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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.98 no.1 Madrid ene. 2006

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Efecto de la ingesta y del estado nutricional en el trasplante hepático

 

 

D. A. de Luis1, O. Izaola1, M. C. Velicia1,2, G. Sánchez Antolín1,2, F. García Pajares1,2, M. C. Terroba1 y L. Cuéllar1

1Sección de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Apoyo a la Investigación. Instituto de Endocrinología y Nutrición (IEN).
Facultad de Medicina. 2Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

 

 


RESUMEN

Objetivo: el objetivo de nuestro estudio fue examinar de una manera prospectiva si la situación nutricional y la ingesta dietética pueden influir en los resultados del postrasplante hepático.
Material y pacientes:
se realizó una valoración nutricional basal y a los 6 meses en 31 pacientes consecutivos que fueron sometidos a trasplante hepático ortotópico (THO), en el Hospital U. Río Hortega. La evaluación nutricional incluyó el test de valoración subjetiva global (VSG), el test mininutritional assessment (MNA), antropometría convencional, analítica sérica y una encuesta nutricional de 3 días.
Resultados:
los pacientes tuvieron una edad media de 56,2 ± 8,11 años, peso (72,9 ± 15,3 kg) e índice de masa corporal de (26,6 ± 4,1). La valoración antropométrica mostró los siguientes datos: pliegue tricipital 12,2 ± 6,1 mm, circunferencia muscular del brazo 24,5 ± 4,1 cm, masa libre de grasa 54,5 ± 10,9 kg, masa grasa 18,4 ± 6,5 mm y agua corporal 41,4 ± 9,1 kg. Tras seis meses del trasplante estos parámetros permanecieron inalterados. La ingesta calórica fue similar en el pre- y post-trasplante (28.1 ± 6 vs. 27,5 ± 5,8 kcal/kg: ns). Los niveles séricos de albúmina, prealbúmina y transferrina mejoraron a los 6 meses. La estancia media hospitalaria fue de 22,4 ± 14,9 días y la estancia en cuidados intensivos de 0,7 ± 1,7 días. EL estado nutricional determinado por los tests VSG y MNA no influyó en las estancias. Dos pacientes fallecieron tras el trasplante hepático (6,5%) y 3 tuvieron rechazo agudo (9,6%). El estado nutricional determinado por los test VSG y MNA tampoco influyó en estos dos parámetros.
Conclusiones:
nuestra población pretrasplante presenta una buena situación nutricional e ingesta dietética. Los parámetros nutricionales no mostraron ninguna relación con parámetros clínicos post-trasplante. El trasplante hepático mejoró el nivel de las proteínas séricas. Son necesarios nuevos estudios con diferentes poblaciones de pacientes con hepatopatía para evaluar la relación entre la situación nutricional y las variables clínicas postrasplante.

Palabras clave: Ingesta dietética. Trasplante hepático. Estado nutricional.


 

Introducción

La enfermedad hepatica crónica puede asociarse con malnutrición (1), pudiendo variar desde situaciones de desnutrición subclínica a desnutrición calórico-proteica severa. En los pacientes con cirrosis descompensada, la desnutrición calórico-proteica es una constante acompañada de bajas ingestas (2).

La presencia de desnutrición calórico-proteica se asocia a un aumento de la mortalidad o morbilidad en pacientes sometidos a trasplante hepático (3,4). La presencia de desnutrición se asocia a un aumento de la estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos (4) y de la mortalidad (5). Por ello la valoración nutricional está incluida en muchos protocolos de evaluación de trasplante hepático. No obstante la valoración nutricional es complicada en los pacientes con cirrosis, debido a las alteraciones en la composición corporal y otros parámetros nutricionales.

El objetivo de nuestro estudio fue examinar de una manera prospectiva si la situación nutricional y la ingesta dietética pueden influir en los resultados del postrasplante.

 

Sujetos y métodos

Pacientes

Se realizó una valoración nutricional a 31 pacientes consecutivos que fueron evaluados para realizar trasplante hepático en el Hospital Universitario Río Hortega, antes del trasplante (seis meses previos) y a los 6 meses del trasplante. La valoración nutricional incluyó la realización del test de valoración subjetiva global (VSG) y el test mini nutritional assessment test (MNA), una evaluación de la composición corporal, una analítica de laboratorio y una encuesta alimentaria de 3 días.

Peso y antropometría

El peso corporal fue medido mediante una báscula con precisión de 0,5 kg y el índice de masa corporal (IMC) se calculó con la fórmula (peso/[talla2]). La valoración regional de la composición corporal se realizó midiendo el pliegue tricipital y la circunferencia muscular del brazo (6).

Composición corporal

Se realizó una bioimpedancia tetrapolar (7), generándose una corriente de 0,8 mA y 50 kHz mediante un generador de señal (Biodynamics Model 310e, Seattle, WA, EE.UU.), aplicando a la piel unos electrodos adhesivos en las extremidades derechas. La resistencia y reactancia se utilizaron para calcular el agua corporal, la masa grasa y la masa libre de grasa.

Parámetros bioquímicos

Se extrajó una muestra de sangre en el mismo momento que se realizó la valoración nutricional, determinándose la albúmina (3,5-4,5 g/dl), prealbúmina (18-28 mg/dl), transferrina (250-350 mg/dl), y linfocitos (1,2-3,5,103/uL) con un autoanalizador (Hitachi, ATM, Manheim, Ger).

Cálculo de ingesta

A todos los pacientes se les realizó una encuesta de 3 días consecutivos. Los registros fueron revisados por la misma dietista y calibrados con un programa propio, que incorpora las tablas de alimentos nacionales (8). A todos los pacientes antes y tras el trasplante se les prescribió una dieta oral con un aporte entorno a 30 cal/kg/día y 1 g proteína/kg/día.

VSG (test de valoración subjetiva global)

El test VSG fue desarrollado por Detsky y cols. (9,10). Este test evalúa los siguientes parámetros: talla, peso, enfermedades, variación de peso en los 6 meses previos, historia nutricional (apetito, ingesta), apariencia física (pérdida subjetiva de grasa, edema, pérdida de músculo y ascitis), así como enfermedades coexistentes (infecciones, encefalopatía, insuficiencia renal). Utilizando la puntuación de este test, los pacientes se clasifican en tres grupos: bien nutridos, moderadamente desnutridos y severamente desnutridos. Para facilitar la evaluación de los pacientes en nuestro trabajo, estos fueron divididos en dos grupos: 0 (bien nutridos) y 1 (moderadamente y severamente desnutridos).

MNA (mini nutritional assessment test)

El MNA es un test compuesto de preguntas que pueden ser respondidas en 10 minutos. Estas pueden ser divididas en varios apartados: medidas antropométricas (peso, altura y pérdida de peso), evaluación global (estilo de vida, medicación y morbilidad); evaluación dietética (número de comidas, ingesta de alimentos sólidos y líquidos, así como autonomía en la alimentación), y una evaluación subjetiva (autopercepción de salud y nutrición) (11). El test MNA divide a los pacientes en los siguientes grupos: a) situación nutricional adecuada (MNA > 24); b) riesgo de desnutrición MNA entre 17 y 23.5; y c) desnutrición instaurada: MNA < 17. En nuestro trabajo los pacientes fueron clasificados en dos grupos: 0 (adecuado estado nutricional) y 1 (riesgo de desnutrición y desnutrición instaurada).

Variables clínicas

Se recogieron las siguientes variables tras el trasplante hepático: mortalidad a un año (dato recogido del Servicio de Admisión y Documentación Clínica), estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (días), estancia hospitalaria (días), infecciones y rechazo agudo. Las infecciones se definieron como cualquier episodio de infección en os cuales un microorganismo fue identificado y se precisó tratamiento antibiótico para tratarlos (neumonía, infección del tratamiento urinario y/o peritonitis).

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron como media ± desviación estándar. La distribución de las variables cuantitativas fue analizada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas con una distribución normal fueron analizadas con el test t Student. Las variables no paramétricas fueron analizadas con el test U Mann-Whitney. Las variables cualitativas fueron analizadas con el test de Chi square y con la corrección de Yates cuando fue preciso. Para el estudio de correlaciones se utilizaron los tests de Pearson y Spearman. Un valor de p por debajo de 0,05, fue considerado como estadisticamente significativo.

 

Resultados

Evaluación basal

Un total de 31 pacinetes fueron incluidos en el estudio. La tabla I muestra las características demográficas de la población estudiada. Los pacientes de nuestro estudio fueron predominantemente varones, con un peso e IMC normales.


Medidas antropométricas e ingesta dietética

La evaluación antropométrica mostró los siguientes datos: pliegue tricipital 12,2 ± 6,1 mm, circunferencia muscular del brazo 24,5 ± 4,1 cm, masa libre de grasa 54,5 ± 10,9 kg y masa grasa 18,4 ± 6,5 kg. Tras seis meses del trasplante, estos parámetros permanecieron inalterados (Tabla II). Tampoco se detectaron diferencias en la ingesta tras seis meses del trasplante (Tabla II). La ingesta calórica corregida por el peso fue (pre trasplante: 28,1 ± 6 cal/kg vs. post trasplante: 27,5 ± 5,8 cal/kg: ns).


Parámetros bioquímicos

La albúmina, prealbúmina y trasnferrina mejoraron a los 6 meses del trasplante hepático (Tabla III).


Variables clínicas

La estancia media fue de 22,4 ± 14,9 días y la estancia en la UCI de 0,7 ± 1,7 días. EL estado nutricional determinado por los tests VSG y MNA no influyó en las estancias. Dos pacientes fallecieron tras el trasplante hepático (6,5%) y 3 tuvieron rechazo agudo (9,6%). El estado nutricional determinado por los tests VSG y MNA tampoco influyó en estos dos parámetros.

Ningún parámetro nutricional (bioquímico y/o antropométrico) se relacionó con variables clínicas postrasplante.

 

Discusión

En nuestros pacientes no encontramos ningun parámetro nutriconal o de ingesta que se relacionará con variables clínicas tras el trasplante. Tampoco se detectó la asociación entre ningun parámetro nutricional y la estancia en UCI, como detectaron Figueiredo y cols. (12).

Las diferencias existentes entre los hallazgos de nuestro trabajo con los presentados en otros trabajos pueden deberse a una serie de factores claramente diferenciados. La tasa de mortalidad e infecciones en nuestro estudio fue baja, comparada con otros trabajos (3,13). Aunque no podemos saber por qué esa clara diferencia en la mortalidad con respecto a otros trabajos, probablemente las diferencias existentes entre las poblaciones estudiadas es importante. Por ejemplo, nuestra población, es una población de pacientes con buena situación nutricional, varones y cirrosis de etiología alcohólica. Antes y después del trasplante, la situación nutricional de nuestros pacientes no se modificó.

El rechazo agudo es una complicación frecuente tras el trasplante hepático, puede llegar a afectar a un 60-70% de los trasplantados (14). En nuestro estudio la tasa de rechazo fue baja. Esta baja tasa hace imposible la asociación estadística de esta complicación con algún marcador nutricional, por un error de tipo II. Otros autores como Baghthgate y cols. (15) han detectado cómo la circunferencia muscular del brazo se ha relacionado con esta complicación. Nuestros pacientes presentaron una circunferencia muscular del brazo superior que la presente en el anterior trabajo, y en consecuencia una tasa de rechazo agudo muy inferior.

Muchos de los parámetros nutricionales que son utilizados habitualmente en la valoración nutricional de los pacientes pierden su utilidad en el paciente cirrótico. Por ello en nuestro trabajo hemos utilizado diferentes tests que integran diversos parámetros para ser más fiables (16-19). En nuestro estudio ninguno de los dos tests utilizados (VSG o MNA test) fueron capaces de mostrarse como predoctores de complicaciones clínicas. Nuestros resultados fueron similares a los presentados por Abbott y cols. (20), no obstante otros autores han mostrado una clara relación entre el test VSG y la estancia hospitalaria (21). Probablemente, la buena situación de los pacientes antes del trasplante hizó que no detectaramos ninguna relación con estos tests.

La ingesta adecuada en este grupo de pacientes se ha mostrado una herramienta de trabajo importante. Por ello se recomienda la toma de alimentos en 4 a 7 comidas al día, incluyendo una recena rica en hidratos de carbono. Estas recomendaciones mejoran el balance nitrogenado y reducen la oxidación de substratos del paciente cirrótico (17). En nuestra población la ingesta fue adecuada (2000 cal/día), con una distribución de macronutrientes adecuada. Madden y cols. (22) han demostardo mediante calorimetría indirecta en 100 pacientes con cirrosis, un gasto energético basal de 1660 ± 337 cal/día, siendo claramente inferior a la ingesta de calorías de nuestra población. Algunos autores como Le Cornu y cols. (23) han mostrado cómo la suplementación no mejora la ingesta pretrasplante y no tiene efecto en variables clínicas posteriores. El todavía insuficiente volumen de datos existentes sobre la relación del estado nutricional con la función hepática, convierte este área de conocimiento en un área de interés. En nuestro país son escasos los trabajos que han evaluado la relación entre situación nutricional y función hepática (24), nuestro grupo es el primero que muestra datos del estado nutricional y trasplante hepático.

Nuestra población pretrasplante presenta una buena situacion nutricional e ingesta dietética. Los parámetros nutricionales no mostraron ninguna relación con parámetros clinicos postrasplante. El trasplante hepático mejoró el nivel de las proteínas séricas. Son necesarios nuevos estudios con diferentes poblaciones de pacientes con hepatopatía para evaluar la relación entre la situación nutricional y las variables clínicas postrasplante.

 

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