NOTA CLÍNICA

Pseudoquiste pancreático de localización hepática

Pancreatic pseudocyst located in the liver

I. Les, J. Córdoba, V. Vargas, L. Guarner¹, 
R. Boyé² y V. Pineda²

Servicios de Medicina Interna-Hepatología, 
¹Aparato Digestivo y 
²Radiología. 
Hospital Valle de Hebrón. Universidad Autónoma de Barcelona

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El pseudoquiste pancreático es una complicación frecuente de la pancreatitis aguda y de la pancreatitis crónica. Se han descrito pseudoquistes pancreáticos en múltiples localizaciones extra-pancreáticas, como hígado, cavidad pleural, mediastino y pelvis. Sin embargo, el pseudoquiste pancreático de localización hepática es una entidad infrecuente. Presentamos el caso de un paciente de 46 años con un pseudoquiste pancreático de localización hepática que apareció en el curso de la agudización de una pancreatitis crónica. Durante el ingreso, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal, que mostraba una masa en cabeza y cuerpo de páncreas y una trombosis de la vena esplénica. Se practicó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC de la masa pancreática, que resultó negativa para células atípicas. A las 48 horas de la punción, el paciente presentó dolor abdominal y elevación de la amilasa sérica. Una resonancia magnética (RM) pancreática reveló la existencia de dos pseudoquistes pancreáticos, uno en lóbulo hepático izquierdo y otro en cola de páncreas. También se detectaron signos de pancreatitis crónica. Tras la administración de nutrición enteral nasoyeyunal durante dos semanas, se produjo la desaparición del pseudoquiste en cola pancreática y la casi resolución del pseudoquiste pancreático de localización hepática. Hasta la fecha, se han publicado 27 casos de pseudoquiste pancreático de localización hepática, la mayoría de ellos tratados mediante drenaje percutáneo o quirúrgico.

Palabras clave: Pseudoquiste pancreático. Pancreatitis aguda. Pancreatitis crónica. Localización hepática.

Introducción

El pseudoquiste pancreático es una colección de jugo pancreático localizada, por lo general, en el interior o alrededor del parénquima pancreático. El pseudoquiste pancreático está confinado por una capa no epitelializada de tejido necrótico, fibrótico y de granulación, que se desarrolla tras una lesión pancreática. Para su formación requiere un mínimo de cuatro semanas desde que ese daño se produce. El pseudoquiste pancreático es una complicación tanto de la pancreatitis aguda como de la crónica. Si bien la mayoría de los pseudoquistes pancreáticos se localizan en la cabeza y el cuerpo del páncreas, hasta un 20% de los mismos son extrapancreáticos (1). Se han descrito pseudoquistes pancreáticos en múltiples localizaciones, como cavidad pleural, mediastino y pelvis (2). Se presenta el caso de un pseudoquiste pancreático de localización hepática que apareció en el curso de una agudización de una pancreatitis crónica, y que se resolvió sin necesidad de drenaje.

Caso clínico

Varón de 46 años, fumador, afecto de un trastorno de dependencia al alcohol, quien tres años antes había presentado una pancreatitis aguda de etiología alcohólica. Acudió al servicio de urgencias por vómitos en poso de café y melenas, sin dolor abdominal. El paciente tenía una presión arterial de 90/60, y estaba afebril. La exploración cardiorrespiratoria reveló una frecuencia cardiaca a 120 lpm, sin otras alteraciones. El abdomen era depresible, no doloroso, y se palpaba una esplenomegalia de cuatro traveses de dedo. No había hepatomegalia ni adenopatías periféricas. Una analítica objetivó los siguientes hallazgos: hemoglobina 10 g/dL, VCM 85 fL, leucocitos 4,4 x10⁹/L, plaquetas 64 x10⁹/L. La coagulación y la bioquímica hepática y renal no mostraron anomalías. El electrocardiograma puso de manifiesto una taquicardia sinusal a 120 lpm, sin otras alteraciones. Las radiografías de tórax y de abdomen fueron normales. Se practicó una fibrogastroscopia, que reveló la presencia de un área congestiva en cuerpo gástrico y antro. Una ecografía abdominal mostró una esplenomegalia de 18 centímetros, lo cual se confirmó mediante una tomografía computarizada (TC) abdominal. Además, en la TC destacaba la existencia de una masa heterogénea en retroperitoneo que englobaba la cabeza y el cuerpo del páncreas, y que condicionaba una trombosis de la vena esplénica (Fig. 1). Se practicó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC de dicha masa para descartar un posible adenocarcinoma. En el análisis anatomopatológico de este material no se observaron células atípicas. A las 48 horas de la punción, el paciente presentó dolor abdominal sordo localizado en epigastrio, junto con náuseas y vómitos. En la analítica destacaba una amilasa sérica de 312 UI/L (normal < 53 UI/L). El hemograma no mostró cambios y el resto de los análisis bioquímicos, incluyendo las transaminasas, fueron normales. Se repitió la TC abdominal, que no mostró grandes variaciones, excepto la formación de una lesión bien delimitada en cola pancreática de 5 x 2 cm de diámetro compatible con un pseudoquiste pancreático. Se instauró tratamiento con dieta absoluta y sueroterapia. Al cabo de unos días se realizó una resonancia magnética (RM) abdominal para definir mejor las características de la lesión pancreática. La glándula pancreática presentaba un conducto de Wirsung dilatado y alteraciones sugestivas de pancreatitis crónica. Además, se confirmaba la presencia de un pseudoquiste en cola de páncreas y se visualizaba otra lesión quística en lóbulo hepático izquierdo de 6 x 6,5 cm de diámetro (Figs. 3 y 4). Ante estos hallazgos, se interpretó que la masa detectada en la TC previa correspondía a un páncreas edematoso con exudados peripancreáticos, que había evolucionado hacia la formación de sendos pseudoquistes peripancreático e intrahepático. Todo ello era compatible con una pancreatitis crónica alcohólica agudizada. En ese momento se inició nutrición enteral mediante sonda nasoyeyunal. A los 14 días se repitió una TC abdominal, que objetivó la casi resolución del pseudoquiste hepático (Fig. 3) y la desaparición del pseudoquiste en cola pancreática. Se suspendió la nutrición enteral, se administró dieta oral, que fue bien tolerada, y el paciente fue dado de alta asintomático.

Discusión

El pseudoquiste pancreático de localización hepática es una entidad infrecuente. En la literatura se han descrito 27 casos, de los cuales 26 están resumidos en un artículo de revisión (3,4). La mayoría de los pseudoquistes pancreáticos hepáticos se localizan en el lóbulo hepático izquierdo, al igual que el caso que presentamos. Como mecanismo fisiopatológico, se propone el efecto proteolítico de los enzimas pancreáticos, que permite la formación del pseudoquiste en localizaciones tan variadas como el hígado, la pleura, el mediastino o el retroperitoneo (5). Se ha sugerido el ligamento hepatoduodenal como nexo de unión entre páncreas e hígado (6). En nuestro caso, se había realizado una PAAF unos días antes del diagnóstico del pseudoquiste pancreático hepático. Una punción a través del hígado podría haber creado un trayecto que contribuyera a la formación del pseudoquiste. Sin embargo, la PAAF no se realizó a través del parénquima hepático, por lo que este no fue el mecanismo patogénico.

El pseudoquiste pancreático hepático debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas de aspecto quístico (7,8), incluyendo las neoplasias. Habitualmente los pseudoquistes pancreáticos hepáticos no producen síntomas específicos, y se diagnostican incidentalmente ante la aparición de una lesión quística hepática en el curso de una pancreatitis. Los parámetros bioquímicos hepáticos suelen ser normales, y no se produce elevación de las transaminasas. Excepcionalmente pueden producir hepatomegalia, masa abdominal palpable o ictericia (9). La confirmación puede hacerse mediante la determinación de amilasa pancreática en el contenido del pseudoquiste (10). En nuestro caso, consideramos que ello no era necesario por lo característico de la presentación clínica y la resolución del pseudoquiste en un tiempo breve.

La mayoría de los pseudoquistes pancreáticos se resuelven espontáneamente y no precisan un tratamiento específico (11,12). Es necesario drenar el pseudoquiste pancreático cuando provoca síntomas por compresión de estructuras adyacentes o cuando aparecen otras complicaciones más graves: rotura, infección o hemorragia. En función de la complejidad del pseudoquiste, de su comunicación con el conducto de Wirsung y de la existencia de lesión ductal, se puede realizar un drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico. De todos ellos, sólo el último es un tratamiento definitivo.

La mayoría de los pseudoquistes pancreáticos hepáticos descritos en la literatura se han tratado mediante drenaje percutáneo o quirúrgico. En sólo dos de los 19 casos en los que se detalla el tratamiento, el pseudoquiste pancreático hepático se resolvió espontáneamente, sin necesidad de drenaje o resección (3). No se han definido unos criterios para drenar el pseudoquiste pancreático hepático. La mayoría de los pacientes sometidos a resección quirúrgica fueron tratados en una época en la que las técnicas de imagen no tenían el grado de resolución actual, y en la que no eran habituales los drenajes percutáneos. Se ha promovido el drenaje percutáneo de los pseudoquistes pancreáticos hepáticos, porque además de tratar el pseudoquiste permite confirmar el diagnóstico (10). No obstante, de acuerdo con la tendencia actual (11,12), parece razonable adoptar inicialmente una actitud expectante si el diagnóstico no plantea dudas, y reservar el drenaje percutáneo para los casos sintomáticos o complicados (4).

En resumen, presentamos el caso de un paciente con una pancreatitis crónica alcohólica agudizada, complicada con una trombosis de la vena esplénica, y que en su evolución desarrolla unos exudados peripancreáticos, primero, y sendos pseudoquistes (pancreático y hepático), después, que se resuelven con manejo conservador y nutrición enteral nasoyeyunal.

Dirección para correspondencia:
Íñigo Les.
Servicio de Medicina Interna-Hepatología.
Hospital Valle de Hebrón.
Paseo Valle Hebrón, 119.
08035 Barcelona.
Fax: 932 746 068.
E-mail: iles@arrakis.es

Recibido: 06-03-06
Aceptado: 09-03-06

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