EDITORIAL

El intestino delgado: la última frontera

Gracias al desarrollo del instrumental endoscópico, los endoscopistas hemos jugado un papel cada vez más importante en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del esófago, estómago, duodeno, intestino grueso, la vía biliar y el páncreas. El intestino delgado permanecía inalcanzable, lejos de nuestras puertas de acceso: la boca y el ano. El paradigma de esta frustrante situación era la hemorragia digestiva de origen oscuro. Hasta un 5% de los pacientes con hemorragia digestiva eran, y en muchos casos aún son, explorados, ingresados e intervenidos reiteradamente sin resultados y afrontando la morbilidad inherente no sólo a su patología sino también de estas exploraciones infructuosas (1-3).

La aparición de los primeros enteroscopios de pulsión arañó tan sólo entre 50 y 90 cm (4) del ensortijado y distensible yeyuno. Con estos pocos centímetros no obstante aumentamos nuestra rentabilidad diagnóstica del 8 al 35%. Pero aún estábamos lejos de los 6,7 m de longitud que tiene de promedio el intestino delgado (5) y más aún si consideramos que en algunas series de enteroscopia la longitud promedio alcanzada una vez superado el ángulo de Treitz era de menos de 25 cm (6). Tampoco las exploraciones radiográficas con contrate baritado, incluida la enteroclisis son de gran ayuda. Para que la gammagrafía con hematíes marcados con Tc99m tenga una rentabilidad superior al 20% es necesaria la presencia de sangrado de más de 0,5 cc/min y en cualquier caso no permite una localización correcta del punto de sangrado para que la lesión sea identificada durante la cirugía (7). La arteriografía aunque permite la intervención terapéutica precisa la existencia de sangrado activo durante el procedimiento y está gravada por complicaciones graves (8).

Era preciso por tanto llegar más allá. La primera descripción de una enteroscopia total fue realizada por Hiratsuka en 1971 (9) por el procedimiento de la cuerda y poco después Tada (10) comunica otra exploración completa con el enteroscopio sonda. Ambos métodos resultaron ser costosos en tiempo y complicaciones por lo que no se generalizaron, quedando la enteroscopia intraoperatoria como el patrón oro para el diagnóstico y tratamiento de la patología del intestino delgado (1). La precisión diagnóstica asciende hasta un 75% (11), pero la morbilidad quirúrgica y la frecuente aparición de íleo postoperatorio hacen que esta exploración quede reservada como la última opción en pacientes con sangrado intestinal oscuro.

El siguiente paso nos llegó hace poco. La cápsula diseñada y comercializada por Given Imaging permite una visión directa e indolora con este pequeño endoscópico inalámbrico de prácticamente la totalidad del intestino delgado. La cápsula endoscópica actualmente en uso tiene un diámetro de 11 mm y 26 mm de longitud, toma imágenes a una velocidad de 2 por segundo, y en las 8 horas que dura su batería captura y transmite a un registrador externo unas 50.000 imágenes. De este, las imágenes son trasladadas a una estación de trabajo donde el explorador las revisa convertidas a un formato de vídeo. La cápsula causa mínimas molestias al paciente que puede seguir la exploración de forma ambulatoria y extrahospitalaria. El rendimiento diagnóstico asciende un 35% (12), alcanza el 65%, superando así tanto a la enteroscopia de pulsión como al resto de técnicas diagnósticas, con tan sólo un 10% de falsos negativos (12,13). Su rendimiento mejora cuanto más próxima se realiza al episodio de sangrado (menos de 2 semanas) mientras es menos efectiva en pacientes son sangre oculta en heces o en el estudio de anemia ferropénica (13). En la actualidad la Sociedad Europea de Endoscopia la considera indicada tanto en pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro, como en el estudio de la enfermedad de Crohn, los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos y la vigilancia de la poliposis familiar (14).

Pero todo no iban a ser ventajas: a) la revisión de la imágenes dura generalmente 2 horas y frecuentemente no es fácil de interpretar; b) la cápsula puede pasar rápidamente por una lesión sin fotografiarla ya que su movimiento depende del peristaltimo intestinal, que en las zonas con patología puede estar alterado (15,16); y c) aún no es posible tomar biopsias, retroceder para revisar una zona dudosa, teñir, elevar lesiones ni por supuesto realizar actuaciones terapéuticas. Finalmente la cápsula está contraindicada en pacientes con sospecha de estenosis y aunque la aparición de clínica obstructiva como complicación de una cápsula es poco frecuente, es preciso en estos pacientes una intervención (quirúrgica o endoscópica) para retirar la cápsula impactada.

Arquímedes Siracusa en el año 287 a.C. dijo: "dadme un punto de apoyo y moveré el mundo". En el año 2001, Yamamoto aplicó este principio a la enteroscopia y con dos puntos de apoyo, situados en sendos balones colocados en la punta del enteroscopio y en el extremo del sobretubo, consiguió explorar todo el intestino delgado. En el presente número de nuestra revista el grupo del hospital Morales Meseguer encabezado por el Dr. Pérez Cuadrado (17), un pionero de la enteroscopia en nuestro país (18), describe su experiencia preliminar con el enteroscopio de doble balón, con unos resultados prometedores.

El enteroscopio de doble balón está actualmente comercializado exclusivamente por Fujinon en dos modelos que se diferencian básicamente en el diámetro del canal de trabajo (2,2 y 2,8 mm). Consiste en un endoscopio dedicado de 200 cm de longitud con un sobretubo de 145 cm de longitud con dos balones de látex (precaución en pacientes alérgicos a este material) situados uno en el extremo de cada instrumento, y que se insuflan alternativamente con un manómetro hasta una presión que permite fijar el enteroscopio o el sobretubo a la pared intestinal sin dañarla ni producir excesivo disconfort al paciente.

El método de inserción queda descrito perfectamente por Pérez Cuadrado (17) en este artículo y funciona al evitar el estiramiento de las asas intestinales. Esta distensión es la que impide la correcta transmisión de la fuerza de desplazamiento a la punta del endoscopio. Adicionalmente la estabilización permite una gran maniobrabilidad al enteroscopio, incluso cuando está completamente introducido. El enteroscopio de doble balón puede ser utilizado por vía oral y anal consiguiéndose con la combinación de ambas hasta en un 86% de los casos la revisión de la totalidad del intestino delgado. Una frecuencia discretamente superior a la de la cápsula (79%) (19,20). Durante la enteroscopia de doble balón también se explora el resto del tubo digestivo: no debemos olvidar que en las series de enteroscopia de pulsión un gran número de las lesiones diagnosticadas se encontraban al alcance de un gastroscopio, y es necesario revisar adecuadamente todos los segmentos por los que se mueven nuestros endoscopios.

La eficacia diagnóstica del enteroscopio de doble balón se aproxima al 85%, con un 34% de nuevos diagnósticos durante la exploración y tan sólo un 5% de falsos negativos comprobados (21,22). El resto de los falsos negativos corresponden a lesiones identificadas por la cápsula y que son de difícil interpretación o escasa relevancia (23-25). En algunas series las exploraciones sin hallazgos habían sido realizadas en pacientes con historia de poliposis familiar o en vigilancia de linfomas intestinales en los que una exploración aunque negativa significa el final de los estudios a realizar.

Pero la gran ventaja de esta técnica consiste en su capacidad para la toma de biopsias y la práctica de actuaciones terapéuticas resolutivas (en el caso de la serie publicada en este número un 38% de biopsias y un 50% de actuaciones terapéuticas). Incluso cuando es necesaria la cirugía, esta puede ser realizada por procedimientos menos agresivos como la laparoscopia (21) gracias al marcaje endoscópico.

La duración del procedimiento oscila entre 67 y 190 minutos con una media en torno a 90 minutos, siendo recomendable realizarla siempre bajo sedación. En ocasiones la enteroscopia debe ser interrumpida sin que se haya completado la revisión de todo el intestino delgado al haberse extinguido el tiempo programado para la misma. El grado de disconfort y la duración del tiempo anestésico hacen recomendable realizar las aproximaciones oral y anal en días separados, cuando son necesarias, aunque frecuentemente ambas se realizan en el mismo acto sin complicaciones aparentes. La elección de la ruta por la que comenzar depende de los hallazgos en las exploraciones previas y es preferente distal en las series orientales y proximal en las europeas como la de Pérez Cuadrado (17). Las dificultades técnicas están asociadas a la carencia de marcas localizadoras en el intestino delgado, a la distensibilidad del mismo y a la presencia de adherencias posquirúrgicas (19,21).

Los hallazgos más frecuentes en algunas series son las erosiones y ulceraciones y las malformaciones arterio-venosas en otras, seguidas los pólipos y tumores. Esta variabilidad se debe en parte a las características demográficas del área donde se realicen las exploraciones y también al motivo de la indicación: para confirmar y tratar lesiones ya detectadas o como primera exploración diagnóstica. La rentabilidad diagnóstica en pacientes sangrantes es del 82% mientras desciende al 64% en aquellos explorados por otras causas diferentes (6), y tan sólo los antecedentes de transfusiones previas actúan como factor predictivo de un resultado favorable.

Dada la complejidad de la enteroscopia de doble balón, que precisa un segundo explorador entrenado para manejar el sistema de introducción, un quirófano equipado con sistema de radiología y en muchas series de un anestesista para controlar la sedación, parece razonable que la cápsula endoscópica siga siendo la primera exploración a realizar cuando existe indicación de explorar el intestino delgado, quedando el doble balón, por el momento, reservado para la terapéutica y la búsqueda de lesiones no diagnosticadas por otros métodos (5).

La enteroscopia de doble balón parece bastante segura y la mayor parte de las complicaciones descritas parecen en relación con la sedación. No obstante en la serie de Pérez Cuadrado se describe la tercera perforación, esta vez en un asa "fijada" de sigma mientras que las anteriores se localizaron en intestino delgado de un paciente con linfoma tratado con quimioterapia y el la zona de electrofulguración de una angiodisplasia (22). También se han descrito cuadros febriles con dolor y un íleo paralítico.

En conclusión la enteroscopia de doble balón es una nueva técnica extraordinariamente atractiva, que según sus resultados preliminares parece superar al resto de otras exploraciones del intestino delgado y que además nos ofrece la posibilidad de actuar terapéuticamente. En el momento actual su complejidad metodológica la sitúa en segunda línea en el estudio del intestino delgado, pero quién sabe lo que nos deparará el futuro teniendo en cuenta que los actuales endoscopios son sólo los primeros prototipos y los exploradores están aún en el inicio de sus curvas de aprendizaje. De todas formas, basados en estos estudios preliminares parece claro que la enteroscopia de doble balón será una exploración costo-efectiva en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intestinales, así que ajústense los cinturones y comencemos este viaje hasta lugares donde nadie ha estado jamás.

S. Rodríguez Muñoz

Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid

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