PUNTO DE VISTA

Directrices "guidelines" de sedación/analgesia en endoscopia

Sedation/analgesia guidelines for endoscopy

L. López Rosés y Subcomité de Protocolos de la SEED^*

Hospital Xeral de Lugo

^*El Subcomité de Protocolos de la SEED, está formado por los componentes del Comité de Docencia e Información de la SEED: J. Boix Valverde, J.R. Armengol-Miró, J. M. Pou Fernández, J. Jiménez Pérez, J. Pérez Piqueras, T. Sala Felis, D. Delgado Bellido, V. Tejedo Grafia, M. Muñoz Navas, E. castillo Bejines, J. Dot Bach

Dirección para correspondencia

Introducción

Las exploraciones endoscópicas en mayor o menor grado son invasivas, molestas, desagradables y su tolerancia por parte del paciente es variable. Por dicho motivo y en consonancia con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientes solicitan cada vez más la sedación/analgesia para poder tolerar mejor estas exploraciones, tal como se aconseja en diversos estudios (1). En medicina todo procedimiento es más seguro cuanto más simple sea, todo acto médico que se sobreañade al acto básico en sí, acumula riesgos. Es por ello que los pacientes han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidades de que se produzcan efectos adversos. La función de las unidades de endoscopia será la de optimizar las instalaciones, entrenamiento del personal y medios de monitorización para que estas complicaciones sean mínimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.

Objetivo

El objetivo de las presentes Directrices es definir: cómo, a quién, dónde y por quién, se debe realizar la sedación/analgesia a los pacientes que se someten a endoscopia digestiva.

La sedación habitual para realizar una endoscopia diagnóstica alta o baja suele ser una sedación mínima o ansiolisis; esta sedación caso de precisarse puede complementarse con analgesia (la sumación de efectos de fármacos conlleva una potenciación de los efectos adversos y no siempre es necesaria). Cuando se prevee una exploración de mucha duración, compleja o más molesta o dolorosa, se puede precisar una sedación más profunda del paciente.

Son sujetos potenciales de la sedación todos los pacientes que se van a someter a endoscopia, siempre y cuando la relación riesgo/beneficio sea favorable al paciente. Debe valorarse el tipo y características de la exploración, su duración, si existen antecedentes previos de mala o buena tolerancia por el paciente. Para ello es imprescindible una información previa y un consentimiento informado (2). En los casos precisos por las características del paciente (enfermedades cardiorrespiratorias severas, enfermedades concurrentes inestables, anomalías o variantes anatómicas que comporten una dificultad en la intubación si se precisara, etc.) es conveniente realizar una valoración previa a la sedación y puede ser necesario aportar pruebas complementarias (ECG, analítica, Rx de tórax, etc.). Los pacientes acudirán acompañados a la exploración y no podrán conducir hasta transcurridas al menos 6 horas de la misma (incrementándose este periodo de tiempo dependiendo del fármaco utilizado).

El lugar donde se realiza la exploración endoscópica debe estar debidamente equipado para realizar la sedación. Se debe disponer: oxígeno, aspiración, pulsioxímetro y equipo de reanimación.

¿Por quién? Por quien esté capacitado para hacerlo. Para ello existen normas en otras Directrices de otras Sociedades (ASA) en las cuales se fijan los requisitos para realizar la sedación por otros médicos que no sean los anestesiólogos. Todo residente de aparato digestivo, durante su formación, aprende y aplica las maniobras de reanimación cardiopulmonar durante sus estancias de guardia en urgencias, y durante su rotación por endoscopia aprende las técnicas de sedación y monitorización. Es preciso conocer y estar habituado a mantener permeable la vía respiratoria y si se precisa a la intubación traqueal. En las unidades de endoscopia de algunos hospitales, la sedación corre a cargo de anestesiólogos. Si bien no todas las sedaciones son hechas por ellos, por lo que es conveniente que los anestesiólogos colaboren con los endoscopistas para precisar cómo se deben de realizar las sedaciones en las unidades de endoscopia, bajo qué monitorización, etc. Es muy útil y necesario el adiestramiento y la implicación de enfermería en protocolos de presedación, cuidados y monitorización durante y cuidados y control postsedación, bajo el control directo del médico endoscopista y/o anestesiólogo.

Niveles de sedación

La sedación no tiene unos niveles fijos y preestablecidos (a una determinada dosis de fármaco, no se corresponde siempre un determinado nivel de sedación), sino que es un continuum. Se inicia a una dosis mínima cuya respuesta es propia de cada paciente con cierta variabilidad personal; si aumentamos la dosis o administramos bolos de recuerdo puede mantener este nivel de sedación o pasar a otro hasta llegar a la sedación profunda o incluso a anestesia.

Se consideran cuatro niveles de sedación, de menor a mayor profundidad (3-5):

-Sedación mínima o ansiolisis.

-Sedación moderada y analgesia, o sedación consciente (el paciente responde a estímulos verbales o táctiles).

-Sedación profunda y analgesia (el paciente responde a estímulos dolorosos).

-Anestesia (el paciente no responde a estímulos dolorosos). Se puede precisar soporte ventilatorio.

Habitualmente el nivel requerido para la endoscopia convencional es la sedación mínima y la sedación consciente. En algunos procedimientos terapéuticos complejos puede requerirse sedación profunda.

En general las sociedades científicas de anestesiología y de endoscopia digestiva, que han establecido protocolos para tutelar la sedación por médicos no anestesiólogos, limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestésico y a los de alto riesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a precisar sedación profunda, ya que en caso contrario sería preferible la actuación de un anestesiólogo (6).

Fármacos empleados

Se dispone de diversos fármacos útiles para la sedación/analgesia (benzodiacepinas, fentanyl, propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene también medicación antagonista (flumazenil, naloxona) para neutralizar sus efectos de sobresedación. El fármaco ideal sería aquel que tuviera un inicio rápido de acción y produjera un nivel predecible de sedación (7).

A continuación en la siguiente tabla I se resumen las principales características de estos fármacos (8).

Complicaciones de la sedación

La sedación/analgesia es un procedimiento seguro, pero no exento de complicaciones, entre las que se incluyen: el dolor en la zona de punción, mareo, hipotensión, alergia al fármaco utilizado, hematoma en la zona de punción venosa, extravasación dolorosa del fármaco, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, confusión, coma, estreñimiento, retención urinaria, prurito, enrojecimiento facial, arritmias, hipertensión, cuadro vagal-bradicardia, broncoaspiración, isquemia miocárdica, desaturación de oxígeno, depresión respiratoria-apnea e incluso el paro cardiorrespiratorio.

Para prevenir las complicaciones es preciso una historia dirigida a descartar: alergias a anestésicos, al huevo y a la soja, antecedentes de problemas ocurridos en anestesias previas, problemas de intubación, antecedentes de drogodependencias, antecedentes de ingesta de fármacos antidepresivos, o neurolépticos, o cardiológicos, etc. Para intentar predecir qué pacientes pueden tener más posibilidades de presentar problemas para mantener permeable la vía respiratoria debemos tener en cuenta: antecedentes de problemas en anestesias previas, afectos de apnea del sueño, estridor o roncadores, pacientes con dismorfias faciales (síndrome Pierre-Robin) o trisomía 21, pacientes con anomalías de la cavidad oral (orificio oral abierto de menos de 3 cm, incisivos protruyentes, paladar arqueado, macroglosia, hipertrofia tonsilar o úvula no visible), pacientes con anomalías del cuello (obesidad morbida, cuello corto, extensión limitada del cuello, bocio endotorácico, masas en el cuello, disminución del espacio hioideo-mental de menos de 3 cm), pacientes con anomalías mandibulares (micrognatia, retrognatia, trismus).

Para evitar o disminuir los episodios de desaturación y/o hipoxemia, se puede administrar oxigenoterapia por cánula nasal o abrebocas adaptado durante la exploración endoscópica en pacientes sedados, no obstante debemos conocer que esto puede retrasar la detección por el pulsioxímetro de una apnea (9,10).

En 1991, la Food and Drug Administration de EE.UU. publicó una encuesta en que se recogía una frecuencia de 5,4 complicaciones cardiopulmonares graves por cada 1.000 procedimientos de sedación en endoscopia, que comportaban un 0,03% de mortalidad (11). En otro estudio suizo similar se comunican complicaciones debidas a la sedación en un 0,1% de 115.200 procedimientos, sin registrarse mortalidad (12). Recientemente se ha publicado un nuevo estudio suizo que comprende 179.953 procedimientos, a los que se administró sedación de diferentes tipos que incluyen el propofol, apreciándose una frecuencia de complicaciones del 0,18% y una mortalidad relacionada del 0,0014% (13).

Monitorización

Todo paciente sometido a sedación/analgesia debe ser monitorizado para un mejor control de sus funciones vitales durante el acto. Se debe controlar el estado de consciencia, supresión del dolor, función cardiovascular y respiratoria. Para ello es básico conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento, durante y tras el procedimiento, así como la saturación de oxígeno (pulsioxímetro). Todos estos parámetros deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente sometido a sedación.

En los pacientes con cardiopatías o con otras enfermedades concomitantes (ASA 3), es aconsejable una monitorización más exhaustiva que incluya la tensión arterial, ECG y la frecuencia respiratoria.

La monitorización mediante elementos instrumentales (pulsioximetría o monitores de ECG y TA), no excluye que la vigilancia y control del paciente se deban realizar también de visu mediante el control visual de la coloración del paciente, del tipo de respiración espontánea, intensidad de los movimientos respiratorios, etc., que no pueden ser sustituidos por la monitorización.

La capnografía puede ser útil en pacientes graves con multipatología que van a ser sometidos a sedación durante mucho tiempo por realizarseles intervenciones endoscópicas prolongadas o complejas (ERCP, colocación de prótesis, etc.). Esta monitorización mide la actividad ventilatoria y prevé la tendencia a la depresión respiratoria antes que se produzca la desaturación que capta el pulsioxímetro.

Es aconsejable disponer de un equipo de reanimación y en caso de sedar pacientes complejos y cardiópatas es también recomendable disponer de un desfibrilador.

Alta del paciente

Tras la sedación/analgesia el paciente deberá permanecer en la unidad hasta que recupere su estado de consciencia basal, ya sea en la sala de exploración debidamente monitorizado o en una sala de recuperación ad hoc. El control del paciente en esta fase corre a cargo de enfermería. En el momento del alta es aconsejable darle instrucciones por escrito y un número de teléfono donde poder hacer consultas sobre su recuperación posterior. Existen diferentes escalas para conocer el momento más adecuado del alta. Una de ellas, muy práctica por su simplicidad, es la de Aldrete, la cual considera que puede ser dado de alta el paciente cuando puede vestirse sin ayuda, está basada en un baremo numérico requiriendo una puntuación de 9 o mejor 10 puntos para el alta (14) (Tabla II).

Quién debe sedar al paciente

Ya ha quedado establecido previamente que quien tenga los conocimientos suficientes y los medios de seguridad adecuados. Es decir, el endoscopista con una formación adecuada y la ayuda de la enfermería o el anestesiólogo. Cuando el paciente: tenga un ASA 3 o superior y precise de una sedación profunda (en función del procedimiento endoscópico que sea terapéutico, se prevea que pueda ser prolongado o complejo); existan antecedentes de intolerancia a los sedantes standard; o un previsible riesgo aumentado de obstrucción de la vía aerea por anomalías o variantes anatómicas, lo sedará el anestesiólogo.

Existen procedimientos endoscópicos que por su complejidad no permiten que el endoscopista atienda a la endoscopia y a la sedación. En esos casos (ERCP, terapéuticas biliares-pancreáticas, etc.) creemos que es más adecuado que la sedación la realice otra persona aparte del endoscopista que hace la exploración-procedimiento. En ese caso creemos que esa persona puede ser un anestesiólogo o un médico con la debida formación, habituado al manejo de los fármacos sedantes, entrenado debidamente en la resucitación cardiopulmonar y que asuma la responsabilidad final del proceso.

Dirección para correspondencia:
Leopoldo López Rosés.
Hospital Xeral. Lugo.

Recibido: 03-08-06.
Aceptado: 04-09-06.

Bibliografía

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