Validación de un cuestionario breve sobre satisfacción del paciente en endoscopia digestiva

A. Sánchez del Río, O. Alarcón Fernández, J. S. Baudet, Z. Sainz Menéndez, M. Socas Méndez y G. Piera Jaén

Servicio de Aparato Digestivo. Red Hospiten. Tenerife

RESUMEN

Objetivos: no se dispone en castellano de un cuestionario validado para la valoración de la satisfacción del paciente en endoscopia digestiva. Evaluar la validez externa y la consistencia interna de la versión en castellano del cuestionario recomendado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy sobre satisfacción en endoscopia.
Diseño experimental: estudio de validación de un cuestionario, recogida de datos prospectiva.
Pacientes y métodos: cuatrocientos ochenta y cinco pacientes consecutivos remitidos para endoscopia a dos hospitales diferentes fueron entrevistados telefónicamente. La validez interna se estudió mediante alfa de Cronbach y correlación total inter-ítem media. Para estimar la validez externa se remitió un cuestionario anónimo a 185 pacientes y se calcularon las correlaciones entre las respuestas dadas telefónicamente y por correo, así como la correlación en la puntuación global obtenida mediante la suma de los valores para las siete cuestiones del cuerpo principal del cuestionario.
Resultados: la alfa de Cronbach fue de 0,82 y la CTITM de 0,59. La kappa ponderada entre las mismas cuetiones en los cuestionarios administrados telefónica o anónimamente variaron entre 0,51 y 0,81. La correlación en la puntuación total fue de 0,78. La validez interna y externa no se vio afectada por diferencias en la administración del cuestionario (correo o telefónico), los diferentes entrevistadores, el tipo de endoscopia o la procedencia de los pacientes.
Conclusiones: la versión en castellano del cuestionario recomendado por la ASGE sobre satisfacción en endoscopia es válida, fiable y reproducible.

Palabras clave: Endoscopia gastrointestinal. Satisfacción del paciente. Mecanismos de evaluación de los cuidados sanitarios. Cuestionarios. Estudios de validación.

INTRODUCCIÓN

Como en otras áreas de la medicina, hoy día se intenta incorporar a la práctica de la endoscopia digestiva la implementación de programas de mejora progresiva de la calidad (1,2). La satisfacción del paciente se ha convertido en uno de las piedras angulares de los sistemas de mejora progresiva de calidad en los hospitales. La satisfacción influye en la elección que este paciente, u otros próximos a él, harán en el futuro cuando presenten un nuevo problema de salud o en el cumplimiento de medidas terapéuticas prescritas (3). La adopción de indicadores de calidad en satisfacción puede contribuir a una mejora progresiva de la misma. Así, en un estudio sobre cribaje preventivo de cáncer de colon mediante sigmoidoscopia flexible se demostró que el conocimiento, por parte de los profesionales, de los resultados de las encuestas de satisfacción producía una progresiva tendencia a la mejoría en la misma (4).

Un cuestionario breve adaptado a los procedemientos endoscópicos (GHAA-9m) es el recomendado actualmente por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) (5). Aunque existen críticas a este cuestionario, es el único conocido del que existen estudios publicados y son posibles las comparaciones entre hospitales (6). Un cuestionario semejante, algo más complejo, se ha utilizado en la evaluación de la satisfacción del paciente con la broncoscopia (7).

Cuando se plantea el uso de un cuestionario para medir la satisfacción este debe cumplir una serie de requisitos. La aplicación del cuestionario debe ser sencilla, pudiendo aplicarse telefónicamente, por correo convencional o electrónico. El cuestionario GHAA-9m utiliza una escala sencilla, de cinco puntos, fácil de interpretar y de describir por un entrevistador telefónico. Es necesario demostrar que el cuestionario es válido para medir la satisfacción y sus diferentes aspectos, es decir, la validez interna del cuestionario. Además la repetición del cuestionario bajo diferentes circunstancias debe de presentar resultados semejantes, es decir, debe demostrarse la validez externa del mismo (8).

El objetivo de nuestro estudio fue determinar la validez externa y la validez interna del cuestionario GHAA-9m adaptado para su uso en endoscopia en su versión castellana (a partir de ahora GHAA-9mc).

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Cuatrocientos ochenta y cinco pacientes ambulatorios (57% mujeres, edad media 51 ± 16 años) fueron incluidos de manera consecutiva y simultánea en las unidades de endoscopia de dos centros hospitalarios, que denominaremos a partir de ahora centros A y B. Cuatrocientos cuarenta y tres pacientes fueron incluidos en la unidad de endoscopia del centro A, donde acudían pacientes de actividad privada (pagaban ellos mismos la endoscopia o era financiada por compañías de seguro) atendidos en la mismas consultas del centro o en consultas privadas de médicos sin relación laboral con el centro hospitalario.

En la unidad de endoscopia del centro B fueron incluidos 72 pacientes procedentes de la listas de espera del Servicio Nacional de Salud. Habían sido atendidos externamente por médicos especialistas en aparato digestivo o cirugía que no tienen relación laboral con el centro hospitalario donde se hizo la endoscopia. En estos dos centros los pacientes fueron sistemáticamente sedados, con meperidina y midazolam para realización de colonoscopias y con midazolam para la realización de gastroscopias, por el propio endoscopista, con gran experiencia previa en sedación. Treinta pacientes no respondieron al cuestionario, así que fueron excluidos.

Desarrollo e implementación del cuestionario

El cuestionario original inglés consta de siete preguntas relativas a diferentes aspectos (tiempo de espera para la cita, tiempo de espera en la unidad al llegar para la cita, información recibida, cortesía del médico, cortesía del personal, evaluación de la habilidad del médico, satisfacción global del paciente con el procedimiento) y dos preguntas sobre aceptabilidad para una nueva endoscopia del médico y de la clínica. Este cuestionario original fue traducido al castellano con ayuda de intérpretes profesionales que colaboran en nuestros centros y con experiencia de más de 10 años en el trato continuado con pacientes de habla inglesa. La traducción inicial fue pilotada en 20 pacientes que acudieron a cita para colonoscopia; sin embargo, la cuestión sobre "habilidad técnica del médico" no fue respondida por 15 de estos primeros pacientes debido a que con la amnesia secundaria al uso de midazolam no recordaban nada, no prestaron atención al procedimiento durante su realización, o bien no se consideraban preparados para juzgar la habilidad del médico. A diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos y otros países, en nuestro país no es habitual disponer de otro monitor de endoscopia adicional para que el paciente contemple el procedimiento. Así, decidimos sustituir esta pregunta por una cuestión sobre molestias durante el procedimiento, evaluada mediante la misma escala ordinal (Apéndice I).

Dos diferentes entrevistadores habituados al trato continuado con pacientes llevaron a cabo las encuestas: una enfermera actualmente dedicada a tareas de supervisión y una administrativo con ocupaciones previas en la recepción de consultas externas. Entrevistaron a los pacientes aproximadamente tres semanas tras el procedimiento.

Cuestiones estadísticas

Validez interna

Previamente se ha demostrado la utilidad de una escala ordinal de cinco niveles para la evaluación de la satisfacción del paciente (9). La validez interna de dicha escala en el cuestionario para endoscopia digestiva fue evaluada mediante test de alfa de Cronbach y la correlación total inter-ítem corregida media (CTICM) utilizando las cuestiones uno a siete del cuestionario (Apéndice I). La validez interna fue valorada para el conjunto de pacientes, para cada uno de los entrevistadores, para cada tipo de endoscopia (colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia) y para cada grupo de pacientes según la procedencia. Se considera que unos valores de alfa de Cronbach superior a 0,7 y de CTICM superior a 0,4 indican una consistencia interna adecuada (10).

Validez externa

A 185 pacientes del centro A se les entregó, además, el cuestionario en sobre cerrado y con sello, para que lo remitiesen al centro pasadas varias semanas tras su realización. A estos pacientes no se les advirtió de la llamada telefónica posterior. Se estudió la correlación entre cuestiones individuales y para la puntuación total obtenida mediante la suma de las puntuaciones de las cuestiones 1 a 7 (Apéndice 1). Dicha puntuación total podía resultar entre 7 y 35, reflejando una mejor satisfacción cuanto mayor el valor obtenido. Para valorar la correlación entre las cuestiones 1 a 7 se utilizó la kappa ponderada y para la correlación entre las puntuaciones totales de ambos cuestionarios la Rho de Spearman. La bondad de la kappa ponderada obtenida se valoró según aparece en el pie de la tabla II. Un coeficiente de correlación de Spearman superior a 0,7 se consideró adecuado.

El comité de ensayos clínicos autorizó la realización del estudio.

Validez interna para cada una de las siguientes situaciones: global, en los hospitales A y B, para cada entrevistador y para cada tipo de endoscopia digestiva. Estimada mediante alfa de Crohnbach y la correlación media total inter-ítem.

RESULTADOS

Validez interna

En la tabla I se recogen los resultados de la alfa de Cronbach y de la CTITM para el conjunto de pacientes y en función del centro, tipo de endoscopia, entrevistador. En todas estas situaciones se mantuvo la validez interna del cuestionario con valores superiores a 0,8 y 0,4 respectivamente.

Validez externa

En la tabla II se recoge la kappa ponderada para cada una de las cuestiones para el conjunto de los pacientes, según el tipo de endoscopia y entrevistador. Igualmente esta no se vio afectada por dichas variables. Como se puede observar en dicha tabla todas las correlaciones son buenas, muy buenas o excelentes. Destaca la bondad de la correlación para la cuestión de puntuación general de la prueba. Cuestión que puede ser utilizada como índice de satisfacción. La correlación entre la puntuación total obtenida por ambos cuestionarios fue de 0,78, con una p inferior a 0,0001 (Rho de Spearman).

DISCUSIÓN

La satisfacción del paciente con sus sistema sanitario y los centros hospitalarios tiene una gran influencia en la conducta que adoptarán en un futuro ante los mismos, como consultar ante un nuevo problema de salud y seguir las indicaciones médicas. Aunque en endoscopia digestiva se implantan de manera progresiva diferentes indicadores de calidad destinados a ir obteniendo una mejora progresiva, los indicadores de satisfacción, que permitan además una comparación entre centros o valores de referencia ("benchmarking") están poco desarrollados. Así, artículos que miden la satisfacción del paciente utilizan cuestionarios y metodologías no compartibles (11,12).

De los cuestionarios de aplicación específica para la endoscopia gastrointestinal, destacan el elaborado por Salmon y cols. y el recomendado por la ASGE (5,13). Los cuestionarios basados en la escala de tipo Likert, como el de Salmon y cols., son complejos (14). Requieren la elaboración de escalas a partir de la afirmaciones de los pacientes. Cada una de estas afirmaciones constituyen un ítem de una escala, que a su vez forma parte de una cuestión acerca de la satisfacción en una esfera determinada. La traducción de cuestionarios de este tipo elaborados en otros idiomas es compleja. La administración de dichos cuestionarios a poblaciones que pueden ser muy diferentes mediante una encuesta rápida telefónica o mediante correo puede no ser viable, y esto puede dificultar su aplicación generalizada y el benchmarking. La escala ordinal de 5 ítems de Ware y cols. facilita la elaboración de cuestionarios de aplicación sencilla (9). Ha sido extensamente utilizada en el cuestionario de la GHAA, que incluye 32 cuestiones y en la versión reducida adoptada por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) para su aplicación en endoscopia digestiva (GHAA-9m) (5,15,16). Nosotros decidimos utilizar este cuestionario como base para elaborar un cuestionario en castellano de satisfacción en endoscopia gastrointestinal y proceder a su validación. Utilizamos los métodos estadísticos de validación interna (alfa de Cronbach, correlación total inter-ítem corregida media) para estudiar la fiabilidad del mismo. Además estudiamos la repetibilidad del test mediante un método de test-retest basado en un cuestionario telefónico y por correo administrados a los mismos pacientes. Todos estos valores mostraron una buena fiabilidad global del cuestionario para diferentes circunstancias: tipo de endoscopia, entrevistadores, cuestionario telefónico o por correo convencional (Tablas I y II). Hasta el momento no hemos conocido ningún otro estudio semejante relacionado a la endoscopia gastrointestinal sobre validación de este tipo de cuestionarios sencillos.

Este cuestionario puede ser un método adecuado para la comparación entre centros o con datos de referencia (benchmarking). Pensamos que es sencillo de comprender por el usuario, la aplicación telefónica es fácil, sus resultados son fiables y es sensible para la detección de diferencias entre poblaciones. Sin embargo, se cuestiona la idoneidad de las cuestiones incluidas en él. Ycavone y cols. entrevistaron a un grupo de pacientes que se habían realizado una endoscopia digestiva para que valoraran la importancia que para ellos tenían una serie de aspectos relativos a la satisfacción (18). Este grupo de pacientes dio una gran importancia a aspectos no incluidos en el cuestionario original en inglés, como molestias durante la prueba, y alguno no incluido por nosotros, como la habilidad técnica del endoscopista. En nuestro cuestionario incluimos la cuestión sobre molestias durante la prueba, pero decidimos excluir la cuestión sobre habilidad técnica dada la incapacidad de nuestros primeros veinte pacientes para responder dicha cuestión. Interpretamos esta dificultad como secundaria a tres factores: la amnesia originada por la sedación sistemática de los pacientes, no utilizar un monitor auxiliar para que el paciente contemple el procedimiento durante su realización; y fundamentalmente, la mayoría de nuestros pacientes afirmaban que carecían de capacidad para enjuiciar la habilidad del médico dado que era la primera ocasión que se realizaban la prueba. Decidimos utilizar un periodo prolongado para llevar a cabo la encuesta tras la endoscopia. Esto es así porque nuestro objetivo se centró en la percepción que queda del proceso endoscópico en la población a la que se le ha realizado. Esta percepción a largo plazo debe estar menos influida por la propia enfermedad, los hallazgos, la toma de decisión posterior a la endoscopia y debe ser más próxima a la opinión final que el usuario transmitirá al resto de la población.

Una de las características principales del cuestionario GHAA-9m y GHAA-9mc es la utilización de una escala de fácil aplicación, ordinal de 5 ítems (Apéndice I). Esta escala por sí misma demostró ser la más adecuada para la construcción de cuestionarios sencillos para valorar la satisfacción del paciente (14). A partir de esta escala se pueden incorporar nuevas cuestiones que se consideren importantes en la satisfacción del paciente. Consideramos que la aportación principal de nuestro estudio es determinar la fiabilidad de esta escala para su aplicación del paciente en endoscopia gastrointestinal, independientemente de que, como aportan otros autores, las preguntas incluidas en el cuestionario pueden modificarse en función de lo que médicos o pacientes consideren importantes o los aspectos que queramos estimar en nuestra propia unidad de endoscopia. Así, en nuestra opinión, el cuestionario es flexible para adaptarse a las necesidades de cada unidad de endoscopia, manteniendo la escala y la cuestión de puntuación general de la prueba (la séptima en nuestro cuestionario, ver Apéndice) del procedimiento como medida de satisfacción global.

A la hora de utilizar el cuestionario es necesario tener en cuenta que otros factores, además de los aspectos considerados en las preguntas del mismo, tienen una marcada influencia en la satisfacción del paciente. En un estudio sobre satisfacción del paciente en broncoscopia el estado de salud del paciente previo a la realización de la prueba tuvo una gran relevancia en la satisfacción del paciente (12). Otros muchos factores como la información recibida a través de familiares o amigos, la aprehensión, la actitud del paciente hacia la información médica y la imagen pública del centro sanitario, pueden tener una marcada influencia en las respuestas a un cuestionario de satisfacción y deben ser tenidas en cuenta en el momento de interpretar los resultados de los cuestionarios de satisfacción.

En conclusión, el cuestionario GHAA-9mc es válido para el estudio de la satisfacción del paciente en endoscopia y su validez se mantiene bajo diferentes circunstancias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ware JE Jr, Davies AR. Behavioral consequences of consumer dissatisfaction with medical care. Eval Program Plann 1983; 6: 291-7.        [ Links ]

2. Brown DR, Goldstein JL. Quality assurance in the endoscopy unit: an emphasis on outcomes. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 595-608.        [ Links ]

3. Johanson JF. Continuous quality improvement in the ambulatory endoscopy center. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002; 12: 351-66.        [ Links ]

4. Larsen IK, Grotmol T, Bretthauer M, Gondal G, Huppertz-Hauss G, Hofstad B, et al. Continuous evaluation of patient satisfaction in endoscopy centres. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 850-5.        [ Links ]

5. Johanson JF, Schmitt CM, Deas TM, Eisen GM, Freeman M, Goldstein JL, et al. Quality and outcomes assessment in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 9: 827-30.        [ Links ]

6. Harewood GC, Yacavone RF, Locke GR 3rd, Wiersema MJ. Prospective comparison on endoscopy patient satisfaction surveys: e-mail versus standard mail versus telephone. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3312-7.        [ Links ]

7. Lechtzin N, Rubin HR, White P, Jenckes M, Diette GB. Patient satisfaction with bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1326-31.        [ Links ]

8. Weech-Maldonado R, Morales LS, Elliott M, Spritzer K, Marshall G, Hays RD. Race/ethnicity, language, and patients' assessments of care in Medicaid managed care. Health Serv Res 2003; 38: 789-808.        [ Links ]

9. Ware JE, Hays RD. Methods for measuring patient satisfaction with specific medical encounters. Med Care 1988; 26: 393-402.        [ Links ]

10. Han SW, Gregory W, Nylander D, Tanner A, Trewby P, Barton R, et al. The SIBDQ: further validation in ulceratives colitis patients. Am J Gastroenterol 2000; 95; 145-51.        [ Links ]

11. Jackson JL, Osgard E, Fincher RK. Resident participation in flexible sigmoidoscopy does not affect patient satisfaction. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1563-6.        [ Links ]

12. Stern MA, Fendrick AM, McDonnell WM, Gunaratnam N, Moseley R, Chey WD. A randomized, controlled trial to assess a novel colorectal cancer screening strategy: the conversion strategy-a comparison of sequential sigmoidoscopy and colonoscopy with immediate conversion from sigmoidoscopy to colonoscopy in patients with an abnormal screening sigmoidoscopy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2074-9.        [ Links ]

13. Salmon P, Shah R, Berg S, Williams C. Evaluating customer satisfaction with colonoscopy. Endoscopy 1994; 26: 342-6.        [ Links ]

14. Trochim MK, Lickert scaling. In: Trochim MK, ed. Research method knowledge base. Cornell University, 2002. Available at: http://trochim.human.cornell.edu/kb/scallik.htm        [ Links ]

15. Wallace P, Haines A, Harrison R, Barber JA, Thompson S, Roberts J, et al. Design and performance of a multi-centre randomised controlled trial and economic evaluation of joint tele-consultations. BMC Family Practice 2002; 3: 172-9.        [ Links ]

16. Rubin HR, Gandek B, Rogers WH, Kosinski M, McHorney CA, Ware JE Jr. Patient's ratings of outpatient visits in different practice settings. JAMA 1993; 270: 835-40.        [ Links ]

17. Trochim MK, Types of reliability. In: Trochim MK, ed. Research method knowledge base. Cornell University, 2002. Available at: http://trochim.human.cornell.edu/kb/reltypes.htm        [ Links ]

18. Yacavone RF, Locke R 3rd, Gostout CJ, Rockwood TH, Thieling S, Zinsmeister AR, et al. Factors influencing patient satisfaction with GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2001; 53: 703-10.        [ Links ]