IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Ruptura intramural esofágica: presentación clínica y evolución

C. Ortiz Moyano, B. J. Gómez Rodríguez, F. J. Pellicer Bautista y J. M. Herrerías Gutiérrez

Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Paciente varón de 59 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y hábito enólico. Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por haber presentado tras la ingesta de carne roja un episodio de disfagia súbita y un vómito de sangre no digerida en pequeña cuantía seguido de otro vómito de sangre en "posos de café". A la exploración el paciente se encuentra afebril, hemodinámicamente estable, sin signos de enfisema subcutáneo y presentando dolor retroesternal. Se realiza radiografía de tórax urgente no evidenciándose aire mediastínico por lo que se procede a la realización de un esofagogastroscopia que demuestra la presencia a nivel de tercio medio e inferior esofágico de una laceración profunda de la mucosa de unos 10 centímetros de longitud que afecta a parte de la muscular sin presentar un sangrado activo en el momento de la exploración y que impresiona como producido por la salida de un cuerpo extraño en el vómito (Figs. 1A y 1B).

Se procede a la realización de una TAC de tórax y abdomen con contraste no evidenciándose salida de aire ni contraste a mediastino ni cavidad peritoneal. Se instaura tratamiento antibiótico intravenoso con piperacilina/tazobactam, e inhibidores de la bomba de protones intravenosos permaneciendo el paciente en dieta absoluta. La evolución fue satisfactoria no apareciendo signos de perforación. A los 6 días se repitió la esofagogastroscopia observando la misma laceración en fase de re-epitelización y con algunos restos de fibrina comenzando posteriormente el paciente tolerancia progresiva a la dieta oral (Fig. 1C). Se realizó endoscopia de control a los 35 días apreciándose un esófago de aspecto normal (Fig. 1D).

La ruptura intramural esofágica (RIE) es la lesión aguda traumática esofágica menos frecuente, se define como una laceración más profunda que el síndrome de Mallory-Weiss pero que no se extiende a través de la totalidad de la capa muscular. El mecanismo desencadenante es habitualmente el vómito, la tos o un incremento rápido de la presión intraabdominal. Sin embargo, también ha sido relacionada con trastornos de la coagulación, escleroterapia de varices esofágicas, instrumentación endoscópica, presencia de cuerpos extraños y en pacientes sanos (1). Las lesiones más profundas que afectan a la muscular propia pueden, sin embargo, propiciar una perforación esofágica o síndrome de Boerhaave (2).

La presentación clínica más frecuente es el dolor centrotorácico que puede ser muy intenso obligando a descartar patología cardiaca y de grandes vasos torácicos. Otros síntomas son la disfagia, odinofagia y hematemesis habitualmente de menor cuantía y más autolimitada que en el síndrome de Boerhaave y en el síndrome de Mallory-Weiss (3).

El diagnóstico se realiza por esofagogastroscopia, la RIE suele ser de gran longitud, profundidad y proximal a la unión esofagogástrica en el 20-30% de los casos (4). En pacientes donde exista la duda de una posible perforación es obligado la realización de TAC de tórax y abdomen con el fin de determinar la necesidad de una actitud quirúrgica precoz. La mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente a un manejo conservador consistente en sueroterapia de soporte y no siendo precisa la cirugía en ausencia de signos clínicos y radiológicos de perforación, no apareciendo generalmente secuelas esofágicas a largo plazo (5).

Bibliografía

1. Hsu CC, Changchien CS. Endoscopic and radiological features of intramural esophageal dissection. Endoscopy 2001; 33: 379-81.

2. Gluck M, Jiranek G, Low D, Kozarek R. Spontaneous intramural rupture of the esophagus: clinical presentation and endoscopio findings. Gastrointest Endosc 2002; 56: 134-6.

3. Jung KW, Lee OJ. Extensive spontaneous submucosal dissection of the esophagus: long-term sequential endoscopic observation and treatment. Gastrointest Endosc 2002; 55: 262-5.

4. Younes Z, Johnson DA. The spectrum of spontaneous and iatrogenic esophageal injury: perforations, Mallory-Weiss tears, and hematomas. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 306-17.

5. Bak YT, Kwon OS, Yeon JE, Kim JS, Byun KS, Kim JH, et al. Endoscopic treatment in a case with extensive spontaneous intramural dissection of the esophagus. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 969-72.