Asociación entre amigdalectomía, adenoidectomía y apendicitis

J. C. Andreu Ballester, F. Ballester¹, E. Colomer Rubio y M. Millán Scheiding²

Servicio de Urgencias. Hospital Arnau de Vilanova. ¹Unidad de Epidemiología y Estadística. Escuela
Valenciana de Estudios para la Salud. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. ²Servicio de
Cirugía. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia

RESUMEN

Introducción: la amigdalectomía, sola o acompañada de adenoidectomía, es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes, especialmente en las personas más jóvenes. Diversos estudios sugieren la existencia de algún tipo de relación entre el hecho de sufrir una amigdalectomía y la inmunidad a nivel del sistema MALT digestivo.
Objetivo: examinar la posible asociación entre el hecho de haber sido sometido a la extirpación de las amígdalas o las adenoides y padecer posteriormente una apendicitis aguda.
Material y método: encuesta transversal en 650 pacientes que acuden al Servicio de Urgencias de un Hospital de Valencia, España. Se relacionaron los antecedentes de apendicectomía con amigdalectomía y/o adenoidectomía previa. Se llevó a cabo la descripción de las variables así como el análisis de la relación entre las intervenciones previas y la apendicitis. Se efectuó un análisis multivariante controlando por las variables edad y sexo así como la posible interacción con la variable sexo. Se comprobó el efecto independiente de cada una de las dos intervenciones (amigdalectomía, adenoidectomía).
Resultados: el 25,5% de pacientes habían sido intervenidos de amigdalectomía, el 11,5% de adenoidectomía y el 17,5% de apendicectomía. En promedio, las mujeres han sido sometidas a intervenciones con mayor frecuencia que los hombres. En el análisis simple, los antecedentes, tanto de amigdalectomía, como de adenoidectomía, se asociaron significativamente con haber sido sometidos posteriormente a apendicectomía. En el análisis multivariante, dicha asociación sólo se mantuvo para la amigdalectomía (OR: 3,23; IC 95%: 2,11-4,94). Por otro lado, se encontró una modificación de dicho efecto según la variable sexo, siendo la asociación más alta en mujeres (OR: 5,20; IC 95% 2,91-9,28) que en hombres (OR: 1,74; IC 95%: 0,90-3,39).
Conclusiones: se ha encontrado una asociación clara, especialmente en mujeres, entre el hecho de ser amigdalectomizado y sufrir apendicitis con posterioridad. Dada la escasez de conocimientos de apendicitis aguda se debería investigar con mayor profundidad los factores que explicaran los hallazgos de este estudio, ya que podría ser el primer factor de riesgo descrito de apendicitis aguda.

Palabras clave: Amigdalectomía. Adenoidectomía. Apendicitis. Sistema MALT.

INTRODUCCIÓN

La amigdalectomía y adenoidectomía, conjuntamente o por separado, es la intervención quirúrgica más frecuente en la población infantil y adolescente. Ogra observó que después de la extirpación quirúrgica de las amígdalas, los niños producían menos IgAs contra los antígenos de la vacuna oral antipolio (1). También se ha asociado a la enfermedad de Hodgkin sobre todo en adolescentes menores de 12 años (2). En un estudio realizado en Israel se encontró la asociación sólo en casos de celularidad mixta, pero no en otros tipos (3). Otros estudios no lo han corroborado (4). Mueller encuentra un riesgo más elevado sólo en personas ancianas (5).

Otros autores no encontraron cambios significativos en las Ig (6). Brandtzaeg describe que el nivel de IgA secretora disminuye después de la amigdalectomía y adenoidectomía (7). Ostergaard, observa niveles bajos de IgA en niños que padecen enfermedades atópicas y amigdalectomía previa (8). Cantani y cols. también observan estos niveles bajos (IgA e IgA secretora) en niños un mes después de la amigdalectomía, recomendando incluso su determinación, antes y después de la cirugía, por la posibilidad de desórdenes posteriores (9); otro estudio así lo confirma a nivel de la IgA salival (10). Friday y cols. encuentran niveles bajos de IgG en niños a los 30 meses de la amigdalectomía y/o adenoidectomía (11). Se ha encontrado una asociación entre amigdalectomía y enfermedad de Crohn, sobre todo en Crohn del íleon terminal (12,13).

Con todo lo expuesto anteriormente, parece existir algún tipo de relación entre el hecho de sufrir una amigdalectomía y la inmunidad a nivel del sistema MALT digestivo. No parece, sin embargo, que se haya estudiado esta intervención con el hecho de sufrir otra de las extirpaciones más frecuentes de un órgano perteneciente al sistema MALT, el apéndice vermiforme. El apéndice podría suplir la falta de otro órgano MALT (amígdalas) e inflamarse con mayor probabilidad ante cualquier infección. Por otro lado, no hay descrito ningún factor de riesgo claro asociado a la apendicitis.

El presente trabajo tiene como objetivo examinar la posible asociación entre el hecho de haber sido sometido a la extirpación de las amígdalas o las adenoides y padecer posteriormente una apendicitis aguda.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio transversal entre pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, que atiende a una población de aproximadamente 275.000 personas, seleccionados de forma aleatoria. Mediante un cuestionario, cumplimentado por el médico delante del paciente, se obtuvo información acerca de si habían sido operados o no de amígdalas, vegetaciones (adenoidectomía) y apendicitis y la edad a la que habían sido intervenidos. La intervención se confirmó mediante exploración física. Se excluyeron los encuestados que no recordaban con seguridad dicha información y aquellos que, por su situación crítica, no podían responder. Finalmente se recogieron datos de 650 encuestas, excluidos los anteriormente citados.

Las variables recogidas fueron, apendicectomía (AP), edad y sexo, amigdalectomía (AM), edad de la amigdalectomía, adenoidectomía (AD), edad de la adenoidectomía y edad apendicectomía. Se calculó el intervalo entre las operaciones en años. Son variables categóricas (sexo, AM, AD, AP) y continuas las restantes.

Análisis estadístico

Todos los datos recogidos en las encuestas se introdujeron en una base de datos y se analizaron mediante los programas estadísticos, SPSS versión 10 (14) y EPIINFO (15). Los estadísticos descriptivos se expresaron como frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas y como medias, mediana, desviación típica, mínimo y máximo las variables continuas. Se construyeron tablas de contingencia para comparar la frecuencia de las intervenciones quirúrgicas de los órganos linfáticos en hombres y mujeres y se contrastó la asociación entre la variable sexo y el hecho de haber sufrido cada una de las tres intervenciones mediante el test exacto de Fischer con contraste bilateral.

Se comprobó la asunción de distribución normal para las variables continuas (edad, edad a la que ocurrió cada una de las intervenciones e intervalo entre las intervenciones), por sexo, mediante pruebas gráficas y la prueba de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de la significación de Lilliefors. Cuando se asumió normalidad se utilizó la prueba t de Student para comparar las medias de las variables cuantitativas según sexo. En caso de no aceptarse la hipótesis de normalidad de la variable cuantitativa se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para la comparación según sexo.

Para el cálculo de las medidas de asociación entre variables se consideró el haber sido intervenido de apendicectomía como la variable respuesta. Las variables explicativas fueron: haber padecido amigdalectomía o adenoidectomía. El sexo y la edad del paciente se incluyeron en los modelos como variables de control. Se calculó la importancia relativa de cada una de las variables mediante la construcción de modelos de regresión logística multivariantes en los que se incluyeron las variables que mostraban alguna significación estadística (p < 0,20). Se contrastó la existencia de diferencias de efecto de las variables explicativas según sexo mediante la inclusión de términos de interacción en los modelos y la comprobación de su significación estadística. En caso de existir interacción se realizó el análisis estratificado por sexos.

RESULTADOS

La tabla I muestra la edad de los participantes y la prevalencia de cada una de las intervenciones en general y por sexo, no encontrando diferencias significativas. Existe una diferencia de cuatro años entre los hombres y las mujeres entrevistados. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de las intervenciones, excepto en la prevalencia de apendicetomía (p: 0.06) siendo esta más frecuente en mujeres (20,4 frente a 14,7% en hombres). En la tabla II se indican los descriptivos de las edades en que se realizaron las intervenciones, así como los intervalos entre la amigdalectomía y/o adenoidectomía y apendicectomía. La figura 1 muestra los porcentajes de sujetos que refirieron haber sido sometidos a cada una de las intervenciones según la distribución por cuartiles de la edad. En la tabla III se comparan las edades medias de la apendicectomía según se esté operado o no de amígdalas o adenoides, no encontrando tampoco diferencias significativas. Sí que se encontraron diferencias significativas en la edad media de apendicectomía según el sexo (Tabla IIIa), siendo más temprana la intervención en mujeres que en hombres (19,5 años frente a 25,5 en hombres).

La media del tiempo transcurrido entre la amigdalectomía-adenoidectomía y la apendicitis (Tabla IIIb) es de 12,38 años (intervalo de confianza al 95%, IC 95%: 9,56-15,20). Si comparamos los intervalos entre ambas intervenciones según el sexo son de 16,87 años en el hombre (IC 95%: 9,71-24,03), y de 10,61 años en la mujer (IC 95%: 7,81-13,40) (p = 0,099).

Las tablas IVa y IVb nos muestran los resultados del análisis de asociación simple entre haber sido intervenido de amígdalas o adenoides y haber padecido posteriormente una apendicitis con intervención quirúrgica subsiguiente. Los resultados indican una asociación positiva significativa, de manera que los sujetos amigdalectomizados presentan 3,25 probabilidades más de haber sido intervenidos posteriormente de apendicitis, OR: 3,25 (IC 95%: 2,13-4,96). La asociación entre adenoidectomía y apendicectomía también fue significativa. OR: 2,35 (IC 95%: 1,37-4,03).

Al estratificar según sexo se observa que la asociación entre amigdalectomía y apendicectomía en hombres disminuye, llegando a perder la asociación estadística. OR: 1,74 (ICOR95%: 0,90-3,38), mientras que en mujeres la asociación encontrada es mayor: OR: 5,18 (IC 95%: 2,92-9,20). Por el contrario la asociación entre adenoidectomía y apendicitis fue mayor en el grupo de hombres OR: 3,10 (IC 95%: 1,44-6,66) que en el de mujeres. OR: 1,86 (IC 95%: 0,86-4,02).

El análisis multivariante controlando por edad y sexo mostró unos resultados similares a los del análisis simple. El odds ratio de asociación entre amigdalectomía y apendicitis fue de 3,23 (IC 95% 2,11-4,94) y el de la adenoidectomía y apendicitis 2,57 (IC 95% 1,48-4,46). Sin embargo, al controlar por amigdalectomía, desaparece la asociación de apendicitis con adenoidectomía (OR: 1,26, IC 95% 0,67-2,38), mientras que la de la amigdalectomía se mantiene significativa y sin cambios significativos (OR: 2,97, IC 95% 1,82-4,82).

El estudio de las posibles interacciones entre las variables mostró una modificación de efecto significativa (p: 0,013) entre amigdalectomía y sexo. El análisis estratificado, controlando por edad mostró un resultado similar al del análisis simple: OR de 1,74 (IC95% 0,90-3,39) para los hombres y de 5,20 (IC95% 2,91-9,28) para las mujeres, como se presentó previamente en otro lugar (16).

DISCUSIÓN

Más de la cuarta parte de las personas que acuden a puertas de Urgencias de un Hospital General en Valencia han sufrido extirpación de las amígdalas y más de un 11% han sufrido extirpación de las adenoides, así como un 17,5% apendicectomizados. No se han encontrado diferencias significativas entre ambos sexos en cuanto a haber sido intervenido de amigdalectomía o apendicectomía, sin embargo los resultados sugieren una prevalencia más alta de apendicectomía entre las mujeres. La prevalencia de apendicetomía no difiere de las estimaciones del Instituto Nacional de Salud (INSALUD) ni de las encontradas en un estudio realizado en Madrid, con cifras del 18 y del 17 al 20%, respectivamente (17). Sin embargo en nuestro caso la frecuencia de amigdalectomía es más baja de la presentada en las fuentes citadas, para las estimaciones del INSALUD (30%) y las del estudio de López Ramos en Madrid (17). En dicho estudio se analiza la relación entre MALTectomía y enfermedad inflamatoria intestinal. En los grupos de control poblacional la prevalencia de amigdalectomía fue del 36 al 39%. La edad de dichos controles fue similar a la nuestra (42 años), lo que podría indicar que la práctica de estas intervenciones ha sido distinta en distintas áreas de España.

En promedio, las mujeres son intervenidas de apendicitis a una edad más temprana que los hombres. También se ha encontrado una diferencia del tiempo transcurrido, entre ambas operaciones, entre hombres (16,9 años) y mujeres (10,6 años), que parece lógico y concordante con el hecho de que las mujeres se operen de apendicitis a una edad más temprana que los hombres.

Se ha encontrado una asociación clara entre el hecho de ser amigdalectomizado y sufrir apendicitis. Esta asociación no es tan evidente (análisis multivariante) entre adenoidectomía y apendicitis. Existe, a su vez, una diferencia importante en la asociación entre amigdalectomía y apendicitis entre hombres y mujeres. La explicación para estas diferencias no son claras aunque ciertos trabajos indican diferencias en el desarrollo del sistema inmunitario relacionadas con el cromosoma X (18) o con los estrógenos (19).

La población a estudio se considera representativa de la población del área de referencia. En la Comunidad Valenciana el sistema de atención sanitaria es de cobertura universal, el número de personas que poseen pólizas de seguros privados se estima en alrededor del 10%. Por otro lado, ante problemas agudos la gran mayoría de las personas acuden a los servicios de urgencia de los hospitales públicos. Por último, el porcentaje de personas que acuden a servicios de urgencia distintos del de referencia es bajo. En un estudio previo se encontró que únicamente el 3% de personas en los servicios de urgencia de un Hospital de Valencia no procedían del área de referencia del hospital (20).

La principal limitación del presente estudio se debe al diseño utilizado, ya que se trata de un estudio transversal en que la información sobre las intervenciones se ha obtenido a través de los datos referidos por los pacientes. Este hecho puede comportar sesgos debidos al recuerdo, especialmente en el caso de personas de edad avanzada o cuando la intervención ocurrió muchos años antes, aunque se ha pretendido evitar este hecho, eliminando las encuestas de aquellos pacientes que no estaban seguros de su respuesta. Además, siempre hay un porcentaje de laparotomías blancas, que según distintos autores oscila, entre el 10-15% (21), lo que supone un sesgo, que incluso podría ser más alto en mujeres (14-35 %) (22-24) que en hombres, aunque, de modificar los resultados, no lo haría suficientemente como para perder la asociación.

La explicación de estos hallazgos abre un abanico de hipótesis que deberían ser corroboradas con nuevos estudios. Una primera propuesta sería que la amigdalectomía provoca un déficit importante de tejido linfoide, lo que hace que el resto (apéndice) supla dicho déficit ante la entrada de cualquier agente patógeno, y por tanto se infecte o inflame con más probabilidad. Otra posibilidad sería que hubiese una determinada población con mayor predisposición (mayor reacción inmunitaria) a la hipertrofia. Esta mayor reacción inmunitaria podría ser incluso anormal, con mayor predisposición a enfermedades como Crohn y Hodgkin.

En los grupos de edad más jóvenes la frecuencia de amigdalectomía y de apendicectomía son similares. Sin embargo, a medida que aumenta la edad, disminuye drásticamente el porcentaje de personas que refieren haber sido intervenidas de adenoidectomía. Este hecho puede reflejar la evolución de la práctica de las dos intervenciones (en los años más recientes estas intervenciones se han realizado de forma simultánea, pero hace más años esto no era así) o puede reflejar el olvido de haber sido intervenido de adenoides. En nuestra opinión la primera posibilidad explica con mayor fuerza la aparente contradicción. En caso que se hubiera dado un sesgo de mala clasificación en el diagnóstico (personas intervenidas de adenoides que referían no haberlo sido). Este sesgo podría haber afectado a la asociación entre adenoidectomía y apendicitis.

Dadas las limitaciones comentadas así como las posibles explicaciones a los resultados sería interesante realizar más investigaciones que pudieran aportar información más en profundidad sobre los factores que explicaran los hallazgos de este estudio, ya que podría ser el primer factor de riesgo descrito de apendicitis aguda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ogra PL. Effect of tonsillectomy and adenoidectomy on nasopharyngeal antibody response to poliovirus. N Engl J Med 1971; 284: 59-64.        [ Links ]

2. Liaw KL, Adami J, Gridley G, et al. Risk of Hodgkin's disease subsequent to tonsillectomy: a population-based cohort study in Sweden. Int J Cancer 1997; 72: 711-3.        [ Links ]

3. Abramson JH, Pridan H, Sacks MI, Avitzour M, Peritz E, et al. A case-control study of Hodgkin's disease in Israel. J Natl Cancer Inst 1978; 61: 307-14.        [ Links ]

4. Gledovic Z, Radovanovic Z. History of tonsillectomy and appendectomy in Hodgkin's disease. Eur J Epidemiol 1991; 7: 612-5.        [ Links ]

5. Mueller N, Swanson GM, Hsieh CC, Cole P. Tonsillectomy and Hodgkin's disease: results from companion population-based studies. J Natl Cancer Inst 1987; 78: 1-5.        [ Links ]

6. Paulussen C, Claes J, Claes G, Dorissen M, et al. Adenoids and tonsils, indications for surgery and immunological consequences of surgery. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54: 403-8.        [ Links ]

7. Brandtzaeg P. The B-cell development in tonsillar lymphoid follicles. Acta Otolaryngol Suppl 1996; 523: 55-9.        [ Links ]

8. Ostergaard PA. B- and T-cells and intracellular Ig-synthesis of peripheral lymphocytes in children with asthma and/or previous adenotonsillectomy. Acta Pathol Microbiol Scand [C] 1977; 85C: 454-62.        [ Links ]

9. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulins and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children. Ann Allergy 1986; 57: 413-6.        [ Links ]

10. D'Amelio R, Palmisano L, Le Moli S, Seminara R, Aiuti F. Serum and salivary IgA levels in normal subjects: comparison between tonsillectomized and non-tonsillectomized subjects. Int Arch Allergy Appl Immunol 1982; 68: 256-9.        [ Links ]

11. Friday GA Jr, Paradise JL, Rabin BS, Colborm DK, Taylor FH. Serum immunoglobulin changes in relation to tonsil and adenoid surgery. Ann Allergy 1992; 69: 225-30.        [ Links ]

12. Koutroubakis IE, Vlachonikolis IG, Kapsoritakis A, Spanoudakis S, Roussomoustakaki N, Mouzas IA, et al. Appendectomy, tonsillectomy, and risk of inflammatory bowel disease: case-controlled study in Crete. Dis Colon Rectum 1999; 42: 225-30.        [ Links ]

13. Maté-Jiménez J, Correa-Están JA, Pérez-Miranda M, et al. Tonsillectomy and inflammatory bowel disease location. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1185-8.        [ Links ]

14. SPSS for Windows. Release 10. Chicago: SPSS Inc, 2000.         [ Links ]

15. Epi Info Versión 6.04, Geneva: WHO, 1997.        [ Links ]

16. Andreu-Ballester JC, Colomer Rubio E, Millán Scheiding M, Ballester F. Tonsillectomy and risk of acute appendicitis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2806-7.        [ Links ]

17. López Ramos D, Gabriel R, Cantero Perona J, Moreno Otero R, Fernández Bermejo M, Maté-Jiménez J. Asociación de MALTectomía (apendectomía y apendicetomía) con la enfermedad inflamatoria intestinal: estudio familiar. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 303-8.        [ Links ]

18. Eskola J, Nurmi T, Ruuskanen O. Defective B cell function associated with inherited interstitial deletion of the short arm of the X chromosome. J Immunol 1983; 131: 1218-21.        [ Links ]

19. Medina KL, Strasser A, Kincade PW. Estrogen influences the differentiation, proliferation, and survival of early B-lineage precursors. Blood 2000; 95: 2059-67.        [ Links ]

20. Ballester F, Pérez-Hoyos S, Rivera ML, Merelles T, Tenias JM, Soriaro JB, et al. Patrones de frecuentación y factores asociados al ingreso en el hospital de las urgencias hospitalarias por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Archivos de Bronconeumología 1999; 35: 20-6.        [ Links ]

21. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time?: a population-based analysis. JAMA 2001; 286: 1748-53.        [ Links ]

22. Borgstein PJ, Gordijn RV, Eijsbouts QAJ, Cuesta MA. Acute appendicitis: a clear-cut case in men, a guessing game in women. Surg Endosc 1997; 11: 923-7.        [ Links ]

23. Cox MR, McCall JL, Padbury RTA, Wilson TG, Wattchow DA, Toouli J. Laparoscopic surgery in women with a clinical diagnosis of acute appendicitis. Med J Aust 1995; 162: 130-2.        [ Links ]

24. Flum DR, Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis. Arch Surg 2002; 137: 799-804.         [ Links ]