Editorial

¿Quién debe responsabilizarse de la realización de las técnicas de sedación en endoscopia digestiva? Réplica¹

En el ejemplar de enero de 2005 de la Revista Española de Enfermedades Digestivas se publicó un artículo original firmado por J. Cubiella y cols., en representación de la Sociedad Gallega de Patología Digestiva (SGPD) (1). En él se mostraban los resultados sobre los medios disponibles, el modo de sedación habitual, y el grado y modo de sedación deseable por los endoscopistas en las unidades de endoscopia digestiva (UED) públicas y privadas de Galicia. Se obtuvo un porcentaje de participación en la encuesta de un 70%, por lo que los resultados fueron considerados como representativos para Galicia, siendo, además, equiparables a los de una reciente encuesta realizada en Cataluña (2).

En el mismo número de la revista se publicó un editorial firmado por los Dres. López Timoneda y Ramírez Armengol de los Servicios de Anestesia y Endoscopia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, respectivamente (3). Aunque no se hace referencia directa al artículo de Cubiella y cols., su contenido ha creado una gran inquietud y malestar entre los médicos especialistas de Aparato Digestivo de nuestra Comunidad y en la propia SGPD. Así, se hacen afirmaciones sobre la sedación en endoscopia digestiva alejadas de la realidad asistencial en nuestro país y en la comunidad internacional, algunas de ellas de enorme gravedad, con potenciales consecuencias médico-legales e incluso inductoras de alarma social. En la principal conclusión de los autores se exige que "…las técnicas de sedoanalgesia (sedación consciente) y sedación profunda sean realizadas únicamente por profesionales que se encuentren capacitados, por su titulación y capacidad profesional, para llevar a cabo con diligencia las mismas, y ello solo ocurre con los médicos especialistas en Anestesiología y Reanimación", y, de no ser así, se afirma que "se incurre en el supuesto penal de intrusismo profesional tipificado en el Art. 403 del vigente código penal" (3).

Si bien debemos respetar las opiniones personales e institucionales que en áreas de controversia puedan efectuarse en un foro científico, las vertidas en dicho editorial no pueden ser aceptadas sino como opinión individual de los autores, alejados del criterio de las distintas sociedades científicas de nuestra especialidad. Es de destacar que en el citado editorial se excluyen las recomendaciones de las Sociedades Internacionales de Endoscopia o Gastroenterología y que, de la lectura atenta de las referencias bibliográficas se extraen conclusiones opuestas a las que los autores defienden.

La realización de sedoanalgesia es una parte indisociable del propio procedimiento endoscópico. Como resultado, los endoscopistas han desarrollado habilidades en la administración de sedantes y analgésicos para facilitar la realización de los procedimientos y mejorar el confort de los pacientes (4). La sedoanalgesia se efectúa de forma habitual en todas las unidades de endoscopia bajo la responsabilidad del endoscopista y control de una enfermera especializada; en otras ocasiones, en la misma unidad o fuera de ella, puede realizarse bajo la responsabilidad de un anestesista. En España, el aprendizaje de las habilidades necesarias para ejercitar con competencia las técnicas endoscópicas y la sedación en la especialidad de Aparato Digestivo se adquiere en la práctica diaria durante los años de formación (MIR), en los que se siguen programas específicos en los hospitales acreditados a nivel estatal, y que incluyen la participación de otras especialidades médicas y quirúrgicas. Recientemente, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha establecido los requisitos que debe cumplir el programa de formación de residentes de gastroenterología para el aprendizaje en técnicas de monitorización y administración de medicación sedativa y analgésica para endoscopia gastrointestinal (5,6).

No disponemos en el momento actual de guías de práctica clínica de referencia sobre endoscopia y sedación procedentes de nuestras sociedades científicas regionales o nacionales, aunque sin duda se publicarán en un futuro próximo. Sin embargo, las Guías de la ASGE y de la Sociedad Británica de Gastroenterología hacen mención explícita a que un endoscopista entrenado puede asumir a la vez la responsabilidad de la sedación del paciente y de la realización del procedimiento endoscópico (7,8). Además, la propia Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha contribuido a la definición de los requisitos y modos de sedación en endoscopia digestiva al haber desarrollado la Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists (9), cuyas recomendaciones han sido incluidas en las nuevas guías de la ASGE sobre sedación consciente y monitorización (8) y sobre sedación profunda y anestesia para endoscopia gastrointestinal (10). Debemos destacar que la Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists fue diseñada para ser aplicable en procedimientos realizados tanto en hospitales como en clínicas independientes, por médicos, dentistas o profesionales capacitados para ello. Por lo tanto, los requisitos para la sedación en endoscopia se cumplen por una cualificación profesional adecuada y no por la posesión del título de Anestesista como manifiestan López Timoneda y Ramírez Armengol (3).

La sedación y analgesia tienen como objetivo minimizar la ansiedad y el dolor asociado a los procedimientos endoscópicos, procurando conseguir, en lo posible, una amnesia retrógrada. Existen amplias variaciones en el porcentaje y modo de utilización de sedoanalgesia en el mundo (1,2,11-13) que reflejan la distinta disponibilidad de fármacos e infraestructura, la carencia de guías que establezcan indicaciones precisas, la opinión no homogénea entre los endoscopistas, y las diferencias culturales entre países (14), sin que ello haga suponer contradicciones éticas o legales. Los datos obtenidos por las dos encuestas realizadas en España (1,2) son concordantes con esta diversidad de uso de la sedación en las UED.

La sedación debe entenderse como un proceso continuo en el que se acepta que pueden distinguirse cuatro grados: sedación mínima (ansiolisis), sedación moderada (sedación consciente), sedación profunda y anestesia general (9). Los médicos y el personal de enfermería deben estar capacitados y preparados para rescatar al paciente de situaciones en que el nivel de sedación supere el inicialmente inducido, especialmente la depresión cardiaca y respiratoria, debiendo disponer de los medios materiales y humanos de apoyo necesarios (4-10). Estos aspectos están especialmente destacados en el artículo de Cubiella y cols. (1) y serían de notable utilidad para reclamar a los centros de gestión las mejoras en los medios de soporte en endoscopia digestiva en nuestra comunidad autónoma.

La asistencia rutinaria de un anestesista para los procedimientos habituales en endoscopia alta y baja no se encuentra justificada y es prohibitiva por su coste (10). La mayoría de los procedimientos endoscópicos con sedación se realizan con un nivel moderado de sedoanalgesia mediante la administración endovenosa de benzodiacepinas (midazolam, diacepán) y/o opiáceos (meperidina, fentanilo) (1,2,4,7,8,14). La utilización de sedación profunda está especialmente indicada en procedimientos complejos o de larga duración. Ello puede ser realizado con seguridad mediante incrementos titrados de la medicación utilizada para la sedación moderada, extremándose las medidas de control del paciente (4,7, 8,14). Dichos fármacos son utilizados de forma habitual a nivel hospitalario en situaciones o procedimientos ajenos a la endoscopia, por lo que su aplicación restringida a la especialidad de anestesia es a todas luces exagerada, además de inviable. Por otra parte, se dispone de antagonistas eficaces como el flumazenil y la naloxona, que deben de formar parte de las existencias en toda UED. En otras ocasiones la presencia de criterios de riesgo relacionados con la sedación puede determinar la presencia de un anestesista (9,10).

Recientemente se ha demostrado que el propofol, agente hipnótico de acción ultracorta utilizado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general, es útil para la inducción de sedación profunda en procedimientos endoscópicos, administrado de forma aislada o en combinación con remifentanilo, pudiendo mejorar la satisfacción del paciente y asociarse a un menor tiempo de duración del procedimiento y de recuperación posterior respecto a las pautas de midazolam-meperidina (9,10,15). En algunas publicaciones, el control de la sedación profunda con propofol también ha demostrado ser seguro en manos de médicos no anestesistas y personal de enfermería cualificado (16,17). Sin embargo, podemos citar las posturas divergentes entre las principales sociedades americanas de gastroenterología y las de anestesia y de enfermeras anestesistas acerca de quién debe ser responsable de la sedación profunda con propofol (18). Por otro lado, también destacar la recomendación de algunos autores sobre la necesidad de realizar una discusión constructiva entre los miembros de ambas especialidades que permita expandir el uso del propofol de forma segura y coste-efectiva (18).

El propofol presenta una ventana relativamente estrecha para provocar una depresión de la función respiratoria que precise ventilación asistida (anestesia general), no se dispone de un antagonista que revierta sus efectos, y para el control de la sedación se requiere la presencia de una persona independiente de quien realiza la prueba endoscópica (9). Por estas razones, la introducción del propofol como sustituto de las benzodiacepinas y opiáceos en endoscopia podría justificar la incorporación de anestesistas a estas unidades. El propofol es utilizado escasamente en las UED de Galicia, y en la encuesta mencionada no se hace referencia a que su administración se realice por los propios endoscopistas (1). La SGPD apoya la reivindicación de las UED que reclaman la incorporación organizada de especialistas en anestesia a tiempo parcial o completo en su organigrama. Contrariamente a las afirmaciones vertidas en el citado editorial (3), no percibimos en nuestro entorno divergencias y falta de colaboración entre profesionales de nuestra especialidad y de la de anestesia. Muy al contrario es evidente el esfuerzo de ambos para superar conjuntamente las dificultades asistenciales diarias.

La SGPD fue fundada en 1970 y tiene por único objetivo contribuir al progreso en nuestra Comunidad Autónoma de esta rama de la medicina en sus aspectos asistenciales, docentes y de investigación. Durante sus más de 35 años de historia ha organizado multitud de cursos, conferencias y sesiones clínicas, ha patrocinado trabajos multicéntricos y ha colaborado con otras sociedades científicas y con las autoridades sanitarias para consensuar criterios médicos y políticas sanitarias para la consecución del bienestar social. La SGPD conoce el excelente grado de preparación de los especialistas de Aparato Digestivo de la Comunidad Gallega y, reconociendo la necesidad del esfuerzo constante para mantener y mejorar este nivel, avala y apoya las actuaciones que quedan reflejadas en los resultados de la encuesta publicada en el número de enero de 2005 de la Revista Española de Enfermedades Digestivas. La sedación y la analgesia de los pacientes sometidos a endoscopia digestiva en Galicia, administrada y vigilada por los especialistas de Aparato Digestivo es, a criterio de nuestra Sociedad Científica, segura y eficaz.

J. Clofent Vilaplana (Vicepresidente), J. E. Domínguez Muñoz (Secretario),
J. Fernández Seara (Anterior Presidente) y A. Rey Seijo (Presidente)

por la Sociedad Gallega de Patología Digestiva

Bibliografía

1. Cubiella J, Lancho A, Echarri A, Ulla JL, Fernández Seara J, on behalf of Sociedad Gallega de Patología Digestiva. Sedation at Endoscopic Units in Galicia: results of the "Sociedad Gallega de Patología Digestiva" inquiry. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 24-37.

2. Campo R, Brullet E, Junquera F, Puig-Diví V, Vergara M, Calvet X, et al. Sedación en la endoscopia digestiva. Resultados de una encuesta hospitalaria en Cataluña. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 503-7.

3. López Timoneda F, Ramírez Armengol JA. Who should be responsible for sedation techniques in digestive endoscopy? Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 1-6.

4. Cohen J. Conscious sedation for gastrointestinal endoscopy: Recomendations. Up to Date 2004; 12 (3).

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9. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Campbell D, Dent NA, Gear MWL, et al. Recommendations for standards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32: 823-7.

10. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-17.

11. Menoli G, Meucci G, Prada A, Terruzzi V, Bartoli A Gullotta Rey, et al. Quality of assurance and colonoscopy. Endoscopy 1999; 31: 522-7.

12. Ristikankare MKO, Julkunen RJK. Premedication for gastrointestinal endoscopy is rare practice in Finland: a nation -wide survey. Gastrointest Endosc 1998; 47: 204-7

13. Faulx AL, Vela S, Das A, Cooper G, Isenberg, Sivak Jr MV, et al. A changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: A national survey. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB131.

14. Thechniche of upper gastrointestinal endoscopy. In: Sivak MV. 2nd ed. Gastroenterologic Endoscopy. WB Saunders Company, 1999.

15. Martínez-Palli G, Bordas J, Llach J, Ginés A, López A Gambus P, et al. Estudio prospectivo sobre la eficacia de sedoanalgesia en colonoscopia: propofol rifentanilo vs fentanilo-midazolam vs dolantina-midazolam. Gastroent Hepatol 2005; 28 (3): 140.

16. Rex DK, Overley C, Kinser K, Coates M, Lee A, Goodwine BW, et al. Safety of propofol admininstered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1159-63.

17. González-Huix F, Aldeguer X, Fort E, Salinas E, Figa F, Hombrados M, et al Sedation without anesthesiologist in 5250 endoscopic procedures: midazolam vs midazolam+dolantine vs propofol. Gastrointest Endosc 2004; 59: AB13

18. Rex DK. The Science and Politics of Propofol. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2080-3.

¹ López Timoneda F, Ramírez Armengol JA. Who should be responsible for sedation techniques in digestive endoscopy? Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 1-6.