Tumores biliopancreáticos: supervivencia y calidad de vida de los pacientes
sometidos a tratamiento paliativo

M. V. García Sánchez, P. López Vallejos, D. Pérez de Luque, A. Naranjo Rodríguez, A. Hervás Molina, A. González Galilea,
B. Calero Ayala, J. Padillo Ruiz, G. Solórzano Peck y J. F. de Dios Vega

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

RESUMEN

Objetivos: analizar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con ictericia obstructiva maligna sometidos a tratamiento paliativo, y comparar estos resultados en función de la alternativa terapéutica aplicada (prótesis biliar endoscópica frente a cirugía paliativa de resección o derivación biliodigestiva).
Pacientes y método: ochenta y siete pacientes fueron incluidos en el estudio que se distribuyeron en dos grupos: a) 50 sometidos a drenaje biliar endoscópico con colocación de endoprótesis; y b) 37 intervenidos quirúrgicamente. Se analizó la supervivencia y calidad de vida del enfermo, entendiendo como buena calidad de vida la ausencia de ictericia, prurito y colangitis tras el primer abordaje terapéutico. Se calculó el índice de confort según el cual el periodo de buena calidad de vida se expresa como porcentaje de supervivencia.
Resultados: el tiempo medio de supervivencia fue de 9,6 meses en los enfermos drenados por vía endoscópica frente a 17 meses en los intervenidos quirúrgicamente. El tiempo asintomático de enfermedad fue de 4 meses frente a 10,5 meses, respectivamente. No hubo grandes diferencias en cuanto al índice de confort entre ambos grupos terapéuticos (34 vs 42,5%). Tampoco se encontraron diferencias llamativas entre la supervivencia y calidad de vida analizando la cirugía de resección frente a la cirugía derivativa.
Conclusiones: a pesar de que la cirugía consigue una mayor supervivencia y tiempo asintomático de enfermedad, no mejora la calidad de vida frente al drenaje biliar endoscópico. En cuanto al tipo de tratamiento quirúrgico, la cirugía de derivación y la de resección ofrecen los mismos porcentajes de supervivencia y calidad de vida, por lo que por el momento, no podemos recomendar de forma rutinaria la resección paliativa en este tipo de tumores.

Palabras clave: Ictericia obstructiva maligna. Calidad de vida. Endoprótesis biliar. Cirugía biliar. Tratamiento paliativo.

INTRODUCCIÓN

Las principales causas de obstrucción maligna de la vía biliar principal son el carcinoma ampular, el adenocarcinoma de cabeza pancreática, el colangiocarcima y el cáncer de vesícula (1).

Aunque la cirugía sigue siendo el único tratamiento que permite la curación de estas neoplasias, la mayor parte de las veces no es posible. Por una parte, la edad avanzada que generalmente tienen estos pacientes, condiciona la asociación habitual de enfermedades graves que contraindican la intervención quirúrgica o aumentan notablemente la morbimortalidad operatoria (2,3). Por otra, el estadio evolutivo en que suelen encontrarse estos tumores en el momento del diagnóstico, hace que en muchos casos sean irresecables (2-4). Estos dos hechos justifican que más del 75% de estos enfermos sean sólo tributarios de tratamiento paliativo (2,4,5).

Hoy día, las alternativas terapéuticas paliativas de las que disponemos para aliviar la obstrucción de la vía biliar son el drenaje biliar endoscópico o percutáneo mediante colocación de endoprótesis y la cirugía con derivación biliodigestiva o resección no curativa. Hasta mediados de 1980, estos pacientes eran sometidos a una intervención quirúrgica para intentar una resección o, en la mayoría de los casos, realizar un drenaje biliar paliativo (6). A partir de la década de los ochenta, comenzó a utilizarse el drenaje percutáneo, pero la morbilidad asociada a dicha técnica, motivó que fuera relegada y por tanto preferida la vía endoscópica (7). A pesar de los múltiples estudios que han sugerido que el drenaje biliar endoscópico es una técnica segura y eficaz con una baja tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad, su superioridad frente a la cirugía de derivación no ha sido aún demostrada (8,13). Por otro lado, el propósito de estos tratamientos no es sólo conseguir la paliación de la ictericia e incrementar la supervivencia del enfermo, sino aumentar el tiempo asintomático de la enfermedad entre su diagnóstico y la muerte del paciente. En este sentido, hay estudios que demuestran la mejoría de la calidad de vida de los enfermos con obstrucción maligna de la vía biliar tras la inserción de una endoprótesis por vía endoscópica (14,15), pero muy pocos han contrastado los resultados entre esta alternativa terapéutica y la cirugía paliativa. Por todo ello, el objetivo principal de nuestro estudio es analizar la supervivencia y calidad de vida aportadas por el drenaje biliar endoscópico y por el tratamiento quirúrgico paliativo de los pacientes con ictericia obstructiva maligna de la vía biliar principal.

PACIENTES Y MÉTODO

Se han estudiado de manera retrospectiva 87 pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar tributarios de tratamiento paliativo, ingresados entre enero de 1998 y diciembre de 2001. Sólo se incluyeron enfermos con diagnóstico histológico de malignidad o con una colangiografía y al menos otra técnica de imagen (ecografía, TAC o colangioRM) compatibles y que siguieron una evolución clínica de enfermedad maligna. Se excluyeron aquellos pacientes con historia previa de otra enfermedad neoplásica durante los 5 años anteriores, los que tenían difícil acceso endoscópico a la papila (p. ej. gastrectomía con Billroth II) y los sometidos a drenaje biliar percutáneo mediante colangiografía transhepática.

Se clasificaron a los pacientes en dos grupos en función del tratamiento paliativo aplicado. El grupo 1 estaba constituido por 50 enfermos que se sometieron a drenaje biliar endoscópico con colocación de endoprótesis y el grupo 2, por 37 enfermos intervenidos quirúrgicamente.

El procedimiento se consideró satisfactorio cuando, además de una correcta colocación de la prótesis o una adecuada anastomosis quirúrgica biliodigestiva, la evolución clínica del paciente fue favorable (mejoría del prurito y descenso de la colemia al menos un 30%, cinco días después del drenaje) y en controles ecográficos se evidenciaba una disminución del calibre de la vía biliar. En ausencia de estos criterios el drenaje se consideró ineficaz.

Todos los pacientes se siguieron hasta su muerte, revisándose a los 30 días después del drenaje y luego trimestralmente, incluyendo en cada visita una analítica y una ecografía abdominal.

Se recogieron las siguientes variables clínicas y analíticas: edad, sexo, presencia de enfermedades médicas asociadas, tipo de tumor, cifra de leucocitos, hemoglobinemia, creatinina sérica, colemia y fosfatasa alcalina sérica.

Las complicaciones y la mortalidad en los 30 primeros días tras el tratamiento se definieron como la morbilidad y mortalidad precoz respectivamente. Se registró la estancia hospitalaria tras la intervención quirúrgica o colocación de la endoprótesis inicial, el número y causas de reingresos, así como la necesidad de nuevas intervenciones sobre la vía biliar o digestiva. Se analizó la supervivencia y calidad de vida del enfermo, entendiendo como buena calidad de vida la ausencia de ictericia, prurito y colangitis tras el primer abordaje terapéutico. Se calculó el índice de confort según el cual el periodo de buena calidad de vida se expresa como porcentaje de supervivencia (16).

Buena calidad de vida (meses) Índice de confort: x 100 Supervivencia (meses)

El drenaje biliar endoscópico se realizó bajo sedación por vía intravenosa con midazolán y se emplearon duodenoscopios Olympus TJF-10 y TJF-130 con canal terapéutico de 4,2 mm. Se colocaron, previa dilatación, prótesis de polietileno tipo Ámsterdam (Izasa-GIP Medizintech-nik) o Pig-Tail (Baston Scientific/ Microvasive), de un calibre de 10 F en la práctica totalidad de los casos, y longitudes variables según la situación de la estenosis. La intervención quirúrgica paliativa se decidió por el equipo de cirujanos responsables del paciente. En 20 enfermos se realizó una resección paliativa y 17, fueron sometidos a derivación biliodigestiva mediante coledocoduodenostomía, colecistoyeyunostomía o gastroenterostomía. Ningún paciente recibió radioquimioterapia complementaria.

Se realizó un estudio descriptivo de las variables recogidas en cada grupo terapéutico, y se empleó la curva de Kaplan-Meier para el análisis de la supervivencia y el tiempo asintomático de enfermedad.

RESULTADOS

La edad media fue de 70,6 años (rango 37-92), 42 eran hombres y 51 tenían enfermedades crónicas graves asociadas. En la tabla I se detallan las características generales de cada grupo.

El nivel de la obstrucción se localizó en la vía biliar proximal en 23 pacientes (26%), en la vía biliar distal en 41 (48%) y en 23 (26%) casos se debió a un ampuloma. En tabla II se especifica la distribución de la serie según la localización de la neoplasia.

Los resultados de las variables pronósticas en función del tipo de tratamiento paliativo aplicado (endoscópico, quirúrgico), y según la técnica quirúrgica empleada (resección paliativa, cirugía de derivación) se muestran en las tablas III y IV respectivamente.

En la tabla V presentamos el tiempo asintomático de enfermedad, supervivencia e índice de confort según la localización del tumor y el tipo de tratamiento paliativo empleado. Comprobamos que el resultado de estas variables fue mejor tras el tratamiento quirúrgico aunque sin grandes diferencias. El ampuloma fue el tumor con mejor pronóstico en contraposición con el carcinoma de vesícula que fue el de peor pronóstico.

En 47 pacientes (94%) se consiguió un drenaje endoscópico satisfactorio y en 35 (95%) la anastomosis biliodigestiva fue adecuada. La morbilidad precoz fue de 16 pacientes, con mayor proporción en el grupo quirúrgico (32%) frente al grupo endoscópico (8%). Las complicaciones más frecuentes fueron las derivadas de una dehiscencia de la anastomosis (6), seguida de complicaciones respiratorias (3), insuficiencia renal (3), infecciones (2), descompensación cardiaca (1) y hemorragia digestiva alta (1). La mortalidad precoz fue similar en ambos grupos, en 6 casos por lo avanzado de la enfermedad neoplásica y otros 4, tras complicaciones del drenaje biliar (2 tras el drenaje endoscópico y otros 2 tras el drenaje quirúrgico).

Si bien el número de reingresos fue superior en el grupo drenado endoscópicamente frente al quirúrgico (14/50, 5/37 respectivamente), no se apreció una diferencia importante en la necesidad de reintervenciones endoscópicas o quirúrgicas (11/50 frente 5/37). Once pacientes del grupo drenado por vía endoscópica requirieron reintervención posterior, 10 por obstrucción de la prótesis realizándose un recambio de la misma (en 5 enfermos se sustituyó una vez, en 4, dos veces y en uno, cuatro veces), y uno para cirugía derivativa por obstrucción duodenal secundaria a crecimiento tumoral. La causa de reintervención quirúrgica en los 5 enfermos del grupo 2 fue dehiscencia de sutura de la anastomosis. La estancia media hospitalaria tras la primera actuación fue mayor en el grupo quirúrgico frente al grupo endoscópico.

Los enfermos intervenidos quirúrgicamente obtuvieron una supervivencia y un tiempo asintomático de enfermedad superior frente a los drenados por vía endoscópica (Figs. 1 y 2). Sin embargo, no hubo diferencias considerables en el índice de confort entre ambos procedimientos terapéuticos.

La supervivencia, tiempo asintomático de enfermedad e índice de confort fueron mayores en el grupo sometido a cirugía de resección frente al de derivación (Tabla IV), sin diferencias destacables en cuanto al resto de las variables pronósticas.

DISCUSIÓN

El drenaje biliar endoscópico y la cirugía paliativa son opciones terapéuticas aceptadas en la ictericia obstructiva maligna, con una tasa de éxitos superior al 90% y sin diferencias significativas entre ambas (17,18). La eficacia de nuestra serie fue del 94% en el grupo sometido a drenaje biliar endoscópico y del 95% en el grupo intervenido quirúrgicamente.

La mortalidad precoz de nuestros pacientes es similar a la de las series publicadas hasta el momento, que la sitúan en un 8-24% (17-21). Sin embargo, ya se había sugerido en estudios previos que la aparición de complicaciones perioperatorias eran más frecuentes en el grupo quirúrgico frente al grupo drenado por vía endoscópica (17-19). El estudio randomizado de Smith y cols. (17), en el cual se considera y define la morbilidad precoz de forma muy similar a la de nuestro estudio, obtiene un 29% de complicaciones con la cirugía frente a un 11% tras la colocación de una endoprótesis por vía endoscópica. En nuestra serie, el porcentaje de morbilidad tras la cirugía fue del 32 frente al 8% tras el drenaje biliar endoscópico.

La paliación terapéutica por vía endoscópica también ha demostrado en tres estudios (18,20,21), uno de ellos randomizado (18), disminuir el número de días de hospitalización frente a la cirugía. En nuestra serie, los enfermos sometidos a drenaje biliar endoscópico permanecieron ingresados durante 12,5 días frente a 35 días, de los enfermos sometidos a cirugía paliativa.

Uno de los mayores inconvenientes de la terapeútica endoscópica frente a la cirugía es el mayor porcentaje de reingresos tras la primera intervención. Estos resultados han sido publicados en varios estudios clínicos, aunque los tests de significación estadística no han sido expuestos (18,20,21). En nuestra serie, el 28% de los pacientes drenados por vía endoscópica reingresaron frente al 8% del grupo quirúrgico. La reaparición de la ictericia, en algunos casos con colangitis e incluso sepsis, fue la causa más frecuente de reingreso, y la necesidad de recambio de la prótesis el motivo fundamental de reintervención sobre la vía biliar. Se ha comunicado que el 37% de las endoprótesis plásticas se ocluyen a pesar de las medidas terapéuticas empleadas (sales biliares), como consecuencia del depósito en su superficie interna de material amorfo, y en estos casos es necesario el recambio de la misma (17,22). En nuestra serie, el porcentaje ha sido algo mayor, del 41%, y la media de prótesis colocadas a un paciente fue de 1,7, cifra similar a la publicada por Raiker y cols. (20).

En cuanto al análisis de supervivencia en los enfermos con ictericia obstructiva maligna en función del tratamiento paliativo aplicado, no se encuentran diferencias significativas en los estudios publicados hasta el momento (17,19-21). Sin embargo, en nuestra serie, la supervivencia de los enfermos del grupo quirúrgico fue de 17 ± 19 meses frente al grupo endoscópico, que fue de 9,6 ± 10,6 meses. Esta discrepancia con respecto a estudios previos probablemente sea consecuencia de varios factores. Por un lado hay que tener en cuenta el tipo de selección de los pacientes asignados a cada brazo terapéutico. Como podemos apreciar en la tabla I, los pacientes del grupo 1 tienen con más frecuencia los factores de riesgo, clínicos y analíticos propuestos por Pitt y cols. (23), los cuales definen a los enfermos con mayor probabilidad de complicaciones postintervención de la vía biliar, frente al grupo intervenido quirúrgicamente. Así, la edad, la cifra de leucocitos, hemoglobinemia, creatinina sérica, bilirrubinemia y fosfatasa alcalina son mayores en el primer grupo frente al segundo.

Por otro lado, otro factor a tener en cuenta es la elevada proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente sometidos a una cirugía más agresiva con resecciones paliativas amplias. En nuestra serie, de los 37 pacientes operados, en 20 se realizó una resección paliativa y en 17 una derivación biliodigestiva exclusivamente. A pesar de que no existen trabajos randomizados que demuestren la superioridad de la resección frente a la cirugía derivativa, los resultados obtenidos de estudios retrospectivos son mejores para la resección o por lo menos iguales a los publicados para la derivación quirúrgica (24,25). En dos trabajos recientes (26,27) se comparan los parámetros pronósticos de ambos procedimientos quirúrgicos, concluyendo que la morbilidad y mortalidad perioperatoria después de la resección paliativa era aceptable y similar a la derivación quirúrgica, alcanzando cifras de complicaciones para la resección entre el 42-44% frente al 32-33% tras la derivación quirúrgica, y una mortalidad del 2 frente al 1%, respectivamente. En cuanto a la supervivencia, en ambos estudios fue mayor tras la resección paliativa que tras la cirugía derivativa. En la serie de Lillamoe y cols. (26), la supervivencia a los 2 años fue del 16 frente al 8%, y en la de Reider y cols. (27) del 24 frente al 2%, respectivamente. Estos hechos han determinado un cambio en las estrategias de tratamiento de centros especializados, en los cuales los cirujanos con experiencia en este campo prefieren realizar resecciones tumorales. En nuestra serie (Tabla IV), la media de supervivencia que obtenemos tras la resección paliativa es superior frente a la de la cirugía de derivación.

Como hemos anunciado anteriormente, el propósito de aplicar al enfermo con ictericia obstructiva maligna un tratamiento paliativo, no es tan sólo aumentar la supervivencia a largo plazo, sino mantenerle con buena calidad de vida durante el periodo de tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad y su muerte. Los síntomas que han demostrado relacionarse con la buena calidad de vida son fundamentalmente el prurito, la anorexia, la dispepsia, la diarrea y el estado general, además de la ictericia. Hay dos estudios clínicos (14,15), que mediante cuestionarios protocolizados y aprobados por la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer, demuestran la mejoría significativa de estos síntomas en pacientes con obstrucción biliar maligna sometidos a drenaje biliar endoscópico mediante colocación de una endoprótesis. Sólo hay un estudio randomizado (19) donde se hace referencia a la calidad de vida comparando ambos procedimientos terapéuticos. En este, se define el periodo de buena calidad de vida como el porcentaje medio de supervivencia durante el cual el paciente podría alcanzar una actividad física normal, y obtienen que el porcentaje medio de supervivencia de los pacientes con una actividad normal sin necesidad de ayuda, fue del 57% para los tratados mediante drenaje biliar endoscópico y del 51% para los intervenidos quirúrgicamente, sin diferencias significativas. En nuestra serie, definimos como buena calidad de vida, la ausencia de ictericia, prurito y colangitis, y analizamos el periodo de tiempo asintomático de enfermedad tras la intervención y calculamos el índice de confort, como medidas que expresan de una forma sencilla y objetiva, la calidad de vida de estos enfermos. El tiempo asintomático de enfermedad en el grupo quirúrgico fue de 10,5 meses frente a 4 meses del grupo endoscópico, sin embargo el índice de confort fue similar en ambos grupos, del 34 frente al 42,5%, respectivamente. Con estos resultados podemos anunciar que la calidad de vida aportada por ambos procedimientos terapéuticos paliativos es similar en los pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar.

Podemos concluir que el drenaje biliar endoscópico mediante colocación de endoprótesis y la cirugía paliativa, son tratamientos eficaces de la ictericia obstructiva maligna con la misma mortalidad perioperatoria y requerimientos de reintervenciones posteriores. Sin embargo, la intervención quirúrgica, en nuestro grupo de enfermos ofrece una mayor supervivencia y tiempo asintomático de enfermedad a pesar de no influir en el índice de confort. Este hecho implica que el tipo de procedimiento terapéutico empleado ofrece proporcionalmente la misma calidad de vida en esta enfermedad. De todas formas, la calidad de vida es una variable pronóstica que no ha sido evaluada por estudios controlados y randomizados y sería necesario definirla con exactitud y analizar cuál es la mejor opción terapéutica con el fin de ofrecerle al enfermo un periodo de supervivencia más saludable y confortable. En cuanto al tipo de tratamiento quirúrgico, los resultados de nuestra serie y la de otros estudios, no permiten por el momento la indicación de forma rutinaria de la resección paliativa, ni justifican dicha operación como proceso reductor de masa tumoral, en este sentido hacen falta estudios con mayor número de pacientes con el fin de extraer resultados más concluyentes.

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