Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori mediante el test rápido de la
ureasa en pacientes con hemorragia por úlcera duodenal: influencia de los signos
endoscópicos de sangrado y de la obtención simultánea de biopsias de cuerpo y
antro gástrico

M. Castro Fernández, D. Sánchez Muñoz, E. García Díaz, M. V. Galán Jurado y C. Rodríguez Alonso

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

RESUMEN

Introducción: la sensibilidad de los métodos diagnósticos invasivos de infección por H. pylori, especialmente el test rápido de la ureasa, disminuye en los casos de úlcera gastro-duodenal y hemorragia digestiva.
Objetivos: valorar la influencia de la presencia de sangre en estómago o de signos endoscópicos de sangrado en la sensibilidad del test rápido de la ureasa en pacientes con hemorragia por úlcera duodenal, así como la influencia de la obtención de biopsias de cuerpo y antro gástrico.
Pacientes y métodos: incluimos 120 pacientes, 85 varones y 35 mujeres, con edad media de 62 (18-88) años, con hemorragia por úlcera duodenal y diagnóstico endoscópico en las primeras 24 horas del ingreso. Ningún paciente había consumido antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones o antibióticos en las dos semanas previas a la hemorragia digestiva, ni había recibido tratamiento frente a H. pylori. En este grupo seleccionado de pacientes admitimos una tasa de infección de prácticamente el 100%. Investigamos la infección por H. pylori mediante biopsias de antro (69 casos) o de cuerpo y antro (51 casos) gástricos para test de ureasa. Los pacientes se clasificaron en tres grupos según los signos de sangrado: a) sangre en estómago o úlcera con signos recientes de sangrado (21 casos); b) úlcera con signos no recientes de sangrado (38 casos); y c) úlcera sin signos de sangrado (61 casos). Comparamos la sensibilidad del test rápido de ureasa en los distintos grupos de pacientes. Estudiamos asimismo los resultados del test de la ureasa, mediante biopsia antral, en 100 pacientes con úlcera duodenal sin hemorragia digestiva.
Resultados: el test de la ureasa resultó positivo en el 93% (93/100) de los pacientes con úlcera duodenal sin hemorragia digestiva y en el 83% (99/120) de los pacientes con hemorragia digestiva, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,019). Mediante biopsia antral resultó positivo en el 82,6% (57/69) y mediante biopsias de antro y cuerpo gástrico en el 82,3% (42/51) de los casos. En el grupo A el test de ureasa fue positivo en el 90,5% (19/21); en el grupo B en el 89,5% (34/38) y en el grupo C en el 75,4% (46/61) de los casos, detectándose únicamente diferencias con significado estadístico al comparar el grupo C (nº 61) con los grupos A y B asociados (nº 59) (p=0,037).
Conclusiones:
1. La presencia de sangre en estómago o de signos recientes de sangrado, en el momento de la endoscopia, no parecen ser el factor condicionante de la disminución de sensibilidad del test de ureasa en pacientes con hemorragia digestiva por úlcera duodenal.
2. La disminución de la sensibilidad del test rápido de la ureasa, en el contexto de la hemorragia digestiva, no sería un suceso inmediato o precoz, siendo más evidente en el estadio de resolución de la hemorragia digestiva y no parece ocasionado por la emigración de H. pylori del antro al cuerpo gástrico.

Palabras clave: Helicobacter pylori. Test de ureasa. Diagnóstico de H. pylori. Úlcera duodenal sangrante.

INTRODUCCIÓN

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es la causa más frecuente de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. La prevalencia de esta infección en las úlceras duodenales y gástricas es aproximadamente del 85-95 y 75-85% respectivamente (1,2). Los pacientes con enfermedad ulcerosa gastroduodenal pueden presentar complicaciones, como hemorragia digestiva o la perforación y es necesario realizar un diagnóstico preciso de la infección por H. pylori, ya que su erradicación reduce considerablemente la posibilidad de recidiva ulcerosa y de nuevos episodios de hemorragia digestiva (3-5). Disponemos de varios métodos diagnósticos de infección por H. pylori, bien invasivos, que precisan la práctica de gastroscopia y biopsias gástricas (test rápido de la ureasa, histología y cultivo) o no invasivos (test del aliento con urea ¹³C, detección de antígenos en heces y serología), presentando todos ellos ventajas e inconvenientes, en relación a disponibilidad, rapidez en resultados, coste o precisión diagnóstica (6-9). Los métodos invasivos, especialmente el test rápido de la ureasa, muestra una pérdida de sensibilidad en los casos de úlcera gastroduodenal complicada con hemorragia digestiva (6-7,10-14).

No están aclaradas las causas que motivan el descenso de la sensibilidad diagnóstica del test de ureasa, habiéndose implicado factores como el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o la presencia de sangre en el estómago.

El objetivo de este estudio es valorar la influencia de la presencia de sangre en cavidad gástrica o signos endoscópicos de sangrado, así como de la obtención de biopsias de cuerpo y antro, en la sensibilidad diagnóstica del test de ureasa en pacientes con úlcera duodenal y hemorragia digestiva.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se incluyen 120 pacientes consecutivos (85 varones y 35 mujeres) con edad media de 62 años (18-88) que ingresaron con hemorragia digestiva por úlcera duodenal, con diagnóstico endoscópico en las primeras 24 horas del ingreso, e investigación mediante el test de la ureasa de infección por H. pylori. No se incluyeron pacientes que habían consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINE), IBP o antibióticos en las dos semanas previas al ingreso o habían recibido tratamiento para H. pylori, siendo estos datos recogidos mediante interrogatorio dirigido. En este grupo seleccionado de pacientes admitimos una tasa de infección por H. pylori de prácticamente el 100%. En todos los casos se había iniciado, antes de la práctica de la endoscopia oral, tratamiento con omeprazol i.v., durante un periodo no superior a 24 horas, con dosis oscilantes entre 40 y 160 mg.

Estudiamos asimismo un grupo de 100 pacientes ambulatorios (87 varones y 13 mujeres) con úlcera duodenal sin hemorragia digestiva y edad media de 55 años (20-77), con o sin tratamiento con IBP, diagnosticados mediante endoscopia oral, que no referían consumo de AINE en las dos semanas previas, ni habían recibido tratamiento erradicador de H. pylori.

En todos los pacientes, antes de la práctica de la endoscopia oral, se solicitó un consentimiento informado.

Métodos diagnósticos

En los pacientes con úlcera duodenal y hemorragia digestiva se investigó la infección por H. pylori mediante la obtención de biopsias de antro (69 casos) o bien de antro y cuerpo gástrico (51 casos), para realizar el test rápido de la ureasa (Jatrox^®-H.p.-Test). La decisión personal de los endoscopistas de obtener biopsias adicionales de cuerpo gástrico no estaba condicionada por el diagnóstico endoscópico. El test se consideró positivo cuando se producía el viraje de color (de amarillo a rojo) en las primeras 24 horas tras introducir las muestras de biopsia en un pocillo con el reactivo y 0,5 ml de agua destilada. Los pacientes se clasificaron en tres grupos según los hallazgos endoscópicos: a) presencia de sangre en estómago o signos recientes (directos) de sangrado en la lesión ulcerosa (hemorragia activa, vaso visible o coágulo adherido) (nª 21); b) presencia de signos no recientes (indirectos) de sangrado en la lesión ulcerosa (puntos o mancha negra) (nº 38); y c) ausencia de signos de sangrado (lesión ulcerosa con fondo fibrinado) (nº 61). En los pacientes con úlcera duodenal, sin hemorragia digestiva, el test de la ureasa se realizó con biopsias únicamente de antro gástrico.

Estudio estadístico

La significación estadística de las diferencias encontradas entre los distintos grupos evaluados fue estudiada aplicando las pruebas de Chi-cuadrado, exacto de Fisher y test de McNemar. Consideramos los resultados como estadísticamente significativos cuando obteníamos una p < 0,05. Se calcularon los intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS

El test de ureasa resultó positivo en 99 de los 120 pacientes (83%) con úlcera duodenal y hemorragia digestiva, y en 93 de los 100 pacientes (93%) con úlcera duodenal sin hemorragia digestiva, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,019; OR: 0,35; IC95% [0,13-0,93]).

La distribución por sexos y edades en ambos grupos de pacientes resultó similar.

En los pacientes donde se obtuvieron sólo biopsias antrales (n=69) el test de ureasa fue positivo en 57 casos (82,6%), mientras que en aquellos donde se obtuvieron biopsias de antro y cuerpo gástricos (n=51) fue positivo en 42 casos (82,3 %), diferencia sin significado estadístico (p=0,97; OR: 1,01; IC95%[0,35-2,89]).

En la tabla I se recogen los resultados y sensibilidad del test de la ureasa según la localización de las biopsias gástricas y presencia de signos endoscópicos de sangrado. Las diferencias no alcanzaron significación estadística al comparar entre sí los tres grupos de pacientes con úlcera duodenal y hemorragia digestiva. Existía significación estadística al comparar el grupo C (ausencia de signos de sangrado) con el grupo A y B asociados (presencia de signos de sangrado) (p =0.037:= OR.:2.88; IC95% [0.94-9.14]) (Tabla II).

DISCUSIÓN

La prevalencia de la infección por H. pylori en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal es muy elevada, 75-85% en las úlceras gástricas y 85-95% en las úlceras duodenales. (1,2), La prevalencia es similar o levemente inferior, por mayor influencia de los AINE en las úlceras gastroduodenales con hemorragia digestiva (15). El test rápido de la ureasa, en estos pacientes que requieren endoscopia, se puede considerar como el método diagnóstico de elección, por su sencillez, precisión y rapidez del resultado (18,19), aunque presenta una disminución de la sensibilidad diagnóstica en los casos de úlcera gastroduodenal con hemorragia digestiva (6,11,13,20-22). En estos casos se ha recomendado por algunos autores practicar histología, con menor pérdida de sensibilidad (23), en vez del test de la ureasa, practicar simultáneamente test de ureasa e histología, o no practicar ningún test invasivo y realizar el test del aliento con ¹³C tras superarse el episodio hemorrágico (7,10).

La causa de la disminución de la sensibilidad diagnóstica del test de ureasa en la úlcera gastroduodenal sangrante sigue siendo motivo de controversia, considerándose diversas circunstancias, tales como la presencia de sangre en la cavidad gástrica, que podría inducir un aclaramiento transitorio de la densidad bacteriana en la mucosa por un efecto bactericida del suero (7,25), o que la seroalbúmina del suero sanguíneo provocaría un efecto tampón sobre el indicador de pH empleado en el test de ureasa que impediría el viraje de coloración (26), o bien el uso frecuente de IBP en estos pacientes que también reduciría la carga bacteriana de la mucosa o condicionarían la migración de las bacterias al cuerpo gástrico (6).

No obstante, trabajos "in vitro" como el de Perry y cols. (27), no han podido demostrar que la presencia de sangre produzca una disminución de sensibilidad del test rápido de ureasa, y otros trabajos, también "in vitro", sólo lo ponen de manifiesto de forma tardía (28), lo cual avalarían los resultados obtenidos en el presente trabajo. Otros autores, sin embargo, no encuentran diferencias en la sensibilidad ni especificidad del test rápido de ureasa cuando lo realizan en pacientes con úlceras sangrantes y úlceras no sangrantes, pero sí constatan un descenso de sensibilidad del citado test cuando se practica con presencia de sangre en estómago (29).

En este estudio hemos incluido pacientes con úlcera duodenal sangrante no expuestos a AINE, antibióticos, y sin tratamiento erradicador previo para H. pylori, de forma que en esta situación podemos admitir una tasa de infección H. pylori de prácticamente el 100%, como se señala en otros estudios (15-17) y como hemos observado personalmente en nuestro medio hospitalario. Esto permite valorar la tasa de falsos negativos del test rápido de ureasa sin el sesgo que se origina al excluirse pacientes con test de ureasa negativo sin confirmación, por otros métodos, de la ausencia o presencia de infección por H. pylori. Esto no implica que, en la práctica clínica y de forma rutinaria, debamos asumir sin la investigación pertinente que todos los pacientes con enfermedad ulcerosa gastroduodenal, sin consumo de AINE, están infectados por H. pylori.

En los pacientes con sangre en estómago o signos endoscópicos de sangrado en la lesión ulcerosa (recientes y no recientes) observamos una sensibilidad aproximadamente del 90%, superior a la observada en los pacientes que no tenían signos endoscópicos de sangrado (75,4%) . Esta situación se podría explicar considerando que el posible efecto que pudiera ejercer la sangre disminuyendo la sensibilidad del test de ureasa tendría lugar de forma diferida, es decir, no de una manera inmediata o precoz, apoyando los resultados de otros estudios en este sentido (28). No podemos valorar la influencia, en cada grupo de pacientes, del tratamiento con omeprazol intravenoso, aunque en ningún caso tuvo una duración superior a 24 horas. El test de la ureasa resultó positivo en el 93% de los pacientes con úlcera duodenal sin hemorragia digestiva, porcentaje superior al observado en pacientes con úlcera duodenal con hemorragia digestiva sin signos de sangrado que resultó del 75,4%.

Opinamos, en base a nuestros resultados, que la presencia de sangre en estómago o signos endoscópicos de sangrado en el momento de obtención de las biopsias no es el factor condicionante de la pérdida de sensibilidad del test de la ureasa y tampoco parece originarse por la migración de H. pylori hacia cuerpo gástrico. La disminución de sensibilidad del test de ureasa sería un fenómeno tardío, no inmediato o precoz, en la evolución de la hemorragia digestiva.

La presencia o ausencia de sangre o de signos endoscópicos de sangrado en el momento de la endoscopia no debe ser el factor que condicione la decisión de investigar mediante el test de la ureasa la infección por H. pylori. La disminución de la sensibilidad del test de la ureasa en pacientes con hemorragia digestiva no justificaría, en nuestra opinión, que esta prueba sea rechazada, ya que en un porcentaje alto de pacientes (83%) nos aseguraríamos un diagnóstico precoz y preciso de la infección por H. pylori. En cualquier caso, son necesarios nuevos estudios que puedan determinar qué método o combinación de métodos diagnósticos de infección por H. pylori resulta más fiable en pacientes con úlcera gastroduodenal complicada con hemorragia digestiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kuipers EJ, Thijs JC, Festen HP. The prevelence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 (Supl. 2): 59-69.        [ Links ]

2. Gisbert JP, Boixeda D, Aller R, de la Serna C, Sanz E, Martín de Argila C, et al. Helicobacter pylori y hemorragia digestiva por úlcera duodenal: prevalencia de la infección, eficacia de tres terapias triples y papel de la erradicación en la prevención de la recidiva hemorrágica. Med Clin (Barc) 1999; 112: 161-5.        [ Links ]

3. Barthel JS. Bleeding ulcers and Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1997; 46: 371-3.        [ Links ]

4. Santander C, Grávalos RG, Gómez-Cedenilla A, Canter J, Pajares JM. Antimicrobial therapy for Helicobacter pylori infection versus long-term maintenance antisecretion treatment in the prevention of recurrent hemorrhage from peptic ulcer: prospective randomized trial on 125 patients. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1549-52.        [ Links ]

5. Riemann JF, Schilling D, Schauwecker P, Wehlen G, Dorlars D, Kohler B. Cure with omeprazole plus amoxicillin versus long-term ranitidine therapy in Helicobacter pylori associated peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1997; 46: 299-304.        [ Links ]

6. Gisbert JP. Revisión crítica de los métodos diagnósticos de infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2000; 23: 135-43.        [ Links ]

7. Martín de Argila C, Boixeda D. Consideraciones prácticas para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori. Med Clin (Barc) 2001; 117: 386-91.        [ Links ]

8. Megraud F. Advantages and disadvantages of current diagnostic test for the detection of Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1996; 31 (Supl. 215): 57-62.        [ Links ]

9. De Boer WA, De Laat L, Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Current Opinion in Gastroenterology 2000; 16 (Supl. 1): S5-S10.        [ Links ]

10. Sainz R, Borda F, Domínguez E, Gisbert JP, Grupo Conferencia Española de Consenso. Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91: 777-84.        [ Links ]

11. Colin R, Czernichow P, Baty V, Touze I, Brazier F, Bretagne JF, et al. Low sensivity of invasive test for the detection of Helicobacter pylori infection in patients with bleeding ulcer. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24: 31-5.        [ Links ]

12. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2330-8.        [ Links ]

13. Tu T-C, Lee C-L, Wu C-H, Chen T-K, Chan C-C, Huang S-H, Lee S-C. Comparison of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999; 49: 302-6.        [ Links ]

14. Lee JM, Breslin NP, Fallon C, O'Morain CA. Rapid urease test lack sensitivity in Helicobacter pylori diagnosis when peptic ulcer disease presents with bleeding. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1166-70.         [ Links ]

15. Gisbert JP, González L, de Pedro A, Valbuena M, Prieto B, Llorca I, et al. Helicobacter pylori and bleeding duodenal ulcer: prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 717-24.        [ Links ]

16. Gisbert JP, Blanco M, Mateos JM, Fernández-Salazar L, Fernández-Bermejo M, Cantero J, et al. H. pylori-negative duodenal ulcers. Prevalence and causes in 774 patientes. Dig Dis Sci 1999; 44: 2295-302.        [ Links ]

17. Pascual S, Griñó P, Casellas JA, Niveiro M, Such J, Palazón JM, et al. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 630-4.        [ Links ]

18. Laine L, Cohen H. Helicobacter pylori: drowning in a pool of blood? Gastrointest Endosc 1999; 49: 398-402.        [ Links ]

19. Lam SK, Talley NJ. Helicobacter pylori Consensus. Report of the 1997 Asia Pacific Consensus Conference on the management. Hepatol 1998; 13: 1-12.        [ Links ]

20. Grino P, Pascual S, Such J, Casellas JA, Niveiro M, Andreu M, et al. Comparison of diagnostic method for Helicobacter pylori infection in patients with upper gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 1254-8.        [ Links ]

21. Chung IK, Hong SJ, Kim EJ, Cho JY, Kim HS, Park SH, et al. What is the best method to diagnose Helicobacter infection in bleeding peptic ulcers?: a prospective trial. Korean J Intern Med 2001; 16: 147-52.        [ Links ]

22. Romero Gómez M, Vargas J, Utrilla D, Rufo MC, Otero MA, Chávez M, et al. Estudio prospectivo sobre la influencia de la hemorragia por ulcus gastroduodenal en los métodos diagnósticos de infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 267-71.        [ Links ]

23. Castillo-Rojas G, Ballesteros MA, Ponce de León S, Morales-Espinosa R, Cravioto A, López-Vidal I. Bleeding peptic ulcers and presence of Helicobacter pylori by various tests: a case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1113-8.        [ Links ]

24. Archimandritis A, Tzivras M, Sougioultzis S, Papaparaskevas I, Apostolopoulos P, Aviami A, et al. Rapid urease test is less sensitive than histology in diagnosing Helicobacter pylori infection in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 369-73.        [ Links ]

25. Houghton J, Ramamoorthy R, Pandya H, Dhirmalani R, Kim KH. Human plasma is directly bacteriocidal against Helicobacter pylori in vitro, potentially explaining the decreased detection of Helicobacter pylori during acute upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 11-6.        [ Links ]

26. Leung WK, Sung JJ, Siu KL, Chan FK, Ling TK, Cheng AF. False-negative biopsy urease test in bleeding ulcers caused by the buffering effects of blood. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1421-2.        [ Links ]

27. Perry M, Vakil N, Cutler AF. Admixture with whole blood does not explain false-negative urease test. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 64-5.        [ Links ]

28. Tangmankongworakoon N, Vilaichone RK, Kullavanijaya P, Mahachai V. The effect of blood on rapid urease test for Helicobacter pylori detection: an in vitro study. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Supl. 1): S70-3.        [ Links ]

29. Wildner-Christensen M, Touborg Lassen A, Lindebjerg J, Schaffalitzky De Muckadell OB. Diagnosis of Helicobacter pylori in bleeding peptic ulcer patients, evaluation of urea-based tests. Digestion 2002; 66: 9-13.        [ Links ]