del tercer día en 42 (65%) de los pacientes.

Se consiguió la curación de la fisura en 44 (55%) de los pacientes a las 4 semanas, y en 62 (78%) casos a las 9 semanas. El tratamiento con GTN falló en 18 (22%) pacientes, 15 fisuras crónicas y 3 evolucionadas, requiriendo intervención quirúrgica en 12 (15%) de ellos. En 6 pacientes, 5 fisuras crónicas y 1 evolucionada, aunque la curación fue incompleta, los pacientes rechazaron otro tratamiento por las pocas molestias que les ocasionaban.

Cuarenta y ocho (61%) pacientes presentaron rubicundez facial y cefalea leve tras la aplicación de GTN, que no requirieron medicación ni la suspensión del tratamiento, y en 12 (15%) casos la cefalea fue intensa. Tres (3,7%) pacientes presentaron hipotensión ortostática tras la primera aplicación de GTN.

DISCUSIÓN

Hasta hace poco tiempo el tratamiento de la fisura anal era quirúrgico (6,7), pero por la prevalencia de complicaciones como incontinencia anal, abscesos, fístula y hematomas, se han aplicado otros tratamientos (8,9), como la aplicación tópica de gliceril trinitatro al 0,2% (10-13).

El GTN es un neurotransmisor que origina un aumento del flujo sanguíneo local, contribuye a la relajación del músculo esfínter interno, y disminuye la presión de reposo en el canal anal. Su aplicación tópica actúa como una “esfinterotomía química” capaz de curar la fisura.

La valoración del aumento del flujo sanguíneo en el canal anal se ha mostrado muy significativo en el 65% de los pacientes tratados con GTN (14) y la disminución de la presión del conducto anal (MRP) hasta en un 40% de los valores previos a los 20 minutos de la aplicación local de GTN, manteniéndose dicha presión anal en reposo durante 90 minutos (15,16).

El dolor anal en los casos favorables suele remitir a los 3-5 días, y la curación suele lograrse entre 4 y 9 semanas. Los casos en que el tratamiento con GTN ha fracasado han sido debidos a la mala aplicación del gel de GTN, a la presencia de fibrosis acentuada de la fisura, y a la presencia de espasmo esfinteriano.

En el 76% de los casos hemos observado rubicundez facial y cefalea, de intensidad variable (17-19).

En relación a la edad, la mayor incidencia es a partir de los 50 años. En nuestros casos, el 12,5% correspondían a fisuras anales recientes, el 61,25% a fisuras evolucionadas, y el 26,25% a fisuras crónicas. En el 40% de los casos tratados había patología asociada del canal anal.

En conclusión, estos resultados han demostrado el significativo beneficio de la aplicación tópica de gliceril trinitrato gel al 0,2% en las fisuras anales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Richard CS, Gregoire R, Plewes EA, Silverman R, Burul C, Buie D, et al. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized controlled trial by the Canadian Colorectal Trials Group. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1048-57.        [ Links ]

2. Nelson RL. Meta-analysis of operative techniques for fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1424-8.        [ Links ]

3. Watson SJ, Kamm MA, Nichols RJ, Phillips RK. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 771-5.        [ Links ]

4. Lund JN, Armitage NC, Scholefield JH. Use of gliceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 776-7.        [ Links ]

5. Palazzo FF, Kapur S, Steward M, Cullen PT. Glyceryl trinitrate of chronic fissure in ano: one year´s experience with 0.5% GTN paste. J R Coll Surg Edinb 2000; 45: 168-70.        [ Links ]

6. Christei A, Guest JF. Modelling the economic impact of managing a chronic anal fissure with a proprietary furmulation of nitroglycerin (Rectogesic) compared to lateral internal sphincterotomy in the United Kingdon. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 259-67.        [ Links ]

7. Libertiny G, Knight JS, Farok R. Randomized trial of topical 0.2% glyceryl tinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with chronic anal fissure long-term follow-up. Eur J Surg 2002;1 68: 418-21.        [ Links ]

8. Brisinda D, Maria G, Fenici R, Civello IM, Brisinda G. Safety of botulinum neurotoxin treatment in patients with chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2003; 46: 419-20.        [ Links ]

9. Madalinski MH, Slawek J. The higher doses of botulinum toxin and the potential effects of its action after nitric oxide donors application for the treatment of chronic anal fissure. Surgery 2003; 133: 455-6.        [ Links ]

10. Scholefield JF, Bock JU, Marala B, Richter HJ, Athanasiadis S, Prols M, et al. A dose finding study with 0.1%, 0.2%, and 0.4% glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal fissures. Gut 2003; 52: 264-9.        [ Links ]

11. Svendsen CB, Matzen P. Treatment of chronic anal fissure with topically applied nitroglycerin ointment. A systematic reviwe of evidence- based results. Ugeskr Laeger 2002; 164: 3845-9.        [ Links ]

12. Graziano A, Svider L, Lencinas S, Masacangiol G, Gualdrini U, Bisisio O. Long -term results of topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissures are disappointing. Tech Coloproctol 2001; 5: 143-7.        [ Links ]

13. Kua KB, Kocher HM, Kelkar A, Patel AG. Effect of topical glyceryl tinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ J Surg 2001; 71: 548-50.        [ Links ]

14. Jonas M, Amin S, Wright JW, Neal KR, Scholefield JH. Topical 0.2 percent glyceril trinitrate ointment has a short-lived effect on resting anal pressure. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1640-3.        [ Links ]

15. Pitt J, Williams S, Dawson PM. Reasons failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: a multivariate analysis. Dis Colon rectum 2001; 46: 846-7.        [ Links ]

16. Moorthy K, Chavez R. Audit of topical glyceryl trinitrate for treatment of fissure-in-ano. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 220-1.        [ Links ]

17. Ward DI, Miller BJ, Schache DJ, Cohen JR, Theile DE. Cut or paste? The use of glyceryl trinitrate paste in the treatment of acute and chronic anal fissure. Aust N Z J Surg 2000; 70: 19-21.        [ Links ]

18. Hasegawa H, Radley S, Morton DG, Dorricott NJ, Campbell DJ, Keighley MR. Audit of topical glyceryl trinitrate for treatment of fissure-in-ano. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 27-30.        [ Links ]

19. Mc Leod RS, Evans J. Symptomatic care and nitroglycerin in the management of anal fissure. J Gastrointest Surg 2002; 6: 278-80.        [ Links ]