Editorial

¿Quién debe responsabilizarse de la realización de las técnicas de sedación en endoscopia digestiva?

LEMA: ¿Tu verdad? no, la verdad y ven conmigo a buscarla, la tuya guárdatela.
Antonio Machado

El aumento del número y frecuencia de procedimientos anestésicos fuera del área quirúrgica, la introducción de nuevas tecnologías, los avances farmacológicos (anestésicos más seguros y de eliminación más rápida), unido a las demandas sociales, han incrementado las necesidades de anestesiólogos, no sólo en España sino en toda Europa.

Pero el déficit de especialistas en anestesiología y reanimación y la creencia de que las técnicas de sedación están exentas de riesgos, no justifica que dichas técnicas sean realizadas por especialistas no-anestesiólogos o que estos simultaneen el procedimiento endoscópico con el de sedación y mucho menos por personal no médico.

Todo acto médico tiene que asegurar calidad de excelencia, seguridad y estudio, coste/beneficio y coste/eficiencia.

Es digno de mención que los responsables de exploraciones que conllevan procedimientos más o menos "invasivos", no plantean problemas en la colaboración con los anestesiólogos, por ejemplo: radiología intervencionista, hemodinámica, etc.

Sólo se plantea prácticamente en la endoscopia digestiva por ser esta técnica considerada, equivocadamente, con riesgo menor. Las innovaciones tecnológicas endoscópicas en los últimos años han sido múltiples e incesantes. Las Unidades de Endoscopia han sabido adaptarse, en mayor o menor grado, a los nuevos equipos y técnicas, demandándolas con continuo esfuerzo y tesón a las autoridades sanitarias competentes. Sin embargo en la adaptación a las necesidades para la sedación -cada vez más frecuente cualquiera que sea el nivel de la Unidad- no ha sido pareja. Es excepcional encontrar salas "ad hoc" que las albergue, tanto en su diseño, como en la integración de los especialistas competentes titulados que las realicen. La responsabilidad de su ausencia debe recaer en la Dirección del Centro, y no en los responsables de la Unidad, si estos incluyen y justifican en la planificación de Necesidades de la Unidad. Esto obliga a los servicios de Anestesiología y Reanimación a combinar la eficiencia en la distribución de los recursos materiales y humanos para el cumplimiento de las adecuadas normas de seguridad y calidad de la asistencia y, en consecuencia, la atención óptima a la que tienen derecho todos los pacientes.

Todos estos aspectos tienen evidentes connotaciones médico-legales que han de tenerse presentes, algunas de las cuales se examinan a continuación:

-Por tratarse las técnicas de sedación de procedimientos que conllevan un determinado riesgo, resulta especialmente importante el cumplimiento del consentimiento informado.

Como es sabido, la regla general en los tratamientos sanitarios es la voluntariedad, conteniéndose dicho tratamiento voluntario, fundamentalmente en la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

-La polémica sobre la cualificación del profesional que ha de llevar a cabo las técnicas de sedación. Ha existido una importante controversia con respecto a la determinación del profesional sanitario que debía realizar las técnicas de sedación.

Diversas publicaciones, en otros países, coinciden en la necesidad del cumplimiento de unos requisitos mínimos, por parte de la persona encargada de administrar la sedación, para asegurar una calidad y seguridad óptimas al paciente.

En la literatura médica podemos encontrar diferentes modelos organizativos, así como diferentes protocolos o guías de actuación anestésica en los procedimientos de sedación y/o analgesia.

Los protocolos de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) recomiendan la existencia de un profesional distinto de aquel que realiza la técnica endoscópica para monitorizar al enfermo y vigilar sus funciones vitales y la profundidad anestésica. A partir de 1991 se recomendaba que la persona responsable de la vigilancia y sedación del paciente durante la endoscopia debiera ser un segundo médico. Otros trabajos exigen para todo el personal médico la capacitación para realizar una reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, así como limitar la inclusión de pacientes a aquellos que fueran ASA I o II y no presentaran dificultades en el manejo de la vía aérea. En la misma línea, la ASA recomienda que los pacientes que reciban sedación con propofol deban ser vigilados por alguien que sea capaz de "rescatarlos" de una anestesia general.

La ASA establece que la atención anestésica en procesos ambulatorios debe someterse a los estándares generales; incluye la presencia permanente de un anestesiólogo durante todo el acto quirúrgico, siempre y cuando se precise: anestesia general, regional o sedación, con o sin analgesia, de la que pueda razonablemente esperarse que provoque pérdida de reflejos de la vía aérea. Así mismo, establece su cumplimiento en aquellos procedimientos, quirúrgicos o no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos), que tengan repercusiones fisiológicas y que puedan suponer un riesgo para el paciente, se haya o no administrado anestesia.

La SEDAR publicó en 1995 la "Guía de Práctica Clínica en Anestesiología, Reanimación" donde se reflejan los criterios de dicha Sociedad y comprende un conjunto de recomendaciones específicas relacionadas con los métodos básicos de diagnóstico y procedimientos en la práctica de la anestesiología, aplicable a pacientes con riesgo ASA I (según clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología), estableciendo los criterios para la monitorización básica (intraoperatoria) que comprenden presión arterial incruenta, ECG y saturación de oxígeno (pulsioximetría). Así mismo, hace referencia a los requisitos mínimos de cuidados postanestésicos apropiados que deben recibir los pacientes sometidos a diferentes procedimientos anestésicos o vigilancia anestésico-monitorizada.

Ante estos datos existe consenso que dichas técnicas deben realizarse por facultativos especialistas en Anestesiología y Reanimación.

-La exigencia de que el procedimiento de sedación sea llevada a cabo por un especialista en anestesiología y reanimación.

Los procedimientos anestésicos (sedación) deben ser llevados a cabo como forma de dar cumplimiento a la "lex artis ad hoc", por un especialista en anestesiología-reanimación. Y es que la falta de posesión del título de especialista, no sólo puede dar lugar a la infracción de la "lex artis ad hoc" y, por ende, ser causa originaria de la responsabilidad civil, sino que también podría constituir una responsabilidad penal.

Es evidente que, en el supuesto que estamos analizando, los profesionales sanitarios que, a iniciativa propia o "siguiendo instrucciones de órganos directivos de los centros sanitarios", llevan a cabo técnicas anestésicas careciendo de la titulación habilitante para ello, y de los conocimientos profesionales específicos que permiten la puesta en práctica de dicha técnica, incurren en el supuesto penal de intrusismo profesional, tipificado en el Art. 403 del vigente código penal.

En definitiva, la garantía de derecho a la salud de los pacientes exige que las técnicas de sedoanalgesia (sedación consciente) y sedación profunda sean realizadas únicamente por los profesionales que se hallen capacitados, por su titulación y su capacitación profesional, para llevar a cabo con diligencia las mismas, y ello sólo ocurre con los médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación.

Y por cierto, ¿qué opinan los pacientes de quién debe realizar la sedación?

F. López Timoneda y J. A. Ramírez Armengol¹

Servicio de Anesthesiología, Reanimación y Dolor.
¹Servicio Central de Endoscopia.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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