TRABAJOS ORIGINALES

Enteroscopia de doble balón: estudio descriptivo de 50 exploraciones

E. Pérez-Cuadrado, P. Más, H. Hallal, J. Shanabo, E. Muñoz, I. Ortega, A. López Martín, E. Torrella,
A. López Higueras, A. Martín y F. Carballo

Unidad de Intestino Delgado. Sección de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia

RESUMEN

Objetivo: valorar la utilidad de la enteroscopia de doble balón en enfermedades de intestino delgado.
Diseño: estudio prospectivo descriptivo de 50 enteroscopias consecutivas (diciembre 2004 a julio 2005), analizando diagnóstico y terapéutica.
Pacientes: cuarenta y cuatro pacientes (33 con cápsula endoscópica previa) con hemorragia digestiva oculta o lesiones detectadas mediante cápsula (angiodisplasias, pólipos, úlceras, enfermedad de Crohn, celiaca refractaria y tumores).
Resultados: se realizó enteroscopia vía oral a 44 pacientes y vía oral más anal a 6. Por vía oral se progresó hasta íleon en todos los casos excepto uno (estenosis yeyunal), por vía anal en 4 de 7 (3 casos con dificultad de paso por Bahuin). La duración media fue 73 minutos. Se detectaron angiodisplasias (19 casos), úlceras en enteropatía por AINE, enfermedad de Crohn, enfermedad de Waldenström, y divertículos. Se realizaron biopsias en yeyuno-íleon en un tercio de los casos (adenocarcinoma, linfangiectasias secundarias a tumor sobre celíaca, enfermedad de Whipple). Se realizó terapéutica con argón a 19 pacientes con angiodisplasias (1 a 20 lesiones), polipectomía a 4 pacientes con pólipos esporádicos o Peutz Jeghers (1 a 15 pólipos) y se extrajo una cápsula endoscópica retenida en una estenosis.
Conclusiones: la enteroscopia de doble balón es una técnica útil y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones del intestino delgado, complementando a la cápsula endoscópica. Hacen falta más estudios para analizar el impacto esperado en el cambio del manejo de estos pacientes.

Palabras clave: Enteroscopia de doble balón. Hemorragia digestiva oculta. Angiodisplasia.

Introducción

El intestino delgado (ID) es hoy en día accesible en su totalidad mediante cápsula endoscópica (CE) (1), procedimiento diagnóstico no invasivo de primera línea, superior al tránsito intestinal (2). Este dispositivo "sin cables" ha abierto una ventana de acceso oral al ID, con una explosión de conocimiento de lesiones endoscópicas (3). A pesar de la alta eficacia diagnóstica de la CE -en torno al 75%- (4), precisamos filiación anatomopatológica y/o terapéutica endoscópica en la mayoría de los casos. La enteroscopia oral de pulsión (EOP) supuso un avance en ambos sentidos (5), aunque con la limitación de no poder explorar todo el ID a pesar de la ayuda del sobretubo, que añadía más longitud alcanzada sin aumento significativo en el diagnóstico. Si la CE muestra la lesión fuera del alcance de la EOP, sólo queda el acceso mediante cirugía y/o enteroscopia intraoperatoria (EIO) considerada como patrón "oro" de ID. Sin embargo, se ha detectado una eficacia menor de la esperada para la EIO en caso de hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO) con recidivas en el 40% de los casos (6). Recientemente Yamamoto y cols. (7) han desarrollado un enteroscopio de calibre fino que se acopla a un sobretubo especial flexible, ambos con balón alojado en el extremo distal con presión monitorizada. Esta enteroscopia de doble balón (EDB) consigue mediante un ingenioso mecanismo de avance (pulsión) y retirada (tracción), que el ID vaya telescopándose y se explore en su totalidad con canal suficiente para biopsia y terapéutica, superando así a la EOP.

No existen hasta la fecha publicaciones en nuestro medio sobre EDB.

Métodos

Material

Videoenteroscopio (EN-450. Fujinon. Japón) de 2000 mm de longitud con canal de biopsia de 2,2 mm y sobretubo (TS-12140 Fujinon. Japón) flexible de 1500 mm de longitud con canal de lavado interior (Fig. 1). Ambos instrumentos llevan acoplados balones en su extremo distal que se rellenan de aire, y están conectados mediante catéteres a un equipo de manometría (PB-10. Fujinon. Japón) que monitoriza la presión y tiene un sistema de seguridad acústico-visual en caso de sobrepresión. Videoprocesadora de magnificación 2:1 (EVE 400. Fujinon. Japón). Material accesorio desechable con calibre inferior a 2,2 mm y especificaciones similares a la endoscopia convencional (fórceps de biopsia, asas de polipectomía, agujas de inyección, cestas de Dormia). Conexión a fuente de argón y coagulación (APC 300/ICC 200. Erbe. Alemania).

Protocolo de inclusión

1. HDOO con diagnóstico mediante CE de angiodisplasia, sangrado activo, úlcera, pólipo (esporádico o de Peutz Jeghers) o tumor de ID.

2. HDOO sin filiación etiológica tras CE.

3. Enfermedad celíaca con mala evolución sin hallazgos significativos en CE.

4. Procedimiento previo a la EDB.

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado relativo a la técnica y a la anestesia.

Estudio preanestésico. Ayunas de 12 horas. En introducción anal, preparación con solución evacuante oral (Fosfosoda^®). En caso necesario, se estabilizó hemodinámicamente al paciente.

5. Técnica de la EDB: Introducción oral por abrebocas y/o anal (Fig. 2) en decúbito lateral izquierdo bajo sedación profunda, avanzando sobretubo (ST) y endoscopio (E) con movimientos alternativos de pulsión y tracción, ayudados por el inflado y desinflado secuencial de sus respectivos balones, lo que produjo que el ID, quedara replegado por fuera de ST y E.

-EDB oral: se introdujeron E y ST con balones desinflados hasta yeyuno, aspirando cavidad gástrica, hasta que no se pudiera progresar más por pulsión. Tras inflado del balón de ST, se realizó introducción de E, y cuando no se consiguió avanzar más, se procedió al inflado del balón de E, y desinflado del de ST con introducción posterior de ST. Estas maniobras se repitieron alternativamente hasta que no se pudo introducir más, inflándose entonces los dos balones (de E y ST) y retirándose "en bloque" hasta encontrar resistencia a la tracción o bien sobrepresión manométrica. Tras esa tracción simultánea, se permaneció en el mismo sitio del ID, rectificándose las asas, tras lo cual repetimos las maniobras anteriores (8). Tras explorar el ID, se mantuvieron inflados a medio volumen-presión los balones de E y ST para evitar la salida brusca del enteroscopio durante la retirada.

-EDB anal: se introdujeron E y ST con balones desinflados pasando el colon de forma similar a la utilizada oralmente hasta alcanzar la válvula de Bahuin, cuyo paso se facilitó en decúbito prono, explorando ID con maniobras similares a las empleadas en la introducción oral.

6. Topografía lesional en ID: Se consideró yeyuno a las dos quintas partes proximales de ID contando desde el ángulo de Treitz hasta la válvula de Bahuin, e íleon las tres quintas partes distales. Yeyuno e íleon se dividieron en proximal, medio y distal en tres partes iguales. Se realizó ocasionalmente control radiológico e instilación de contraste hidrosoluble (Fig. 2).

7. Procedimientos diagnósticos:

-Biopsia: se realizó con fórceps para obtención de muestras para estudio histológico, PCR, microscopio electrónico, etc.

-Marcaje con tinta china: en caso de encontrar lesiones de ID que fuesen susceptibles de cirugía o de recidiva hemorrágica tras terapéutica por EDB. Además, tras la introducción vía oral se marcó la zona más distal explorada con el fin de localizarla en caso de indicación posterior de introducción anal y asegurar así la exploración total del ID.

-Cromoendoscopia-magnificación (2:1): se usó para observar mejor el patrón vellositario en casos de atrofía parcheada, de forma simple con agua o con azul de metileno instilado por catéter.

8. Procedimientos terapéuticos: Se usaron sondas de argón desechables en caso de angiodisplasias, con flujo máximo a 0,5 L/m, 40 W, e incidencia tangencial a la lesión (Fig. 3).

Los pólipos se extirparon con asa de diatermia y los cuerpos extraños se retiraron con cesta de Dormia.

9. Estudio estadístico: En el estudio descriptivo, las variables cuantitativas se han expresado como la media más/menos la desviación estándar (m ± ds) y las cualitativas como porcentaje del total. El programa estadístico utilizado fue el SPSS versión 9.0.1 SPSS Inc.

Resultados

Características de la muestra

Desde diciembre de 2004 a julio de 2005 se incluyeron de forma consecutiva 44 pacientes, 23 hombres y 21 mujeres con edad media de 57,7 ± 19 años a los que se les realizó un total de 50 exploraciones mediante EDB. Seis pacientes fueron sometidos a EDB por vía anal y oral.

La indicación para la EDB fue HDOO en 32 casos, con diagnóstico previo mediante CE en 18 o sin él en 14 casos; sospecha de enfermedad de Crohn (n: 4), síndrome de Peutz-Jeghers (n: 3), tumor (n: 3), y celiaca refractaria (un caso). Treinta y tres pacientes (75%) tenían realizada una CE previa. Los diagnósticos de CE fueron: en 22 (50%) pacientes angiodisplasias, 3 sospechas de enfermedad de Crohn, dos estenosis, dos pólipos, y dos casos con úlceras. La introducción oral (n: 44) alcanzó siempre íleon medio-distal (un caso adyacente a Bahuin) excepto en un caso por estenosis yeyunal tumoral. En un caso de introducción complementaria por yeyunostomía se alcanzó el ano. La introducción anal (n: 6) alcanzó íleon proximal -medio en 3 casos, y distal en un caso. Existió dificultad para pasar a través de la vávula de Bahuin en un caso, y en otro caso se abandonó la exploración en sigma tras producirse una complicación. La duración media de la EDB vía oral y anal fue de 73,2 ± 25,7 (25-165) y 73,1 ± 27,0 (10-100) minutos respectivamente.

EDB diagnóstico-terapéutica

-Angiodisplasias. En los 19 pacientes con angiodisplasias se encontró una media de 5,05 ± 5,61 (1-20) lesiones, tratadas con argón todas ellas sin complicaciones. Se tatuaron las lesiones vasculares más complejas (Fig. 4).

-Peutz-Jeghers. En dos pacientes sometidos a laparotomías previas por obstrucción de ID (1 a 6 resecciones quirúrgicas), la EDB corroboró los hallazgos de la CE, y se extirparon grandes pólipos ileales de 3,5 y 2 cm (Fig. 5). En el otro caso, la CE detectaba 6 pólipos y mediante EDB se observaron 15 pólipos mayores de 1 cm que se extirparon sin complicaciones (hamartomas).

-Divertículo yeyunal. En dos pacientes se observaron sendos divertículos yeyunales que pasaron desapercibidos para la CE.

-Pólipo. Un caso diagnosticado por CE de úlcera era en realidad un pólipo ulcerado que se extirpó.

-Linfangiectasias difusas. Un paciente con enfermedad celíaca refractaria presentó linfangiectasias secundarias difusas proximales a un tumor sobre celíaca (adenocarcinoma) detectado mediante CE.

-Enfermedad de Whipple. En un caso con sangrado segmentario espontáneo en CE por varios tramos, la EDB descartó patología asociada y permitió obtener material histológico para PCR y ME (Fig. 6) que confirmaron la enfermedad.

-Úlceras. Un caso con enfermedad de Waldenström y HDOO tenía úlceras múltiples. Se confirmaron además dos casos de úlceras por AINE.

-Tumor. Las biopsias mediante EDB de una estenosis yeyunal de aspecto neoplásico conocida por la CE correspondieron a adenocarcinoma. La EDB permitió extraer con éxito la CE retenida en dicha estenosis

-Otros. Se tomaron biopsias en dos pacientes con estenosis por enfermedad de Crohn, y contraindicación de CE, excluyendo malignidad. Se excluyó malignidad también en dos casos de celíaca y se objetivaron otros hallazgos de menor significación clínica como enteritis, linfangiectasias aisladas, xantomas, micropólipos etc. Se tomaron biopsias en un total de 14 pacientes (31,8%).

Complicaciones

1. Técnicas: se produjo la salida del balón del enteroscopio a la luz intestinal, consiguiendo su extracción con cesta de Dormia.

2. Anestésicas: en un paciente con intubación endotraqueal, la sobredistensión abdominal desplazó la cánula produciéndose una intubación selectiva del bronquio principal derecho, con desaturación, que se corrigió retirando la misma hasta tráquea.

3. Endoscópicas: a una paciente con HDOO e introducción anal, se le detectó una perforación franca a tan sólo 20 cm del ano, debido a las adherencias serosas en torno a la torsión de un apéndice epiploico necrosado que no había sido diagnosticado con anterioridad. La inmediata intervención mostró la lesión extraluminal que atrapaba esa asa. Como la preparación del colon para la EDB era buena, se pudo realizar sutura simple, con alta a los 3 días.

Discusión

El ID es hoy ya accesible en su totalidad para diagnóstico anatomopatológico y/o terapéutica endoscópica con EDB realizada si es necesario por vía oral y anal. Esta técnica se ha mostrado superior a la EOP en cuanto a la longitud del ID explorada (8).

Una de las contraindicaciones para la CE es la estenosis conocida del ID, pero en casos en que no se sospecha esta, la CE puede quedar retenida. La EDB permite la filiación anatomopatológica de la estenosis y la extracción de la CE, como ocurrió en uno de nuestros pacientes que debutó con HDOO y tenía un adenocarcinoma de yeyuno.

La CE y EDB se han mostrado en nuestro estudio como técnicas complementarias, dado que la relativa inocuidad y no invasividad de la CE la hacen ocupar la primera línea en el diagnóstico , indicando EDB para los casos en que se requiera diagnóstico histológico o terapéutica endoscópica. La CE puede orientar la vía (oral o anal) para la EDB.

En la HDOO la CE ha mostrado previamente alta eficacia diagnóstica relacionada con la realización precoz de la técnica en relación al momento del episodio de sangrado (4). En casos sin diagnóstico claro mediante CE (como en la visualización de sangre en ID sin patología de base detectable), la EDB aporta la ventaja suplementaria del lavado y aspiración de los restos hemáticos que facilita el diagnóstico y tratamiento.

En cuanto a las angiodisplasias, lesiones más frecuentemente encontradas en nuestra serie, el número lesional detectado por EDB ha sido en todos los casos igual o mayor al de la CE, lo que es lógico debido a la insuflación, movilidad, posibilidad de lavado de la mucosa y número superior de imágenes capturadas por segundo de la EDB, con el inconveniente de esta de producir artefactos por el roce instrumental, lo que obliga a evaluarlas y tratarlas con la introducción (y no en retirada). La utilidad de la EDB sería disminuir el requerimiento transfusional tratando el mayor número posible de lesiones, lo que repercutiría directamente en las estancias, calidad de vida y coste, tal y como ha sido objetivado por nuestro grupo previamente con la EOP (9). Otra dificultad de estas lesiones "evanescentes" está en que tienden a la multiplicidad (pueden pasar lesiones sincrónicas desapercibidas) y podrían aparecer además de forma metacrónica, por lo que el seguimiento mediante CE parece obvio y en caso de nuevos hallazgos indicaría de nuevo la EDB.

Por otra parte, enfermedades hereditarias como Peutz-Jeghers, requieren mapeo mediante CE, que se ha mostrado superior al tránsito baritado en un estudio de Bordas y cols. (10), en el que la CE señalaba el número, tamaño y localización de los pólipos. Tras el análisis de la CE, se puede indicar EDB terapéutica, y tras la resección de los pólipos, la CE -menos invasiva- puede usarse para el control de las lesiones metacrónicas antes de que se compliquen obstruyendo la luz e invaginando el asa afecta, hecho especialmente relevante en pacientes con varias laparotomías previas. Así, en nuestra serie la EDB ha permitido la extirpación de pólipos de gran tamaño y múltiples, en un caso con 6 laparotomías previas (Fig. 5), y en otro caso 15 pólipos en una misma sesión.

La enfermedad inflamatoria intestinal tiene varias vertientes de dificultad en ID. La enfermedad de Crohn puede afectar sólo el ID incluso sólo al yeyuno, y la EOP tiene una utilidad limitada (11) y por otra parte, las colitis indeterminadas en las que se detectan lesiones en ID mediante CE precisan EDB con biopsia para su filiación.

Parece lógico pensar que la EIO que requiere laparotomía, y la EOP que tiene limitada área de exploración del ID, irán dando paso a esta nueva técnica de EDB, que en nuestra serie se ha mostrado como una técnica sencilla, segura y eficaz para tratamiento de lesiones sangrantes y para obtener biopsias de zonas inaccesibles con el resto de técnicas e incluso para ofrecer nuevos diagnósticos macroscópicos tras CE. Pensamos que la EDB es una herramienta imprescindible en muchos casos tras el estudio no invasivo del ID de primera línea con CE y que esta técnica endoscópica puede estar llamada a ser el "patrón oro" diagnóstico y terapéutico en ID.

Bibliografía

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