Estenosis de origen actínico no conocida diagnosticada mediante capsuloendoscopia

J. Romero Vázquez, A. Caunedo Álvarez, M. Rodríguez-Téllez, A. Sánchez Yagüe, F. Pellicer Bautista y J. M. Herrerías Gutiérrez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

RESUMEN

La enteritis actínica es una entidad producida por la afectación de las células intestinales como consecuencia del tratamiento radioterápico de tumores abdomino-ginecológicos, que en ocasiones puede causar áreas estenóticas.
Presentamos el caso de una mujer de 60 años, diagnosticada diez años antes de adenocarcinoma de endometrio, que fue tratada con resección intestinal y radioterapia abdomino-pélvica. La paciente acudió por dolor abdominal y anemia ferropénica de años de evolución, con técnicas radiológicas y endoscópicas convencionales negativas. La realización de una capsuloendoscopia reveló la presencia de una estenosis ileal ulcerada, que causó la retención asintomática de la cápsula en íleon. Se indicó de forma electiva la realización de una laparotomía con resección del segmento estenótico y extracción de la cápsula, confirmándose histológicamente la sospecha capsuloendoscópica de enteritis actínica.
Este caso ilustra el papel que la capsuloendoscopia puede jugar en esta entidad de difícil diagnóstico.

Palabras clave: Enteritis actínica. Capsuloendoscopia. Estenosis ileal. Retención cápsula.

INTRODUCCIÓN

La enteritis actínica es una entidad clínica compleja secundaria a la afectación de las células epiteliales intestinales como consecuencia del tratamiento radioterápico de las neoplasias malignas del área abdomino-pélvica (1). Aunque, la región rectosigmoidea es la localización más frecuente, el intestino delgado también puede verse afectado en esta entidad. La morfología de la lesión intestinal corresponde a una vasculitis progresiva con proliferación endotelial, endarteritis, fibrosis y estenosis (2). Su diagnóstico es difícil en la mayoría de los pacientes y en muchos casos se produce cuando ya existen complicaciones severas.

CASO CLÍNICO

Mujer de 60 años, histerectomizada con anexectomía bilateral por adenocarcinoma de endometrio grado I y braquiterapia posterior diez años antes, encontrándose en remisión desde entonces, sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. La paciente fue remitida por dolor abdominal difuso, principalmente en hemiabdomen derecho, intermitente, de breve duración, y con periodos prolongados sin sintomatología, de 3-4 años de evolución. Náuseas y ocasionales vómitos biliosos durante las crisis. Debido a esta sintomatología había acudido en hasta cinco ocasiones a su hospital de referencia, mostrando epigastralgia a la palpación profunda, peristaltismo conservado, sin masas ni megalias. En las radiografías simples de abdomen practicadas se evidenció ausencia de niveles hidroaéreos. En los últimos 12-24 meses, localizaba más el dolor en fosa iliaca derecha y asociaba anemia ferropénica, con niveles de hemoglobina inferiores a 10 g/dl, y desnutrición. Durante este periodo, se habían realizado 3 endoscopias digestivas altas, 2 colonoscopias con ileoscopias, 4 tránsitos intestinales y TC abdominal sin evidenciarse hallazgos significativos (Fig. 1).

Como consecuencia de la situación clínica de la paciente se decidió realizar una capsuloendoscopia. El análisis de la misma no mostró hallazgos de interés hasta íleon, donde se objetivó un área con mucosa con alteraciones vellositarias marcadas, muy toscas y con punteado blanquecino. Dicha zona precedía a una zona estenótica, sangrante, con una gran ulceración en su borde (Figs. 2 y 3), no observándose excreción de la cápsula, por lo que se practicó Rx simple de abdomen que evidenció la localización del dispositivo en fosa iliaca derecha. A pesar de ello, la paciente permanecía asintomática, con tránsito intestinal conservado, por lo que se programó cirugía electiva una semana después. Durante la misma, los cirujanos identificaron la zona estenótica, a unos 25 cm de íleon terminal, mediante la palpación de la cápsula retenida, procediéndose a la extracción de la cápsula y a la resección del segmento estenótico (aproximadamente unos 30 cm). Se practicó anastomosis ileocólica latero-lateral (Figs. 4 y 5). El análisis histológico de la pieza quirúrgica reveló la presencia de una mucosa que conservaba su arquitectura y población celular habitual, una submucosa engrosada y fibrosada y unos vasos de paredes gruesas con áreas excéntricas de cambios hialinos, no identificándose signos histológicos de malignidad y estableciéndose el diagnóstico de fibrosis submucosa post-radiación (Fig. 6). Dos años después, la paciente se encuentra asintomática (no ha presentado cuadros de dolor abdominal, náuseas ni vómitos) y con valores analíticos normales (sin anemia ferropénica).

DISCUSIÓN

La enteritis actínica crónica es una entidad compleja y casi inevitable producida por la afectación de las células epiteliales intestinales como consecuencia de los efectos de la radiación, pudiendo producir fibrosis, endarteritis, y edema, fragilidad, perforación y obstrucción parcial (1,2). Clínicamente puede manifestarse como cuadros suboclusivos, malabsorción, hemorragia digestiva de origen oscuro (3), o más raramente perforación. Su severidad se asocia a la extensión y características de las lesiones actínicas en el intestino delgado (4). La prevalencia de la enteritis crónica actínica ha sido infraestimada en la mayoría de las series quirúrgicas, no diagnosticándose la mayoría de los pacientes hasta que ocurren complicaciones severas. La anorexia relacionada con dolor abdominal, náuseas y vómitos conducen a pérdida de peso y desnutrición (5). Aunque se han propuesto varios tratamientos médicos para manejar a estos pacientes de forma conservadora (glutamina, oxigenoterapia hiperbárica, IFN gamma,...), en muchas ocasiones, es preciso acudir a la cirugía, especialmente en los cuadros oclusivos o suboclusivos (6). La cirugía relacionada con esta enfermedad se considera de alto riesgo, con una elevada morbilidad, mayor mientras menos precoz sea la intervención, siendo la resección el tratamiento de elección en el caso de las enteritis actínicas que requieren cirugía (7).

El diagnóstico de enteritis actínica exige un alto índice de sospecha clínica, pues el diagnóstico endoscópico por enteroscopia por pulsión o ileocolonoscopia es infrecuente. Igualmente, las técnicas radiológicas (tránsito intestinal, enteroclisis, TAC abdominal, RNM) pueden pasar por alto estenosis intestinales, especialmente cuando estas son únicas o en la enfermedad por diafragmas secundaria a AINE (8). Es importante llegar a un diagnóstico de certeza ya que en el diagnóstico diferencial se incluyen, no sólo enfermedades benignas como las estenosis por AINE, las secundarias a isquemia o a la enteritis eosinofílica, sino también, tumores intestinales como adenocarcinoma, linfoma o GIST.

El caso que aquí presentamos ilustra el papel que la capsuloendoscopia juega en esta patología. En nuestra paciente la capsuloendoscopia permitió diagnosticar una estenosis no detectada mediante métodos radiológicos, orientando hacia el procedimiento terapéutico indicado. La capsuloendoscopia es una novedosa técnica endoscópica que permite estudiar la patología del intestino delgado (9). Su principal indicación es el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro, aunque también se ha empleado en pacientes con anemia ferropénica, sospecha de enfermedad de Crohn o diarrea crónica, enteropatía por AINE, despistaje de patología tumoral o estudio en pacientes pediátricos (10-15). Los estudios efectuados en los últimos años coinciden en señalar que la capsuloendoscopia presenta mayor rentabilidad en la detección de anormalidades del intestino delgado en comparación con la enteroscopia, tránsito intestinal o TAC abdominal (16-18).

En nuestra paciente, llama la atención que en 3 tránsitos intestinales no se detectó la presencia de una estenosis de tal magnitud. Sin embargo, es un hecho referido por numerosos autores, lo que lleva a pensar que la radiología sin hallazgos no permite descartar una estenosis intestinal (19-22).

En este caso, sólo la capsuloendoscopia pudo detectar una gran estenosis ileal, que causó la retención de la cápsula. La retención es, casi siempre, asintomática, habiéndose descrito varios meses de retención del dispositivo sin ningún perjuicio del paciente. Cuando el paciente no tiene especial riesgo quirúrgico, esta retención no es considerada por muchos autores como una complicación propiamente dicha. Esto es debido a que permite identificar una estenosis intestinal y ayuda a su localización durante la cirugía que, en cualquier caso, habría sido la opción a tomar en estos pacientes. Por este motivo, algunos autores se refieren a este hecho con el término "complicación terapéutica".

Así, en nuestro caso, este hecho no sólo no resultó un efecto adverso sino que permitió a los cirujanos la localización del segmento estenótico mediante la palpación de la cápsula y su posterior resección para estudio anatomopatológico, que confirmó la sospecha clínica de enteritis actínica.

El porcentaje de retención de la cápsula, en torno al 1-4% de los casos, según la mayoría de las series publicadas (21), ha llevado a la casa comercial fabricante de la cápsula endoscópica (Given Imaging Ltd, Yoqneam, Israel) a desarrollar una nueva cápsula absorbible. La cápsula Patency, de iguales dimensiones a la cápsula convencional, consta de una pequeña barra identificadora, detectable por radiofrecuencia, que está rodeada por un material absorbible con una pequeña cantidad de bario, todo ello recubierto por una cubierta exterior. Está diseñada para que permanezca intacta en el tracto gastrointestinal durante aproximadamente 80 horas. Después de este periodo, si todavía se encuentra en el organismo, se desintegra espontáneamente, a excepción de la barra identificadora cuyo pequeño tamaño (3 x 11 mm) le permite pasar estenosis de calibre muy reducido. Recientemente, se ha desarrollado un estudio multicéntrico, cuyos resultados preliminares parecen probar su utilidad en la detección de estenosis > 11 mm, si bien se observaron cuadros de dolor y dos casos de obstrucción por la cápsula en pacientes con estenosis largas y filiformes detectables por tránsito intestinal (23,24).

En resumen, podemos concluir que es necesario pensar en la enteritis actínica en pacientes con crisis suboclusivas y antecedentes de radioterapia. Su diagnóstico por técnicas convencionales endoscópicas o radiológicas es infrecuente; si bien, la capsuloendoscopia sería útil en casos de sospecha y radiología no diagnóstica, teniendo en cuenta que la cirugía posterior para la resección de la estenosis y extracción de la cápsula retenida suele ser necesaria.

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