Cartas al Director

 

Hematoma de los rectos tras paracentesis diagnóstica en paciente cirrótico

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Palabras clave: Paracentesis: Ascitis. Hematoma abdominal.

Key words: Paracentesis. Ascitis. Hematoma abdominal.

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Sr. Director:

La paracentesis diagnóstica es la técnica más eficaz a la hora de establecer la etiología de la ascitis y las posibles complicaciones de la misma. La hemorragia, aún siendo la complicación más frecuente, se ha comunicado muy pocas veces y sobre todo tras paracentesis evacuadoras en pacientes cirróticos (1,2) y no cirróticos (3).

Presentamos el caso de un varón de 56 años de edad, bebedor de más de 80 g de alcohol diarios hasta 3 años antes del ingreso, cuando fue diagnosticado de cirrosis etílica compensada. Ingresa por presentar ascitis casi a tensión y edemas en miembros inferiores con disminución de la diuresis. La analítica mostró 3.000 leucocitos/ml con fórmula normal, Hb 10,1 g/dl, Hto 28%, 35.000 plaquetas/ml, AST 45 U/l, ALT 22 U/l, GGT 29 U/l, FA 172 U/l, bilirrubina total 2,3 mg/dl, bilirrubina directa 1,8 mg/dl, proteínas 6,7 g/dl, albúmina 3,3 g/dl y actividad de protrombina de 41%. La serología de VHB evidenció infección pasada y la serología de VHC fue positiva. La ecografía abdominal resultó compatible con cirrosis hepática y ascitis grado 3. Se practicó paracentesis diagnóstica con aguja intramuscular en fosa iliaca izquierda sin complicaciones inmediatas extrayéndose un líquido ascítico parcialmente hemorrágico con las siguientes determinaciones analíticas: glucosa 93 mg/dl, proteínas totales 0,7 g/l, 415 leucocitos/µl (12% polimorfonucleares), hematíes 4.380/µl, albúmina 1,4 g/l (gradiente seroascítico de albúmina >1,1 g/l). A las 24 horas de la paracentesis el paciente comenzó con dolor y hematoma subcutáneo visible en la zona de punción e hipogastrio, que en los días posteriores se desplazó siguiendo la localización anatómica de los músculos rectos anteriores del abdomen, provocando una zona de tumefacción dolorosa en hemiabdomen derecho e hipogastrio. Se confirmó el hematoma en la vaina de los rectos mediante ecografía (Fig. 1) y se realizó analítica de control que no mostró anemización importante. Se trató con analgésicos y el hematoma se resolvió de modo espontáneo en controles ecográficos posteriores.

La paracentesis diagnóstica es un método eficaz y seguro para el estudio de la ascitis de inicio, así como las posibles complicaciones del procedimiento, hecho que no llega al 1% de los casos. Las complicaciones son en la mayoría de tipo hemorrágico y sobre todo asociadas a paracentesis evacuadoras (1,2). El sangrado más frecuente es el hematoma de la pared abdominal, siendo el hemoperitoneo secundario a paracentesis una complicación muy rara (<1/1000 paracentesis) (2). López-Cepero Andrada y cols. describieron un gran hematoma espontáneo de los rectos en un paciente con ascitis secundaria a un cuadro hematológico que precisó intervención quirúrgica urgente y que fue debido a la rotura de la arteria epigástrica (3). En nuestro caso el paciente padecía una cirrosis por alcohol y VHC y el hematoma desarrollado fue de escasa cuantía, no precisando cirugía para su resolución. Se descartaron otras causas de dolor abdominal con la anamnesis, exploración física y analítica, así como con la ecografía practicada posteriormente. Debido a las relaciones anatómicas entre aponeurosis e inserciones de la musculatura de la pared abdominal (músculos oblicuos y recto anterior), consideramos que no fue difícil que el hematoma migrara hacia la vaina de los rectos y se estableciera definitivamente allí. La técnica de elección para confirmar la existencia de un hematoma de los rectos es la ecografía con sondas de alta frecuencia (5, 7 ó 10 MHz), pero, a falta de estas, también pueden utilizarse ecógrafos con sondas de 3,5 MHz, como en este caso.

Existen pocas contraindicaciones absolutas para la realización de la paracentesis. La coagulopatía es una contraindicación relativa que presentan la mayoría de los pacientes por ser portadores de una hepatopatía crónica. Runyon, en un artículo de revisión publicado en 1998 (4), recomendaba no contraindicar la realización de esta práctica por el mero hecho de que el paciente presentase una coagulopatía moderada y no consideraba necesaria la transfusión de hemoderivados previa a la paracentesis, a no ser que existiese un estado de hiperfibrinolisis evidente o una coagulación intravascular diseminada. Estas recomendaciones son también aceptadas en un reciente documento de consenso de manejo de la ascitis (5). Por ello consideramos que la baja probabilidad de que aparezcan estas complicaciones frente al beneficio diagnóstico que se obtiene, obliga a seguir realizando este procedimiento para el estudio de un paciente con ascitis.

D. J. Pérez de Luque, J. L. Domínguez, E. Fraga Rivas y M. de la Mata García

Unidad Clínica de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

 

Bibliografía

1. Núñez Martínez O, Carneros Martín JA, García Sánchez A, Santos Castro L, de Diego Lorenzo A, Salcedo Plaza M, et al. Hematoma de pared abdominal: una complicación de la paracentesis. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93 (2): 127-8.

2. Webster ST, Brown KL, Lucey MR, Nostrant TT. Hemorrhagic complications of large volume abdominal paracentesis. Am J Gastroenterol 1996; 91 (29): 366-8.

3. López-Cepero Andrada JM, Sandar Núñez D, Díaz Monrove JC, Vallejo Sánchez L, Domínguez Adame E, Benítez Roldán A. Complicación fatal tras una paracentesis diagnóstica: hematoma de la vaina de los rectos. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94 (3): 166-8.

4. Runyon BA. Management of adult patients with ascities caused by cirrhosis. Hepatology 1998; 27 (1): 264-72.

5. Moore KP, Wong F, Ginés P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-66.